楊騏語(yǔ) 王秀杰 梁慶成 吳云

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

睡眠障礙是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，可影響患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，76%～82%腦卒中患者易并發(fā)睡眠障礙[3]。國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)列舉出以下8個(gè)類(lèi)別：失眠、睡眠相關(guān)呼吸障礙、中樞性睡眠增多、晝夜節(jié)律睡眠覺(jué)醒障礙、異態(tài)睡眠、睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、獨(dú)立癥候群及其他睡眠障礙[4]。腦卒中后睡眠障礙與情緒、認(rèn)知功能、病變部位等因素有關(guān)[5]。位于皮質(zhì)、基底節(jié)等部位病變可致睡眠障礙[6]，位于間腦、腦橋病變可致日間睡眠延長(zhǎng)[7]。腦卒中后睡眠障礙發(fā)病機(jī)制包括：①腦實(shí)質(zhì)腫脹及顱內(nèi)壓增高②中樞神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子的合成分泌紊亂[8-9]③受損腦組織釋放毒性物質(zhì)。目前研究證實(shí)右利手患者(優(yōu)勢(shì)半球?yàn)樽髠?cè)大腦半球)中，左側(cè)大腦半球皮質(zhì)區(qū)病變可影響患者睡眠質(zhì)量[3]。本文針對(duì)腦卒中后睡眠障礙進(jìn)行研究，比較腦卒中后認(rèn)知障礙與認(rèn)知正常患者的睡眠狀況，找出腦卒中后認(rèn)知障礙與睡眠障礙的關(guān)系，為早期發(fā)現(xiàn)與糾正腦卒中后患者的睡眠相關(guān)問(wèn)題提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年9月～2020年1月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診內(nèi)科收治的腦梗死患者156例，進(jìn)行回顧性分析。入組的患者全部符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦血管因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙，日常能力基本正常但復(fù)雜且精細(xì)工作的日常能力有所下降，且尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：選取40-80歲。②符合血管性認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③梗死灶在優(yōu)勢(shì)側(cè)半球(選取右利手患者)。④病例組(兩種診斷量表需同時(shí)滿(mǎn)足)：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)：中學(xué)及以上文化≤24分，小學(xué)≤20分，文盲≤17分。蒙特利爾認(rèn)知量表(MOCA)<26分。⑤對(duì)照組：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球腦梗死認(rèn)知功能正?；颊?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合其他類(lèi)型的癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：如阿爾茲海默病、帕金森病等。②符合系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致認(rèn)知障礙：如心臟、肝臟、腎臟疾病等。③存在影響認(rèn)知和睡眠評(píng)估的癥狀：如意識(shí)障礙、失語(yǔ)、譫妄等。④?chē)?yán)重焦慮、抑郁等心理疾病。⑤具有可能影響認(rèn)知和睡眠的軀體疾?。喝鐕?yán)重代謝性疾病、腦血管病等。⑥長(zhǎng)期應(yīng)用干預(yù)睡眠藥物的患者。⑦左利手患者。

1.2 研究方法 收集患者的性別、年齡、文化程度等一般資料，與患者溝通得到相應(yīng)知情同意后，進(jìn)行相關(guān)量表評(píng)估及相關(guān)檢查。對(duì)全部患者應(yīng)用以下量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)。MMSE量表主要評(píng)估患者的計(jì)算力、語(yǔ)言、定向力等認(rèn)知領(lǐng)域，總分30分；MoCA量表主要評(píng)估患者的、執(zhí)行力、記憶力、視空間等認(rèn)知領(lǐng)域，總分30分[11]。對(duì)全部患者應(yīng)用以下量表進(jìn)行睡眠情況評(píng)估：Epworth嗜睡量表和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)。Epworth嗜睡量表(ESS)主要用于對(duì)患者的日間思睡程度進(jìn)行評(píng)估，總分24分，分?jǐn)?shù)越高，嗜睡越嚴(yán)重[12]；PSQI主要用于評(píng)估患者近1個(gè)月的總體睡眠質(zhì)量(包括：入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率和日間功能),總分21分，分?jǐn)?shù)越高，睡眠質(zhì)量越差[13]。對(duì)全部患者應(yīng)用下列量表進(jìn)行焦慮抑郁評(píng)估：漢密爾頓焦慮(HAMA)和抑郁(HAMD)量表；HAMA量表優(yōu)點(diǎn)是總分能較好的反映焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，焦慮抑郁程度越重[14]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 根據(jù)認(rèn)知功能的評(píng)估結(jié)果，將156例腦卒中患者分為認(rèn)知障礙組和認(rèn)知正常組各78例，認(rèn)知障礙組的MoCA、MMSE分?jǐn)?shù)明顯低于認(rèn)知正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 腦卒中伴認(rèn)知障礙和認(rèn)知正常組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between cognitive impairment patients and normal cognitive patients after stroke

2.2 兩組睡眠評(píng)估量表得分情況比較 認(rèn)知障礙組ESS總分、PSQI總分較認(rèn)知正常組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PSQI各評(píng)分項(xiàng)當(dāng)中，認(rèn)知障礙組的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能的評(píng)分均較認(rèn)知正常組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 腦卒中伴認(rèn)知障礙和認(rèn)知正常組睡眠評(píng)估量表得分情況比較分)Table 2 Comparison of scores of the sleep assessment scale between cognitive impairment patients and normal cognitive patients after stroke

2.3 睡眠情況評(píng)估量表得分及各因子分與MMSE和MoCA的相關(guān)性 Spearman秩相關(guān)分析，156例腦卒中患者的MoCA評(píng)分與ESS總分、PSQI總分呈負(fù)相關(guān)，且與PSQI分項(xiàng)中的入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。MMSE評(píng)分與ESS總分、PSQI總分呈負(fù)相關(guān)，且與PSQI分項(xiàng)中的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠質(zhì)量、日間功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 ESS和PSQI總分及PSQI各因子與MMSE和MoCA的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of the total score of ESS and PSQI and each factor of PSQI with MMSE and MoCA

3 討論

腦卒中作為腦血管疾病中常見(jiàn)的一種，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康及生活質(zhì)量。腦卒中后并發(fā)癥較多，認(rèn)知功能障礙和睡眠障礙是其常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)性并發(fā)癥[15-16]，既往研究表明認(rèn)知障礙患者可存在較明顯的睡眠障礙，睡眠障礙可進(jìn)一步加重認(rèn)知障礙[17-18]。也有研究表明，睡眠障礙通過(guò)多種方式參與血管性認(rèn)知障礙的發(fā)展，兩者間存在雙向關(guān)系[19]。腦卒中后并發(fā)血管性認(rèn)知障礙的概率約為80.97%[20]。在腦卒中疾病的相關(guān)研究當(dāng)中，人們大多關(guān)注到肢體功能的恢復(fù)或認(rèn)知功能障礙的研究，睡眠障礙導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尚未得到有效重視，且目前研究缺乏對(duì)認(rèn)知功能障礙與睡眠障礙二者相互關(guān)系的研究。探究腦卒中后認(rèn)知障礙和睡眠障礙的臨床特點(diǎn)及關(guān)系，對(duì)于早期預(yù)防和治療有重要意義。

有研究顯示，認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)因偶爾睡眠障礙而增加，但長(zhǎng)期睡眠障礙是認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。本次研究中發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙患者的ESS總分和PSQI總分較認(rèn)知正常組明顯增高，表明腦卒中伴認(rèn)知障礙的患者存在明顯的睡眠障礙。本研究結(jié)果中認(rèn)知障礙組的ESS總分、PSQI總分明顯較認(rèn)知正常組高，表明腦卒中后伴認(rèn)知障礙的患者較腦卒中后認(rèn)知正常的患者睡眠差。PSQI各分項(xiàng)中，認(rèn)知障礙組的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能的評(píng)分均較認(rèn)知正常組高，表明腦卒中后認(rèn)知障礙患者的睡眠問(wèn)題主要表現(xiàn)在入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能方面。

結(jié)果中MoCA評(píng)分與ESS總分、PSQI總分呈負(fù)相關(guān)，且與PSQI分項(xiàng)中的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙、日間功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。MMSE評(píng)分與ESS總分、PSQI總分呈負(fù)相關(guān)，且與PSQI分項(xiàng)中的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。在一定程度上可表明患者認(rèn)知功能障礙越明顯，睡眠問(wèn)題越嚴(yán)重[22]。

PSQI量表用于評(píng)估患者的睡眠障礙的程度和總體睡眠情況，優(yōu)點(diǎn)是評(píng)定時(shí)將睡眠的質(zhì)和量相結(jié)合，不足在于對(duì)睡眠障礙的類(lèi)型劃分不夠詳細(xì)，沒(méi)有對(duì)腦卒中后睡眠障礙的潛在原因進(jìn)行評(píng)估。ESS量表可對(duì)日?；顒?dòng)過(guò)程中是否睡眠及睡眠情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，PSQI從入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率及日間功能方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。與單一量表評(píng)價(jià)相比，將PSQI和ESS量表相結(jié)合可以更好地評(píng)估腦卒中后患者睡眠相關(guān)的問(wèn)題。

4 結(jié)論

腦卒中伴認(rèn)知障礙患者存在明顯的睡眠問(wèn)題，腦卒中后睡眠障礙與認(rèn)知功能間具有一定相關(guān)性，進(jìn)行PSQI量表與ESS量表的評(píng)估，在一定程度上可以了解腦卒中患者睡眠障礙的現(xiàn)狀與程度。臨床醫(yī)生需要早期評(píng)估患者睡眠情況，及時(shí)糾正睡眠問(wèn)題，有利于提高患者的生活質(zhì)量和延緩認(rèn)知功能減退的進(jìn)程。