何亞林 田亞林 杜娟 周莉 任建華 黃燕 王丹青 但鑫

(1.四川大學華西第二醫(yī)院婦科腫瘤放化療科,四川 成都 610041；2.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041；3.四川大學華西第二醫(yī)院婦產科，四川 成都 610041；4.四川大學華西第二醫(yī)院護理部，四川 成都 610041)

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，因解剖位置隱匿，早期缺乏特異性的癥狀，60%～70%的患者確診時已屬晚期[1]，其死亡率位居婦科惡性腫瘤首位，治療后的5年生存率僅為25～30%[2]。卵巢癌的治療方法主要為手術聯(lián)合化療，規(guī)律的化療能有效延長患者的生命，改善患者的預后。然而，化療所帶來的不良反應使患者面臨著更多的癥狀困擾，這種癥狀困擾常常以“癥狀群”的形式出現(xiàn)，嚴重影響患者的舒適狀況[3]?！鞍Y狀群”是Dodd等[4]于2001年首次提出，指2個及2個以上同時發(fā)生且相互聯(lián)系的癥狀。隨著社會的發(fā)展，整體護理模式的開展，人們對健康的需求愈加提升，尤其是對舒適狀況的要求[5]。以往國內外對癌癥癥狀群的研究主要集中在肺癌、肝癌等，對卵巢癌的研究較少，且未探討卵巢癌患者癥狀群與其舒適狀況的相關性。本研究旨在調查卵巢癌化療患者癥狀程度和集群現(xiàn)象，并探討其與舒適狀況的關系，為臨床護理人員進行高效的癥狀管理、提高患者舒適度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入對象 采用便利抽樣法選取2019年6月～12月我院卵巢癌住院患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲。②組織病理學確診為卵巢癌。③至少接受1個化療療程以上。④意識清楚，無認知功能障礙或溝通障礙。⑤自愿參與本研究。排除標準：①合并重要臟器(如心、肺、腦等)疾病或其他慢性病。②家屬要求對患者病情進行保密。③正在參與其他臨床研究且相關研究可能對本調查結果產生影響。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 采用問卷調查法進行調查，問卷由3個部分組成：①一般資料調查表：該調查表由研究者查閱相關文獻后自行編制，包括年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入等一般人口學資料以及癌癥分期、化療方案、化療次數(shù)等疾病相關資料。②中文版安德森癥狀評估表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)：該量表由美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心編制[6]，并由Wang等[7]于2004年漢化，并證明該中文版量表具有較好的信效度(Cronbach's α系數(shù)為0.82～0.94，CVI為0.83～1.00)。中文版癥狀評估表包含兩個部分，共19個條目，第一部分用于評估癌癥患者疲勞、食欲不振、疼痛等13個癥狀的嚴重程度，每個條目均采用0～10分進行計分，0分表示無該癥狀，10分則表示該癥狀最嚴重的程度，得分越高表示癥狀越重；第二部分用于評估第一部分的癥狀對其一般活動、情緒、工作、人際交往等6個日常生活項目的困擾程度，同樣采用0～10分進行計分，0分表示無困擾，10分則表示該項目最嚴重的困擾程度。③簡化舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ) 該量表由美國舒適護理專家Kolcaba[8]研制，并由朱麗霞等[9]漢化，共28個條目，4個維度，其中生理維度5個條目，心理精神維度10個條目，環(huán)境維度7個條目，社會文化維度6個條目。采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～4分，反向條目則反向計分，得分越高代表舒適狀況越高。該中文版量表總Cronbach's α系數(shù)為0.92，CVI為0.86。

1.2.2 調查方法 由科室的科研助理向符合納入排除標準的患者發(fā)放問卷，調查開始前向患者解釋本研究的目的和意義，獲得其理解和同意后簽署知情書。問卷現(xiàn)場發(fā)放，并由科研助理逐一檢查回收，對有漏填者，及時要求其補全。本研究共發(fā)放問卷245份，回收有效問卷230份，有效回收率為93.88%。

2 結果

2.1 患者一般資料 本組納入230名患者，年齡18～77歲，平均(49.99±10.63)歲。其中文化程度以初中為主，大部分患者為已婚，腫瘤分期以晚期為主，一般資料見表1。

表1 卵巢癌化療患者一般資料Table 1 General information of ovarian cancer patients receiving chemotherapy

2.2 卵巢癌化療患者癥狀的發(fā)生率及嚴重程度 當癥狀嚴重程度得分≥1分時，代表出現(xiàn)該癥狀。本研究結果顯示，癥狀的發(fā)生率為25.22%～86.09%，癥狀頻率前3位為惡心(86.09%)、食欲不振(81.73%)和苦惱(76.52%)。癥狀嚴重程度得分中位數(shù)為1.00～7.00分，均數(shù)為2.18～5.28分，癥狀嚴重程度前3位為疲乏(5.28分)、惡心(4.28分)和食欲不振(4.17分)，見表2。

2.3 卵巢癌化療患者癥狀群因子分析 將發(fā)生率≥20%[10]的13個癥狀納入因子分析，運用主成分法和方差最大正交旋轉提取癥狀群，結果顯示KMO=0.838，Bartlett檢驗P<0.001，說明各變量之間存在相關性，適合做因子分析。以特征值的大小來決定抽取公因子的數(shù)量，本研究特征值≥1的因子有4個，累積方差貢獻率為51.40% ，將因子1命名為情緒癥狀群(苦惱、健忘、悲傷)；將因子2命名為疾病癥狀群(氣促、麻木、疼痛、口干)；將因子3命名為疲乏癥狀群(疲勞、睡眠不安、瞌睡)；將因子4命名為胃腸道癥狀群(惡心、食欲不振、嘔吐)，各因子Cronbach’s α系數(shù)依次為0.819、0.774、0.823和0.754，見表3。

表3 卵巢癌化療患者癥狀群探索性因子分析結果Table 3 Exploratory factor analysis results of symptom cluster in patients with ovarian cancer undergoing chemotherapy

2.4 卵巢癌化療患者舒適狀況得分情況 230例卵巢癌患者舒適狀況總分為(76.21±10.24)分，4個維度得分依次為：生理維度(13.85±3.72)分，心理精神維度(29.56±5.78)分，社會文化維度(14.38±3.74)分，環(huán)境維度(18.78±3.88)分。

2.5 卵巢癌化療患者癥狀群與舒適狀況的相關性分析 采用Spearman相關分析法進行相關性分析，結果顯示，卵巢癌化療患者4個癥狀群嚴重程度評分與舒適狀況總分及其各維度得分均呈負相關(r=-0.411～-0.671，P<0.05)，見表4。

表4 卵巢癌化療患者癥狀群與舒適狀況的相關性分析Table 4 Correlation analysis between symptomcluster and comfort status of ovarian cancer patients undergoing chemotherapy

2.6 卵巢癌化療患者癥狀群與舒適狀況的多元線性回歸分析 以情緒癥狀群、疾病癥狀群、疲乏癥狀群和胃腸道癥狀群嚴重程度得分作為自變量，以舒適狀況總分作為因變量，進行多元線性回歸，結果顯示，胃腸道癥狀群和疲乏癥狀群進入回歸方程，解釋53.50%的變異度，見表5。

表5 卵巢癌化療患者整體舒適狀況的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of overall comfort of patients with ovarian cancer undergoing chemotherapy

3 討論

本研究結果顯示，卵巢癌化療患者13個癥狀均全部出現(xiàn)，提示患者承受的癥狀種類較多。其中惡心、食欲不振和苦惱是最常出現(xiàn)的3個癥狀，這與徐一玲等[11]在晚期非小細胞肺癌患者中的調查結果一致。此外有學者提出，惡心和嘔吐存在共同的作用機制，嘔吐的出現(xiàn)與苦惱有關，三者之間相互聯(lián)系和相互作用[12]。疲乏、惡心和食欲不振是嚴重程度最高的癥狀。疲乏可用癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)解釋，指一種主觀能夠感受到不尋常、持續(xù)性的過度疲乏，與癌癥本身或治療有關，影響了機體正常功能[13]。有研究顯示[14]，有氧運動(如步行鍛煉、上下樓梯等)可消除和緩解CRF，心理疏導以及食用藥膳也可起到一定的抗疲乏作用。惡心和食欲不振與化療藥物的副作用有關，因本研究卵巢癌患者64.3%采用的是TP化療方案，即大部分患者采用順鉑進行靜脈滴注或者腹腔化療。而順鉑屬高度催吐危險藥物，含順鉑的化療方案常導致患者出現(xiàn)惡心和嘔吐癥狀，而該癥狀又顯著影響患者的食欲[15]。因此，醫(yī)護人員應重點關注以上癥狀的發(fā)生，早期識別癥狀，判斷癥狀的嚴重程度，采取有針對性的干預措施。

因子分析結果顯示，本研究共歸納出4個獨立的癥狀群，這與黃娟等[16]的研究結果稍有差異，分析原因可能為兩個研究使用的評估工具某些條目不一致，導致因子分析結果存在差異。情緒癥狀群包括苦惱、健忘和悲傷，Russell等[17]在對145名肺癌患者中的調查驗證了苦惱和悲傷這一癥狀群的存在，而健忘通常為化療患者常見的毒副作用，且譚杏[18]通過對456名肺癌化療患者癥狀群的分析以及焦慮、抑郁水平的調查中發(fā)現(xiàn)健忘是肺癌患者減輕負性心理情緒的一種防御機制。疾病癥狀群包括氣促、麻木、疼痛和口干，其中氣促和口干為更年期女性常見的癥狀，化療所導致的卵巢毒性是一種可預測的副作用，化療導致原始卵泡的破壞和卵泡成熟的損害，這增加了更年期癥狀的發(fā)生率和嚴重程度[19]。麻木同樣為化療的副作用，這與化療所致的周圍神經毒性(chemotherapy induced peripheral neuropathy,CIPN)有關，且Salyer[20]的研究顯示，當患者感知到CIPN時，其疼痛感也會明顯加重。疲乏癥狀群包括疲勞、睡眠不安和瞌睡，這三者的穩(wěn)定聯(lián)系已在癌癥患者的臨床研究中得以證實，可能與共享炎癥細胞因子的生理學機制有關[21]。胃腸道癥狀群包括惡心、食欲不振和嘔吐；以往研究顯示，惡心和嘔吐通常是同時發(fā)生的，且惡心和嘔吐反過來也會影響患者的食欲，這可能與化療所導致的胃腸道黏膜炎以及直接通過神經傳導刺激皮質通路引起胃腸道反應有關。

Spearman相關分析顯示，卵巢癌化療患者4個癥狀群與舒適狀況總分及其各維度得分均呈不同程度的負相關，即4個癥狀群得分越高(越嚴重)，患者感知到的不舒適的狀況越顯著。且多元線性回歸分析顯示，胃腸道癥狀群和疲乏癥狀群為舒適狀況的主要影響因素，可解釋舒適狀況總變異率的53.50%。趙海艷[22]在對216例婦科腹腔鏡手術患者舒適狀況的調查中發(fā)現(xiàn)，惡心、嘔吐情況是舒適狀況的重要預測因子，且早期的穴位按摩促進腸道蠕動和有氧運動可有效緩解患者的胃腸道反應，改善舒適程度。陰其玲等[23]研究顯示，嘔吐和疲乏是影響腫瘤患者舒適度的常見癥狀，舒適護理(如腫瘤常見不適癥狀標準護理計劃作業(yè)書)可明顯提高患者的舒適度，改善其生活質量。以上結果也提示臨床護理人員應重視卵巢癌患者化療期間的癥狀群，把握癥狀群與舒適狀況之間的關系，從癥狀群的角度出發(fā)，采取認知行為療法[24]、舒適護理[25]等干預措施，由單一的癥狀管理方式向多癥狀管理方式轉變，減輕患者不舒適的狀況，提高其生活質量。

4 結論

卵巢癌患者化療期間癥狀發(fā)生率高，癥狀常以集群的方式出現(xiàn)，對其舒適狀況造成較大的困擾。醫(yī)護人員應重視卵巢癌化療患者的癥狀群，從癥狀管理的角度出發(fā)，構建相關的舒適護理模式，或制定相關循癥指南，為卵巢癌化療患者的癥狀管理提供依據(jù)。