張潔，王群，呂天嬌，劉華，馮煒煒*

卵巢癌是發(fā)源自女性卵巢的惡性腫瘤，死亡率居我國(guó)婦科惡性腫瘤首位，由于其發(fā)病原因尚不明確且缺乏有針對(duì)性的早篩手段，約70%的卵巢癌患者在初診時(shí)已是晚期，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。目前早期患者的 5年生存率可達(dá) 70%～90%，而晚期卵巢癌患者僅為20%～40%[1]。在目前已知的高危因素中，BRCA基因致病性胚系突變是卵巢癌發(fā)病的主要因素之一。BRCA1/2 基因是最早發(fā)現(xiàn)的兩個(gè)遺傳性卵巢癌易感基因，也是卵巢癌中最為常見(jiàn)的突變基因[2-3]。有接近10%的患者罹患卵巢癌是由遺傳性突變導(dǎo)致的，擁有BRCA1/2 基因突變的家族傾向于具有高卵巢癌發(fā)生率[4]。有遺傳性 BRCA1/2 基因突變患者，患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)概率為8%～62%[5-6]。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南，所有晚期卵巢癌患者應(yīng)該在確診后進(jìn)行BRCA基因檢測(cè)。本文通過(guò)卵巢癌患者對(duì) BRCA1/2 基因檢測(cè)體驗(yàn)的質(zhì)性研究，旨在采取個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，有針對(duì)性地指導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)，提高卵巢癌患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法選取2019年11月至2020年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦科病房卵巢癌BRCA基因檢測(cè)突變者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18 歲以上，臨床明確診斷為卵巢癌并參加BRCA基因檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性；② 病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，已獲知真實(shí)病情，能充分表達(dá)自己內(nèi)心真實(shí)感受并同意接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病，意識(shí)不清，聾啞人或交談困難者。遵循自愿無(wú)傷害、保密原則，并簽署知情同意書(shū)。訪談樣本以信息“飽和”不再析出新的主題為準(zhǔn)[7]，最終訪談13例患者。13例訪談對(duì)象卵巢癌類型均為漿液性，年齡44～76歲，平均(56.15±9.32)歲，文化程度：小學(xué)及以下2例、初中6例、高中3例，大專及本科2例，均已婚?；驒z測(cè)的方法為6例通過(guò)胚系標(biāo)本即EDTA抗凝血，7例通過(guò)體系標(biāo)本即手術(shù)中取病理組織蠟塊,13例化療方案均為紫杉醇+伯爾定。一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 訪談提綱 本研究為現(xiàn)象學(xué)研究方法[8]，先設(shè)計(jì)非結(jié)構(gòu)訪談提綱，① 您通過(guò)哪些途徑了解到BRCA基因檢測(cè)？② 您如何看待BRCA基因檢測(cè)結(jié)果？③ 您會(huì)根據(jù)BRCA基因檢測(cè)結(jié)果選擇后續(xù)治療方案么？④ 您希望在后續(xù)治療期間得到什么幫助？

1.2.2 資料收集 采用非結(jié)構(gòu)訪談法[9]，訪談時(shí)間30～60 min，訪談前先與研究對(duì)象進(jìn)行溝通，與其建立良好的信賴關(guān)系。向其詳細(xì)說(shuō)明研究目的、內(nèi)容和方法，取得同意后對(duì)談話進(jìn)行錄音，并記錄受訪者的非語(yǔ)言行為。根據(jù)實(shí)際訪談情況及受訪者的情緒適當(dāng)調(diào)整訪談內(nèi)容，使受訪者深入表達(dá)自己的感受，并確保訪談內(nèi)容始終圍繞訪談主題進(jìn)行。

1.2.3 資料分析方法 資料分析在訪談時(shí)即開(kāi)始進(jìn)行，訪談時(shí)及時(shí)記錄患者重要的表情、語(yǔ)氣，訪談后48 h內(nèi)將訪談資料逐字逐句地進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，并對(duì)應(yīng)記錄的非語(yǔ)言資料；遵循邊訪談邊分析的原則，以當(dāng)前資料的分析結(jié)果指導(dǎo)下一步的抽樣和訪談，直至信息飽和。本研究采用 Colaizzi 7 步分析法[10]進(jìn)行資料的分析:① 仔細(xì)閱讀所有記錄；② 析出有重要意義的陳述；③ 對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④ 將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤ 寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥ 辨別出相似的觀點(diǎn)；⑦ 返回受訪者處求證。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì) 13例卵巢癌術(shù)后化療患者訪談資料，進(jìn)行反復(fù)比較、歸納、提煉，得出與情感困擾相關(guān)的主題3個(gè)：消極與積極、內(nèi)疚與后悔、焦慮與恐懼。與支持缺乏的主題4個(gè)：家庭支持缺乏、專業(yè)支持缺乏、同伴支持缺乏、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)支持缺乏。

2.1 情感困擾

2.1.1 消極與積極 卵巢癌臨床分期可分為早期、中期和晚期(Ⅲ期、Ⅳ期)，目前大部分患者確診時(shí)為晚期。Ⅰ期或Ⅱ期檢出 BRCA1陽(yáng)性的患者發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性更高[6]。 卵巢癌患者分期越晚，BRCA1基因檢出率越高，提示攜帶BRCA1基因突變的患者腫瘤侵襲性更高，與臨床實(shí)際相符合，患者能接受基因檢測(cè)并積極面對(duì)治療。受訪者A3：“醫(yī)生告訴我可以做基因檢測(cè)，我就同意了，我覺(jué)得蠻好的，可以多一個(gè)治療的方法?！笔茉L者A7：“我在當(dāng)?shù)乜吹臅r(shí)候，醫(yī)生跟我說(shuō)不能手術(shù)了。我女兒一定讓我來(lái)上?？床?，我這次選擇手術(shù)和這個(gè)基因檢測(cè)主要是給女兒和家里一個(gè)交代?！笔茉L者A12：“我女兒和女婿都在德國(guó)工作，幫我查了很多關(guān)于基因檢測(cè)后續(xù)治療的資料，咨詢醫(yī)生，我后續(xù)會(huì)用這個(gè)藥的?！笔茉L者A13：“我這次已經(jīng)第二次復(fù)發(fā)了，化療和手術(shù)都做過(guò)了，這次做檢測(cè)后醫(yī)生告訴我可以用靶向藥，我媳婦已經(jīng)幫我去買(mǎi)了，吃吃看吧?！?/p>

卵巢癌患者要承受手術(shù)及化療所帶來(lái)的軀體上的痛苦，而化療所引起的不良作用，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、色素沉著等均是影響患者生活質(zhì)量的重要因素[11-12]。同時(shí)患者還要承受巨大的精神壓力，由于治療導(dǎo)致生殖器官的喪失、性激素水平、性功能的改變等，使患者的女性尊嚴(yán)、自我概念和自我表達(dá)受到巨大沖擊[13]。所有這些均嚴(yán)重影響卵巢癌患者的生活質(zhì)量。BRCA基因檢測(cè)的結(jié)果影響患者后續(xù)治療方案選擇，甚至在手術(shù)前和化療前。持積極態(tài)度的患者則能更好地接受基因檢測(cè)的結(jié)果，并積極配合治療。受訪者A1：“雖然我做了這個(gè)基因檢測(cè)，醫(yī)生說(shuō)結(jié)果是陽(yáng)性的，可以吃這個(gè)藥(靶向藥)，但是我的命不值這些，哎……(嘆氣)?！笔茉L者A2：“希望每天呼吸新鮮空氣，看看陽(yáng)光就可以了?！笔茉L者A5：“我檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的，我配合醫(yī)生積極治療，化療結(jié)束后再吃藥?！?/p>

2.1.2 內(nèi)疚與后悔 有些患者表現(xiàn)為對(duì)家庭以及生存者的內(nèi)疚，攜帶已知BRCA基因突變的生存者有時(shí)因基因突變會(huì)遺傳給自己的孩子感到內(nèi)疚，或者在選擇不接受預(yù)防性手術(shù)之后患卵巢癌而感到內(nèi)疚[14]。受訪者A5:“我做了這個(gè)基因檢測(cè)結(jié)果是陽(yáng)性的，我的女兒要去做檢測(cè)么？如果也是陽(yáng)性是不是要切除卵巢？”受訪者A4：“我生的是兒子，檢測(cè)陽(yáng)性對(duì)他有影響么？他會(huì)得腫瘤么？”一些目睹了其他類似疾病的患者經(jīng)歷復(fù)發(fā)并最后死亡的長(zhǎng)期生存者會(huì)產(chǎn)生生存者的內(nèi)疚。受訪者A3：“我應(yīng)該早點(diǎn)去檢查身體，就不會(huì)到現(xiàn)在了，今天醫(yī)生告訴我結(jié)果是陽(yáng)性的”。

2.1.3 焦慮與恐懼 在得知檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)候，患者表現(xiàn)為焦慮和不同程度的恐懼害怕[15]，甚至有個(gè)別患者由于焦慮[16]導(dǎo)致睡眠障礙。受訪者A4：“我檢測(cè)陽(yáng)性吃了這個(gè)藥，以后會(huì)不會(huì)停止生產(chǎn)了，我的病也沒(méi)吃好?！笔茉L者A3：“我這次已經(jīng)是第4次化療了，B超做出來(lái)還是有很多盆腔積液，據(jù)說(shuō)檢測(cè)陽(yáng)性可以用靶向藥，用這個(gè)藥有效果么？”受訪者A2 ：“我有個(gè)同事是肺癌，吃了靶向藥物，沒(méi)到兩年就走了?！笔茉L者A7：“這兩天一直睡不著，不知道該怎么辦？”受訪者A1：“我化療用紫杉醇和伯爾定，后面再用靶向藥不知道效果怎么樣，化療也結(jié)束了?！?/p>

2.2 支持缺乏

2.2.1 家庭經(jīng)濟(jì)支持缺乏 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題是患者選擇后續(xù)治療方案最沉重的影響因素。受訪者 A2：“我不想把靶向藥物這個(gè)事情告訴我女兒，她如果知道了，一定會(huì)讓我用這個(gè)藥，希望你們能幫我保密，我不想增加我女兒的負(fù)擔(dān)。我不能給家庭增加負(fù)擔(dān)，我丈夫和女兒以后還要生活的，如果以后我走了，我愿意捐獻(xiàn)遺體給醫(yī)院，感謝醫(yī)院給我的幫助?！笔茉L者A1：“我們家負(fù)擔(dān)重，我的先生和女兒以后還要生活，但是先生愿意把房子賣(mài)了給我吃這個(gè)靶向藥”。受訪者A3：“我的檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，如果用這個(gè)藥，我們家里就要把房子賣(mài)了，我的命也不值這些，我總得給家里人留一點(diǎn)?！笔茉L者A4：“我不能那么自私，已經(jīng)開(kāi)了一次刀，我也沒(méi)工作的，經(jīng)濟(jì)上面肯定是困難的，我們是農(nóng)村醫(yī)保，也報(bào)銷(xiāo)不了很多，哥哥姐姐也給了我們一些補(bǔ)貼,不知道大病醫(yī)保怎么辦？”受訪者A5：“經(jīng)過(guò)幾次化療以后，主要感覺(jué)到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重，首先手術(shù)后的化療藥特別貴，到現(xiàn)在已經(jīng)不少費(fèi)用了，基本都是母親和兄弟貼補(bǔ)，但是這個(gè)靶向藥不進(jìn)入醫(yī)保的，我們普通人承受不起的呀”。受訪者A11：“我這個(gè)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性可以不吃這個(gè)靶向藥，吃其他便宜點(diǎn)的藥么？”

2.2.2 專業(yè)知識(shí)缺乏 BRCA1和BRCA2是惡性腫瘤抑制基因[4]，具有阻止腫瘤發(fā)生的作用，它們參與DNA同源重組和損傷修復(fù)，能維持基因組的穩(wěn)定性，讓細(xì)胞正常生長(zhǎng)。而一旦BRCA1或BRCA2基因發(fā)生突變，受損的DNA將無(wú)法修復(fù)，當(dāng)這種基因組的不穩(wěn)定不斷積累，就容易誘發(fā)腫瘤。BRCA1/2的胚系突變，還有遺傳給子代的風(fēng)險(xiǎn)。參加基因檢測(cè)的患者，他們從會(huì)議和教育手冊(cè)中獲得了知識(shí)，了解基因檢測(cè)的目的和他們需要注意的是什么，但對(duì)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性后續(xù)的治療知識(shí)及是否影響子女健康不了解。受訪者A1：“我女兒平時(shí)也很忙的，她還要照顧外孫女，我不想給他們添麻煩，后面這個(gè)靶向藥是吃的還是打針的？我基因陽(yáng)性的，我女兒是不是要把卵巢也切了呢？”受訪者A5：“我就不知道以后吃了會(huì)怎么樣，有什么反應(yīng)么？”受訪者A3：“如果我用這個(gè)靶向藥物會(huì)有什么不良作用么？會(huì)掉頭發(fā)，吃不下飯么？”受訪者A6：“我聽(tīng)床位醫(yī)生說(shuō)有這個(gè)基因檢測(cè)，就做了一下，能知道自己的女兒容易患病么？”受訪者A2：“有位名人是做了基因檢測(cè)，把乳腺和卵巢都切了，這個(gè)以后就不會(huì)復(fù)發(fā)了是么?”受訪者A4：“我這個(gè)檢測(cè)出來(lái)陽(yáng)性，兒子要去做什么檢查么？”受訪者A10：“檢測(cè)結(jié)果出來(lái)是陽(yáng)性的，我聽(tīng)醫(yī)生的，準(zhǔn)備從7月開(kāi)始吃了，不知道會(huì)像化療藥一樣的反應(yīng)么？胃會(huì)不舒服么？”

2.2.3 同伴支持缺乏 同伴支持教育是基于患者自我?guī)椭囊环N新型教育模式，與傳統(tǒng)健康教育模式相比，其教育者由醫(yī)護(hù)人員變?yōu)橛邢嗤?jīng)歷的患者，具有成本低、學(xué)習(xí)效果好等優(yōu)勢(shì)[17]。受訪者A1：“自從生這個(gè)病以來(lái)，我一直待在家里，很少有機(jī)會(huì)和其他病友交流，這次住院，房間里都不是患這個(gè)病的?！笔茉L者A3：“可以和其他病友交流一下也不錯(cuò)的，但是我們平時(shí)碰不到?！?/p>

2.3.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)缺乏 婦科腫瘤遠(yuǎn)程醫(yī)療是現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、婦科腫瘤醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療器械數(shù)字化轉(zhuǎn)換技術(shù)的綜合集成領(lǐng)域，其發(fā)展前景受多個(gè)方面影響，包括互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、診療技術(shù)和診療設(shè)備技術(shù)的普及和創(chuàng)新等。受訪者A3：“希望可以通過(guò)微信公眾號(hào)多了解關(guān)于這些基因檢測(cè)和藥物方面的知識(shí)。”受訪者A5：“希望腫瘤患者可以進(jìn)行微信咨詢，在公眾號(hào)中獲得基因檢測(cè)這方面的知識(shí)，我們不太明白。”

3 討論

3.1 重視卵巢癌BRCA基因突變患者的情感體驗(yàn)

基因檢測(cè)開(kāi)啟卵巢癌精準(zhǔn)防治新時(shí)代，為卵巢癌患者的預(yù)防和治療提供精準(zhǔn)指導(dǎo)。婦科腫瘤學(xué)開(kāi)啟了經(jīng)典抑癌基因BRCA在臨床的應(yīng)用，對(duì)于檢測(cè)陽(yáng)性的患者應(yīng)給予積極的引導(dǎo)。患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育，采用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)基因檢測(cè)知識(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。其次，幫助患者疏導(dǎo)消極情緒，鼓勵(lì)其以積極的心態(tài)求助?？漆t(yī)生和護(hù)士。良好的社會(huì)支持能緩解壓力、增進(jìn)身心健康和社會(huì)功能。對(duì)于卵巢癌患者，在得知自己BRCA突變狀態(tài)時(shí)應(yīng)首先尋求主治醫(yī)生的治療建議，并配合進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療[18]。

3.2 制定個(gè)性化方案，滿足其支持性照護(hù)需求

BRCA1/2 基因檢測(cè)結(jié)果可以指導(dǎo)治療方案的制定，BRCA基因突變的患者對(duì)于鉑類化療和PARP抑制劑靶向治療更加敏感，可為臨床醫(yī)生提供更好的參考，評(píng)估復(fù)發(fā)的可能性和隨訪的時(shí)間間隔。本研究中卵巢癌基因檢測(cè)患者表現(xiàn)出了很多支持性需求[19](即專業(yè)知識(shí)、經(jīng)濟(jì)支持、同伴教育等)。住院期間，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)評(píng)估患者的情緒、知識(shí)等，提供卵巢癌患者術(shù)后日常照護(hù)技能指導(dǎo)；出院后針對(duì)基因檢測(cè)的結(jié)果給予個(gè)體化的支持服務(wù)，提供以護(hù)士為主導(dǎo)的電話支持和網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)等多種形式服務(wù)滿足患者的需求，提供多種形式的健康教育資料：宣教冊(cè)方便查閱、集體講課容易理解、視頻資料簡(jiǎn)單直觀、微信平臺(tái)便于溝通。

3.3 院外支持系統(tǒng)的建立，幫助患者建立良好的社會(huì)關(guān)系

護(hù)士是咨詢師和教育者，出院前讓患者及其家人知道由腫瘤科提供的微信公眾號(hào)，可回答問(wèn)題。轉(zhuǎn)介給社會(huì)工作者可能包括心理支持，以及如何解決法律、經(jīng)濟(jì)和健康保險(xiǎn)問(wèn)題的信息。針對(duì)患者對(duì)醫(yī)院專業(yè)人士院外指導(dǎo)的渴望，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取措施，加強(qiáng)院外支持系統(tǒng)。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，世界各國(guó)腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐漸上升，已超過(guò)心血管疾病成為新世紀(jì)人類的頭號(hào)殺手，婦科腫瘤是女性最常見(jiàn)的腫瘤之一。婦科護(hù)士對(duì)腫瘤患者的護(hù)理是整個(gè)疾病治療的重要部分[20]，隨著護(hù)理模式、護(hù)理能力與服務(wù)的科學(xué)化發(fā)展，護(hù)理的內(nèi)涵已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，護(hù)理的目標(biāo)已不僅是延長(zhǎng)患者生命，更重要的是提高患者的生活質(zhì)量。婦科腫瘤的護(hù)理涉及心理、生理等諸多方面，因此其任務(wù)復(fù)雜而艱巨，針對(duì)BRCA基因1/2基因檢測(cè)有助于明確是否有家族遺傳性突變，以及相關(guān)親屬的患病風(fēng)險(xiǎn)和罹患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)，有助于制定進(jìn)一步隨訪或預(yù)防治療的策略。?？谱o(hù)士必須從實(shí)際出發(fā)，對(duì)患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以適應(yīng)護(hù)理事業(yè)向?qū)I(yè)化方向發(fā)展的需求。

3.4 加強(qiáng)患者的社會(huì)支持，鼓勵(lì)同伴支持

同伴支持教育的學(xué)習(xí)方式更自然，傳授的知識(shí)患者也更容易接受，同伴用自身經(jīng)歷言傳身教，更具有說(shuō)服力，代入感更強(qiáng)[17]。同時(shí)，同伴支持教育也是社會(huì)支持的另一種形式，可增強(qiáng)患者的社會(huì)融入感，忘卻自卑，重拾自信。卵巢癌的發(fā)病是一個(gè)綜合因素，發(fā)病的原因比較復(fù)雜，每個(gè)患者病情不一，導(dǎo)致疾病基因的情形都不太一樣，所以要防止對(duì)這一疾病認(rèn)識(shí)的混亂，認(rèn)為檢測(cè)就可以解決所有的問(wèn)題。通過(guò)舉辦患者關(guān)愛(ài)沙龍、患教會(huì)等活動(dòng)，增強(qiáng)大眾對(duì)遺傳性卵巢癌的關(guān)注，提高卵巢癌患者及其高危人群對(duì)BRCA等腫瘤易感基因檢測(cè)臨床意義的認(rèn)知水平，并獲得同伴支持。

由于治療方法的改進(jìn)和保健系統(tǒng)的改變，晚期卵巢癌的婦女壽命更長(zhǎng)，本研究發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題及專業(yè)知識(shí)缺乏影響患者后續(xù)治療的選擇，護(hù)士應(yīng)重視其情感體驗(yàn)，制定個(gè)性化方案，滿足其支持性照護(hù)需求。建立院外支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)同伴等社會(huì)支持。應(yīng)通過(guò)基因檢測(cè)篩選出具有遺傳傾向的卵巢癌患者[21]，并對(duì)患者及其家系進(jìn)行相應(yīng)遺傳學(xué)方面的指導(dǎo)，以便能夠早診斷、早治療。