浙江省浙江醫(yī)院信息中心 王維欣

本文旨在規(guī)范病理電子申請(qǐng)單流程，解決病理申請(qǐng)單開立時(shí)標(biāo)本信息無法準(zhǔn)確填寫的問題，提高醫(yī)院病理檢查信息化管理質(zhì)量。通過檢查計(jì)價(jià)項(xiàng)目與病理申請(qǐng)的解耦合，設(shè)計(jì)多個(gè)申請(qǐng)開立入口，建立更符合實(shí)際業(yè)務(wù)場景的管理系統(tǒng)。開單醫(yī)生能根據(jù)實(shí)際取材情況填寫病理申請(qǐng)單中的標(biāo)本信息，提高病理標(biāo)本管理質(zhì)量。松耦合式病理電子申請(qǐng)單流程能規(guī)范病理標(biāo)本信息填寫，有效防止因標(biāo)本信息錯(cuò)誤填寫發(fā)生的誤診，提高了病理檢查相關(guān)科室的工作效率，對(duì)其它醫(yī)院的病理檢查管理有一定的借鑒意義。

1 需求背景

傳統(tǒng)病理申請(qǐng)和采集標(biāo)本的流程是純手工模式，臨床醫(yī)生在醫(yī)生站中開立檢查醫(yī)囑確定相關(guān)費(fèi)用并手工填寫紙質(zhì)的病理申請(qǐng)單，在標(biāo)本采集后，由醫(yī)生或護(hù)士手寫標(biāo)簽粘于標(biāo)本袋或標(biāo)本瓶上，再送往病理科進(jìn)行登記，病理科接收標(biāo)本和紙質(zhì)申請(qǐng)單后，手工錄入患者和標(biāo)本信息，并確認(rèn)患者信息和收費(fèi)情況，核對(duì)無誤后生成病理號(hào)，將病理號(hào)手工填寫至紙質(zhì)申請(qǐng)單上。紙質(zhì)申請(qǐng)單不便于手術(shù)室和病理科追溯標(biāo)本信息，申請(qǐng)單一旦丟失，將造成重要信息的遺漏，患者的診療信息利用率低，無形中增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。

2 病理申請(qǐng)單電子化

電子申請(qǐng)單作為檢查業(yè)務(wù)流程的起點(diǎn)，為后續(xù)流程提供可重復(fù)利用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，重要性不言而喻。然而相對(duì)于其他檢查如放射、超聲，病理檢查申請(qǐng)有其一定的特殊性及復(fù)雜性，如開立申請(qǐng)單時(shí)，不同臨床、檢查科室獲取標(biāo)本的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不同，有的甚至可能在門診患者預(yù)約數(shù)月后的內(nèi)鏡檢查或手術(shù)中，門診初診時(shí)未能獲取標(biāo)本，也就無法準(zhǔn)確填寫標(biāo)本的詳細(xì)信息。醫(yī)生站記錄的電子病歷在保證其法律有效性原則下往往設(shè)計(jì)為執(zhí)行后不允許修改，純手工的紙質(zhì)申請(qǐng)單則可以隨時(shí)填寫更改，這也是病理檢查流程的信息化進(jìn)度往往落后于其他檢查科室的主要原因之一。

3 解決方案分析

圖1 檢查信息流程

圖2 病理信息流程

在與其他醫(yī)院溝通中了解到，對(duì)于申請(qǐng)單與標(biāo)本信息產(chǎn)生時(shí)間差問題有幾種解決方案：方案一是在申請(qǐng)開立時(shí)無須填寫標(biāo)本相關(guān)信息，將不含標(biāo)本信息的病理申請(qǐng)消息發(fā)送給病理系統(tǒng)，在完成采集后，由采集人手工填寫紙質(zhì)的標(biāo)本信息與標(biāo)本一同送往病理科進(jìn)行補(bǔ)錄，該方案未能完全實(shí)現(xiàn)電子化且增加了信息的二次錄入，仍然存在書寫潦草或是字跡不清的可能，容易錄入出錯(cuò)，影響病理科醫(yī)師對(duì)標(biāo)本的判斷。方案二是在申請(qǐng)開立時(shí)系統(tǒng)默認(rèn)填寫標(biāo)本相關(guān)時(shí)間信息，后期采集后由采集人對(duì)申請(qǐng)信息進(jìn)行修改，修改后重新生成申請(qǐng)消息發(fā)送給病理系統(tǒng)，這種方案可以避免標(biāo)本信息為空的可能性，但是完成相關(guān)檢查手術(shù)后采集人忘記修改申請(qǐng)的可能性較高，對(duì)病理科進(jìn)行診斷容易造成誤導(dǎo)。方案三是醫(yī)生站調(diào)用病理系統(tǒng)提供的界面或接口進(jìn)行申請(qǐng)單開立，采集人也調(diào)用病理系統(tǒng)提供的界面進(jìn)行標(biāo)本信息補(bǔ)充，該方案對(duì)醫(yī)生站與第三方系統(tǒng)的集成度要求較高且存在醫(yī)生站信息不全，不完全符合電子病歷評(píng)級(jí)中整合性要求的問題，與我院設(shè)計(jì)的集成平臺(tái)架構(gòu)思想不符，故未采用。

4 檢查流程的解耦合改造

我院原有的檢查申請(qǐng)單為檢查項(xiàng)目與計(jì)價(jià)項(xiàng)目綁定的緊耦合模式（對(duì)照關(guān)系經(jīng)醫(yī)保審批后維護(hù)），醫(yī)生填寫放射、超聲等檢查申請(qǐng)相關(guān)信息的同時(shí)即生成費(fèi)用清單，按照費(fèi)用清單完成繳費(fèi)后患者在各途徑進(jìn)行預(yù)約，預(yù)約后申請(qǐng)信息經(jīng)集成平臺(tái)轉(zhuǎn)發(fā)至PACS、MUSE等檢查系統(tǒng)，檢查科室可根據(jù)電子申請(qǐng)單登記并執(zhí)行檢查。其流程如圖1所示。

經(jīng)與醫(yī)務(wù)部、病理科、手術(shù)室等多方多次溝通，不斷優(yōu)化流程，最終確定了病理檢查流程的解耦合改造方案。醫(yī)生初診時(shí)僅開立固定計(jì)價(jià)項(xiàng)目組合（由病理科整理提供常用套餐），不直接開立病理申請(qǐng)單與填寫標(biāo)本信息，不生成電子申請(qǐng)單發(fā)送到病理系統(tǒng)，繳費(fèi)后（門診病人需先繳費(fèi)）完成后續(xù)檢查流程。設(shè)計(jì)獨(dú)立的病理申請(qǐng)單開立功能模塊嵌入門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、門診輔診工作站、醫(yī)技工作站，實(shí)現(xiàn)多角色、多途徑的病理申請(qǐng)開立。醫(yī)生初診時(shí)取材的病理項(xiàng)目（如婦科TCT），就診醫(yī)生初診時(shí)在醫(yī)生站即可完成病理申請(qǐng)單的標(biāo)本信息填寫；初診時(shí)無法取材的病理項(xiàng)目（如內(nèi)鏡活檢、超聲穿刺標(biāo)本），在相關(guān)檢查科室完成檢查后，取材操作人通過門診輔診工作站（門診病人）、醫(yī)技工作站（住院病人）完成病理申請(qǐng)單的標(biāo)本信息填寫。只有完成病理申請(qǐng)單所有必填項(xiàng)填寫后，才生成電子申請(qǐng)單（同時(shí)生成相關(guān)條碼），由集成平臺(tái)轉(zhuǎn)發(fā)病理系統(tǒng)，病理科在接收標(biāo)本后可根據(jù)條碼信息進(jìn)行掃碼登記，保證了醫(yī)生站與病理系統(tǒng)的高度整合性，流程如圖2所示。由于病理項(xiàng)目的特殊性，完成檢查后有大量的蠟塊、重切等二次費(fèi)用補(bǔ)錄，獨(dú)立的門診輔診工作站與醫(yī)技工作站開單模塊實(shí)現(xiàn)了這類申請(qǐng)，提高了醫(yī)生工作效率。在檢查執(zhí)行的各個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)生成狀態(tài)變更消息回傳醫(yī)生站，方便申請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)跟蹤檢查的流程進(jìn)度與報(bào)告并全流程可追溯，申請(qǐng)單與標(biāo)本信息產(chǎn)生時(shí)間差問題得到了解決，有利于醫(yī)院的信息化管理水平的提升。

5 申請(qǐng)單內(nèi)容設(shè)計(jì)

開立病理申請(qǐng)單時(shí)，患者的基本信息、臨床診斷等可從電子病歷系統(tǒng)中獲取信息，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)自動(dòng)導(dǎo)入，其他標(biāo)本信息如術(shù)中所見和取材部位、數(shù)目，離體時(shí)間、固定時(shí)間、浸入固體液時(shí)間等由取材操作人完成取材后填寫。新增術(shù)中標(biāo)本、加急標(biāo)本、感染性標(biāo)本標(biāo)記，病理科接受標(biāo)本時(shí)可進(jìn)入特殊流程處理。通過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)生錄入的申請(qǐng)標(biāo)本信息，提高了標(biāo)本信息的完整度與準(zhǔn)確性，同時(shí)結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)相關(guān)信息，構(gòu)建病理標(biāo)本庫，為特殊的疾病提供學(xué)術(shù)研究的基礎(chǔ)。

總結(jié)：軟件設(shè)計(jì)中的高內(nèi)聚低耦合概念，主要看系統(tǒng)模塊內(nèi)的功能聯(lián)系與模塊之間相互連接的復(fù)雜度，目的是提高程序模塊的可重用性、增強(qiáng)模塊的可移植性。把高內(nèi)聚低耦合的設(shè)計(jì)思想應(yīng)用到病理申請(qǐng)單流程設(shè)計(jì)上，通過對(duì)開立檢查項(xiàng)目與開立檢查費(fèi)用兩個(gè)過程的解耦合，實(shí)現(xiàn)了角色與操作的統(tǒng)一，完成了對(duì)實(shí)際業(yè)務(wù)場景的模擬，結(jié)構(gòu)化了信息資源，降低了各個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)的可能性，提供了規(guī)范、高效的工作模式。數(shù)據(jù)和接口高度共享并且可拓展，為未來更高層級(jí)的數(shù)據(jù)應(yīng)用打好了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。