何冬 袁峰 喻杉 林達強 郎志剛 梁玉祥 郭強

(四川省骨科醫(yī)院骨病科，四川 成都 610000)

急性骨髓炎是由化膿性細菌感染引起的疾病，致病菌通過血液循環(huán)到達骨滋養(yǎng)血管，并滯留、繁殖，引起一系列病理改變，最終在該處發(fā)生骨髓炎[1]。該病患者主要表現(xiàn)為化膿性滲出和壞死，可伴隨化膿性關(guān)節(jié)炎，病理性骨折，可出現(xiàn)膿毒敗血癥，后期可出現(xiàn)肢體短縮、延長、成角等后遺畸形[2]。若患者在急性期得到早期正確的診斷和及時的治療，不僅能預防敗血癥、骨骼畸形，還能大大降低發(fā)展為慢性骨髓炎的幾率[3]。因此，尋找急性骨髓炎的早期診斷指標，盡早開展治療，對改善患者預后具有積極臨床意義。基于急性骨髓炎的炎性反應疾病本質(zhì)，本研究旨在探討臨床常見炎癥指標急性骨髓炎血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)及血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2019年5月我院收治的急性骨髓炎患者105例為研究對象，納入標準：①經(jīng)影像學檢查及術(shù)后病理證實。②年齡>6歲，且<70歲。③病程<2周。④患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并血液系統(tǒng)疾病。②急性軟組織炎、蜂窩組織炎。③惡性腫瘤。④肝腎、心腦血管疾病。⑤合并肺炎、泌尿系感染、膿毒血癥等疾病。⑥合并炎癥性腸炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、急性化膿性關(guān)節(jié)炎等疾病。⑦近3個月內(nèi)有大型手術(shù)史。⑧合并精神疾病。另選取本院同期年齡、性別相匹配的健康體檢者60例為對照組。急性骨髓炎患者及家屬、對照組健康體檢者均對本研究知情同意，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有急性骨髓炎患者入院確診后均給予抗感染治療，并行骨組織開窗引流術(shù)。采集對照組體檢時和急性骨髓炎患者手術(shù)前、手術(shù)5周后的空腹靜脈血4 ml，靜置后3500 r/min離心10 min，留取上清液，分裝后存于-80 ℃冰箱待檢。應用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CRP、PCT、IL-6水平，試劑盒購于南京森貝伽生物科技有限公司；應用魏氏法檢測ESR。

1.3 觀察指標 ①比較骨髓炎組和對照組血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平。②急性骨髓炎患者術(shù)后每個3個月隨訪一次，隨訪12個月，參照Levin提出的骨髓炎療效評價標準，根據(jù)X線影像及癥狀、體征改善情況進行評分，評分進行預后評估，評分<4分為預后不良組(34例)，評分≥4分為預后良好組(71例)。比較預后不良組和預后優(yōu)良組患者手術(shù)前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平。③分析CRP、PCT、IL-6、ESR對急性骨髓炎患者預后的預測價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 骨髓炎組男76例，女29例；年齡7～66歲，平均年齡(36.44±6.52)歲；平均病程(5.97±1.75) d；發(fā)病部位：骨干部骨髓炎54例，干骺端骨髓炎51例。對照組男43例，女17例；年齡8～63歲，平均年齡(37.28±6.33)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 骨髓炎組手術(shù)前和對照組血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比較 骨髓炎組血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 骨髓炎組和對照組血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比較Table 1 Comparison of serum CRP,PCT,IL-6,and ESR levels in the osteomyelitis group and the control group

2.3 骨髓炎組中預后良好組患者手術(shù)前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比較 預后良好組患者手術(shù)后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平均低于手術(shù)前(P<0.05)，見表2。

表2 預后良好組患者手術(shù)前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比較Table 2 Comparison of serum CRP,PCT,IL-6,and ESR levels before and after surgery in patients with a good prognosis group

2.4 預后不良組患者手術(shù)前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比較 預后不良組患者手術(shù)后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平均低于手術(shù)前(P<0.05)，見表3。

表3 預后不良組患者手術(shù)前后血清CRP、PCT、IL-6、ESR水平比較Table 3 Comparison of serum CRP,PCT,IL-6,and ESR levels before and after surgery in patients with poor prognosis

2.5 影響急性骨髓炎患者預后的多因素Logistic回歸分析 以急性骨髓炎患者預后為因變量，年齡、性別及手術(shù)前CRP、PCT、IL-6、ESR為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，CRP(OR=4.918)、PCT(OR=6.038)、IL-6(OR=5.270)、ESR(OR=3.877)升高是急性骨髓炎患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響急性骨髓炎患者預后的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis affecting the prognosis of patients with acute osteomyelitis

2.6 血清CRP、PCT、IL-6、ESR對急性骨髓炎患者預后的預測價值 ROC曲線分析顯示：CRP+PCT+IL-6+ESR聯(lián)合檢測的AUC大于單獨檢測，敏感性和特異性高于單獨檢測。見表5、圖1。

表5 血清CRP、PCT、IL-6、ESR對急性骨髓炎患者預后的預測價值Table 5 Predictive value of serum CRP,PCT,IL-6,ESR on the prognosis of patients with acute osteomyelitis

圖1 CRP、PCT、IL-6、ESR預測急性骨髓炎預后的ROC曲線Figure 1 ROC curves of CRP,PCT,IL-6,ESR to predict the prognosis of acute osteomyelitis

3 討論

急性骨髓炎發(fā)病因素較多，發(fā)病人群較廣泛，任何年齡階段的人群都可能發(fā)病，通常化膿性細菌在血液感染的基礎上發(fā)病[4-5]。該病的臨床癥狀一般與感染部位和感染的輕重程度有密切關(guān)系，常見癥狀為全身高熱和感染，嚴重影響患者的日常工作和生活[6]。此外，該病在青少年以及兒童中發(fā)病率較高，同時男性發(fā)病率高于女性，初期表現(xiàn)為骨髓炎性浸潤，逐漸發(fā)展為骨膜膿腫及破壞[7]。急性骨髓炎發(fā)病后1 d內(nèi)通常即可造成軟組織改變，一般5 d內(nèi)患者發(fā)生膿腫，癥狀多為全身性癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等，且骨任何部位均可發(fā)病，因此診斷時容易忽略對局部診斷，導致漏診誤診[8-9]。

急性骨髓炎為炎性反應疾病，其本質(zhì)是機體釋放大量的炎癥介質(zhì)、細胞因子，導致機體免疫紊亂、炎癥反應失控。因此，發(fā)病患者各種血液學指標均會出現(xiàn)一定變化，檢測能夠靈敏反映患者病情變化的血液學指標水平，對提高療效、改善患者預后均有重要意義[10-11]。CRP是一種急性時相反應蛋白，屬于炎癥的非特異性指標，半衰期短，反應靈敏，在炎癥開始數(shù)小時后就升高，48 h便可達峰值，隨著病變消退、組織結(jié)構(gòu)功能的恢復而降至正常水平，對評估炎癥反應情況具有重要參考價值，常用于急性感染性疾病的診斷、病情的監(jiān)測及預后判斷[12]。宋佳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血清CRP水平與類風濕性關(guān)節(jié)炎患者滑膜炎癥顯著相關(guān)。本研究中，骨髓炎組血清CRP水平均高于對照組，說明CRP可反映急性骨髓炎患者存在的炎癥反應；預后良好組和預后不良組患者手術(shù)后血清CRP水平均低于手術(shù)前，說明CRP可反映患者手術(shù)治療后機體炎癥狀態(tài)的減輕，反應手術(shù)效果。因此，上述骨髓炎患者與健康人、骨髓炎患者手術(shù)前后的CRP變化均提示血清CRP水平可能與急性骨髓炎發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，檢測其水平變化可了解患者病情，指導治療。

除CRP外，PCT也是臨床廣泛應用于感染性疾病診斷、病情監(jiān)測及預后評估的急性時相炎癥指標，當機體受細菌感染時，單核細胞、巨噬細胞及粒細胞在刺激后可分泌PCT，血清中PCT在感染后3 h開始上升，6～12 h后血清PCT即達到高峰[14-15]。而急性骨髓炎患者除存在明顯的炎癥反應外，也存在深部感染，因此，PCT對診斷評估細菌感染的高敏感性與特異性使其可能在骨髓炎診斷評估中發(fā)揮較高臨床價值[16]。本研究中，骨髓炎組血清PCT水平均高于對照組，提示骨髓炎患者的感染情況可通過PCT異常升高反映；預后良好組和預后不良組患者手術(shù)后血清PCT水平均低于手術(shù)前，說明PCT變化可反映手術(shù)治療對骨髓炎患者感染情況的緩解；以上骨髓炎患者與健康人、骨髓炎患者手術(shù)前后的PCT變化均提示血清PCT水平與急性骨髓炎疾病進展有關(guān)，其在急性骨髓炎指導及療效評價方面存在應用價值。IL-6是人體內(nèi)主要的炎性細胞因子之一，可啟動炎性級聯(lián)反應，參與并介導多種炎癥過程，當機體處于正常狀態(tài)時含量低下甚至測不到，一旦細菌或病毒感染后，以單核巨噬細胞為主的免疫活性細胞被激活，產(chǎn)生大量IL-6，并釋放入血[17]。在急性骨髓炎發(fā)生、發(fā)展過程中，因炎癥反應患者血清IL-6水平異常升高，而大量分泌的IL-6又能夠促進原始骨髓源性細胞細胞生長分化，增強自然殺傷細胞裂解功能，加重炎性反應，故可通過血清IL-6水平判斷患者骨組織的破壞程度及預后情況[18-19]。本研究中，骨髓炎組血清IL-6水平均高于對照組，預后良好組和預后不良組患者手術(shù)后血清IL-6水平均低于手術(shù)前；提示IL-6可反映急性骨髓炎患者的炎癥狀態(tài)與骨組織破壞情況，患者手術(shù)前后的IL-6變化則反應治療效果。ERP也是臨床常用于評估炎性反應的非特異性指標，急性骨髓炎患者因病灶區(qū)炎癥和變性壞死，局部微環(huán)境改變，使集體中大量淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞等浸潤聚集，出現(xiàn)明顯血管炎癥，導致ESR升高，一般在治療后逐漸恢復至正常水平[20]。本研究中，骨髓炎組血清ESR水平均高于對照組，預后良好組和預后不良組患者手術(shù)后血清ESR水平均低于手術(shù)前；提示ESR水平可反映急性骨髓炎患者的血管炎癥狀態(tài)，且血管炎癥經(jīng)手術(shù)治療可緩解。

CRP、PCT、IL-6及ESR水平在手術(shù)前后呈現(xiàn)相同變化趨勢，顯示患者治療后病情的改善，而經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CRP、PCT、IL-6、ESR升高是急性骨髓炎患者預后不良的獨立危險因素[21]。ROC曲線分析顯示，CRP+PCT+IL-6+ESR聯(lián)合檢測的AUC大于單獨檢測，敏感性和特異性高于單獨檢測，說明上述血液學指標用于評估骨髓炎預后具有較高臨床價值。

4 結(jié)論

CRP、PCT、IL-6、ESR參與急性骨髓炎的發(fā)生、發(fā)展，且其水平隨患者病情變化而變化，可作為急性骨髓炎預后的預測指標，四者聯(lián)合檢測預測效能更高，可在臨床推廣應用。