蒲永昌 汪勇 郭釧 張仰 劉林海 何明

(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科，四川 內(nèi)江 641000)

輸尿管上段結(jié)石是臨床中常見的一種尿石癥狀，且近些年隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，發(fā)生率大幅度上升，多引發(fā)上尿路梗阻。上尿路梗阻臨床典型表現(xiàn)為急性腎絞痛，但腎絞痛在早期時癥狀不明顯，僅有腰酸腹痛等非典型性表現(xiàn)，因此在早期如不及時作出診斷和治療，極易導(dǎo)致上尿路梗阻時間延長。長期尿液引流過慢，產(chǎn)生引流障礙，嚴(yán)重時可并發(fā)感染，腎盂積膿，進(jìn)而導(dǎo)致尿源性膿毒癥或引尿液引流不暢引起腎臟皮質(zhì)萎縮，導(dǎo)致腎功能出現(xiàn)衰竭、毀損現(xiàn)象，危及患者生命[1-2]。在針對輸尿管上段結(jié)石治療方案選擇中，通常采用解除梗阻或引流方案，感染較輕或未感染者，可行一期行解除梗阻的治療，如經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)等；明顯感染或出現(xiàn)腎盂積膿者，可先進(jìn)行引流，再行手術(shù)解除梗阻治療，必要時需進(jìn)行分期碎石取石治療；ECT量化檢查腎GFR，提示腎功能重度降低或無功能，當(dāng)GFR(glomerular filtration rate)小于10mL/min，為避免反復(fù)感染，威脅患者健康可考慮切除[3-4]。因此，準(zhǔn)確評估患側(cè)腎臟功能受損狀況是治療方案的選擇以及判斷預(yù)后的重要參考因素。對于手術(shù)后部分保留的腎臟術(shù)前評估與術(shù)后恢復(fù)出現(xiàn)矛盾，或患側(cè)腎臟是否能夠部分恢復(fù)存有疑問時，就需要從臨床腎臟功能評估手段入手，經(jīng)長期隨訪觀察，作出最利于患者的選擇[5]。因此本文回顧分析行取石術(shù)治療的80例輸尿管上段結(jié)石伴同側(cè)腎功能重度患者的臨床資料，通過術(shù)前評估腎臟功能，經(jīng)術(shù)后隨訪觀察腎功能恢復(fù)情況，探討輸尿管上段結(jié)石伴同側(cè)腎功能重度受損取石術(shù)對患者腎功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院泌尿外科2016年4月～2019年3月收治的80例采用取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石伴同側(cè)腎功能重度受損患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部CT、超聲、IVP、腎ECT等檢查證實(shí)為輸尿管上段結(jié)石，且實(shí)驗室檢查及臨床癥狀均符合不同重度腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②單側(cè)輸尿管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者。②伴有腎病綜合征、腎小球腎炎、狼瘡腎炎等內(nèi)科免疫性腎病和腎結(jié)核等患者。③有嚴(yán)重心、腎等疾病患者。④具有精神疾病患者。其中左側(cè)輸尿管結(jié)石47例，右輸尿管33例，結(jié)石大小：0.62cm×1.54cm～1.12cm×2.31cm。兩組患者一般資料比較無顯著差異，根據(jù)美國腎病基金協(xié)會GFR評估分級標(biāo)準(zhǔn):腎功能中度受損(15mL/min≤GFR<30mL/min)；重度受損(7.5mL/min≤GFR<15mL/min)；極重度受損(GFR<7.5mL/min)[8]，根據(jù)患者術(shù)前腎小球濾過率(GFR)情況分為3組，分別為中度受損組42例；重度受損組28例；極重度受損組10例。

1.2 方法 腔鏡取石術(shù)所有患者均予以腔內(nèi)手術(shù)解除梗阻或造瘺等取石術(shù)治療，手術(shù)方式包括輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較中度受損組、重度受損組以及極重度受損組術(shù)后1個月內(nèi)的腎GFR恢復(fù)情況，對極重度受損組患者隨訪延長至術(shù)后8～12個月，比較術(shù)前術(shù)后腎GFR水平。腎GFR水平測定：首先，患者取坐位或仰臥位，采用99mTc-DTPA注射器，置于測定架，使探頭貼緊背部，探頭可看到全部雙腎和膀胱，常規(guī)彈丸式靜脈注射顯像劑，啟動動態(tài)采集程序，結(jié)束后測定注射器殘留計數(shù)，使用ROI技術(shù)勾畫雙腎輪廓，并在雙腎下緣勾畫新月形本底區(qū)，取出各計數(shù)率值，最后代入計算GFR公式內(nèi)，算出GFR。比較三組患者術(shù)前、術(shù)后3個月尿肌酐(Cr)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)、血清β2微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(Cys-C)等腎功能指標(biāo)。腎功能指標(biāo)測定：采取患者凌晨尿液以及靜脈血，靜脈血分離血清保存待測。采用免疫比濁法、酶法分別檢測尿β2-MG、Cys-C、尿肌酐；放射免疫分析法檢測血β2-MG。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡以及體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較差異Table 1 Comparison of general data among three groups

2.2 3組患者的手術(shù)前后GFR水平變化 中度受損組、重度受損組以及極重度受損組術(shù)后1個月腎GFR水平相較于術(shù)前明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組術(shù)前、術(shù)后1個月腎GFR水平相比具有明顯差異(P<0.05)，見表2。極重度受損組術(shù)后隨訪8～12個月腎GFR水平為(12.72±3.60)mL/min，與術(shù)前相比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表2 3組患者的手術(shù)前后GFR水平變化Table 2 GFR level changes before and after operation in three groups

2.3 3組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)變化比較 術(shù)后1個月，3組Cr、尿β2-MG、血β2-MG水平相較于術(shù)前明顯降低，Cys-C較術(shù)前升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組術(shù)前、術(shù)后1個月Cr、尿β2-MG、血β2-MG相比，中度受損組<重度受損組<極重度受損組，Cys-C水平中度受損組>重度受損組>極重度受損組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)變化情況Table 3 Changes of renal function indexes before and after operation in three groups

3 討論

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，隨著腎結(jié)石治療方式增多，殘余結(jié)石掉入輸尿管，引起輸尿管梗阻、腎積水、感染，從而引起結(jié)石患者合并同側(cè)腎功能嚴(yán)重?fù)p害，甚至腎功能完全丟失，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[7]。對于重度及極重度單側(cè)腎功能損壞的患者，很多拒絕切除腎臟，要求僅僅行取石術(shù)。臨床中針對輸尿管結(jié)石常規(guī)治療方案包括藥物排石或體外沖擊波碎石[8]，通常在藥物治療無效時予以腔內(nèi)手術(shù)解除梗阻或造瘺等取石術(shù)，常用的腔內(nèi)取石手術(shù)包括輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)等方式，尤其是輸尿管鏡碎石以及經(jīng)皮腎鏡碎石是臨床中最主要的兩種方式，根據(jù)患者輸尿管結(jié)石狀況以及腎功能不同程度的損傷情況采取不同的手術(shù)方式[9-10]。

有相關(guān)研究報道[6,11]，對于輸尿管結(jié)石患者伴患腎功能重度受損或者無功能者，是否采用手術(shù)切除的方式放棄患腎，臨床指南中對于適宜的切除時機(jī)尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。臨床中多以重度積水、腎皮質(zhì)變薄以及合并感染等作為切除適應(yīng)證，實(shí)際治療方案多以臨床醫(yī)生自身經(jīng)驗和文獻(xiàn)報道來判斷。Wei L等[12-13]研究報道，GFR對病變腎的腎功能受損得程度作出科學(xué)、正確的判斷的重要依據(jù)，并表示GFR=10mL/min為臨界值判斷是否采用切除腎臟，小于10mL/min表示患腎的恢復(fù)可能性極低，不具有保留價值，尤其是合并患側(cè)腎功能重度損傷患者應(yīng)予以切除腎臟手術(shù)治療。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，其中16例患者腎GFR水平<10mL/min，且10例患者腎GFR<7.5mL/min為極重度腎功能受損患者，在患者請求保留腎臟的前提下，根據(jù)患者結(jié)石梗阻情況采用相關(guān)取石手術(shù)治療，均有不同程度的恢復(fù)，7例極重度受損組患者術(shù)后隨訪8～12個月腎GFR平均值超過10mL/min。本研究結(jié)果中腎功能中度受損組患者術(shù)后恢復(fù)最好，這與文獻(xiàn)報道[14]一致，因為輸尿管結(jié)石梗阻時間短或者不完全梗阻，腎功能損害不重，盡早解除梗阻后，腎單位濾過功能恢復(fù)，腎功能恢復(fù)越好。本研究另外兩組患者術(shù)后GFR升高，我們考慮在解除梗阻后，腎盂壓力降低，腎皮質(zhì)回縮，血流灌注增加，殘留腎單位得以濾過有效，從而促進(jìn)GFR的提高[13]。這提示腎皮質(zhì)厚度能夠在一定程度上能夠反映出腎臟功能；此外，本研究提示隨著隨訪時間越長，重度組患者腎GFR升高越明顯，我們推測：解除梗阻后恢復(fù)的時間越長，患腎功能血流量逐步增加，其中受損害的腎單位功能部分恢復(fù)，同時部分殘留有功能的腎單位出現(xiàn)代償性肥大。

有研究報道，GFR在評估分腎功能具有重要地位[15]，同時也是患腎切除還是保留主要指標(biāo)，但是我們在研究這個檢查過程中發(fā)現(xiàn)：腎積水后，腎小管壓力和腎小球濾過壓力一致，放射性核素不能達(dá)到集合系統(tǒng)，這并不能完全說明患腎功能損害或者無功能[16]，本研究組所有患者GFR不同程度都升高，提示在嚴(yán)重腎積水時，僅利用GFR水平狀況決定患腎的去留，實(shí)質(zhì)上影響了對腎臟殘余功能的判斷[17]，還需要聯(lián)合更多檢測手段來評估患腎功能，最后決定是否保腎還是切除腎臟。

β2-MG是一種由淋巴細(xì)胞、多形細(xì)胞核白細(xì)胞、血小板產(chǎn)生的單鏈多肽低分子蛋白，存在于人類尿液、腦脊液、血漿、唾液中，能夠通過正常腎小球過濾，準(zhǔn)確反映出后GFR水平變化[18]。李時軍等[19]研究指出血β研究指出升高提示腎小球病變，尿β高提示腎升高提示腎小球吸收功能出現(xiàn)障礙。Cys-C為內(nèi)源性小分子蛋白質(zhì)，在對腎功能損傷的評估上，較肌酐更為敏感，更具診斷效能，同時也是一種良好的評估腎小球濾過功能的指標(biāo)[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者Cr、血β2-MG、尿β2-MG水平較手術(shù)前明顯降低，Cys-C下降，與文獻(xiàn)報道一致，這提示針對輸尿管結(jié)石患者不同情況采用經(jīng)皮腎鏡等取石手術(shù)治療，可有助于明顯改善患者腎功能。

4 結(jié)論

對輸尿管上段結(jié)石伴同側(cè)腎功能重度受損患者應(yīng)盡早進(jìn)行取石手術(shù)治療，解除尿路梗阻，有助于患者腎功能的恢復(fù)，且恢復(fù)程度與術(shù)前損傷程度相關(guān)，術(shù)前損傷程度越嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)越差；在尊重患者個人意見情況下，對極重度腎損害患者可考慮取石。對于腎損害極重度這類患者，需延長腎ECT隨訪時間，進(jìn)一步了解遠(yuǎn)期患腎功能恢復(fù)情況。