王坤，錢金權，年建澤，王歡歡，吳鑫堯

(1.安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院a.普外三科，b.放化療科，安徽 宿州234000;2.宿州市第一人民醫(yī)院普外科，安徽 宿州234000)

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，且由于乳腺癌的癌細胞之間連接松散，癌細胞易脫落并隨血液系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)擴散、轉移，進而快速進展，嚴重威脅女性的生命健康［1］。流行病學研究顯示，全世界每年新增乳腺癌患者100多萬例，發(fā)病率僅次于子宮癌［2］。局部晚期乳腺癌是指未發(fā)生遠處轉移的T3、T4期腫瘤，可伴有N2、N3期淋巴結轉移，然而該時期乳腺癌雖未發(fā)生遠處轉移，但原發(fā)病灶粘連嚴重、占位較大，故手術切除困難，且術后復發(fā)率及轉移率為20%～50%，患者預后較差［3］。目前，臨床多采用手術、輔助放療、新輔助化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等方式聯(lián)合治療局部晚期乳腺癌，但具體聯(lián)合方式及治療效果仍存在爭議［4－5］，特別是T4期乳腺癌因預后不良，治療更為困難，而關于胸壁部位是否需進行加量放療存在較大爭議。近年來，細胞核增殖相關抗原Ki－67、凋亡抑制基因Bcl－2及促凋亡基因Bcl－2相關X蛋白(Bcl－2 associated X protein，Bax)水平與惡性腫瘤患者預后密切相關的研究逐漸被關注和報道，有研究顯示Ki－67與乳腺腫瘤細胞的浸潤轉移及分化密切相關，Bcl－2及Bax可通過調(diào)節(jié)癌細胞的凋亡抑制癌細胞過度增殖和浸潤，對乳腺癌患者起到保護作用［6－7］。本研究旨在分析放療加量對T4期乳腺癌患者改良根治術后血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2019年12月安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院普外三科收治的106例T4期乳腺癌改良根治術后患者作為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)劑量照射組和加量照射組，各53例。納入標準:①經(jīng)組織病理學檢查確診為乳腺癌，且為局部晚期T4期(T4a期:腫瘤侵犯胸壁，但并不包含單純侵犯胸大小肌;T4b期:腫瘤具有橘皮征、潰瘍或皮膚衛(wèi)星結節(jié)，但尚未達到炎性乳腺癌診斷標準;T4c期:同時具有T4a期和T4b期的病理特征;T4d期:符合炎性乳腺癌特征)。②行改良根治術治療且切緣為陰性。③術后能夠耐受放療。④患者均簽署了知情同意書。排除標準:①雙側乳腺癌;②術后行乳房重建術;③男性患者;④無法完成全程治療。兩組患者的年齡、臨床N分期、病理T分期、病理N分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組T4期乳腺癌患者的基線資料比較

1.2 治療方法 CT掃描:患者取仰臥位，雙手環(huán)抱上舉，采用美國Philips Medical Systems(Cleveland)，Inc.公司生產(chǎn)的大口徑CT機(型號:Brilliance TM Big Bore)在腰椎體L3上緣及頸椎體C2下緣之間進行連續(xù)掃描(層間距及層厚均為0.5 cm)，圖像傳至三維影像重建系統(tǒng)。

靶區(qū)勾勒:根據(jù)國際輻射單位和測量委員會制訂的相關標準勾勒并標記治療靶區(qū)和危及器官，確定照射野權重值及照射次數(shù)。其中胸壁靶區(qū)下至健側乳房下1～2 cm，上至鎖骨頭下緣，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸廓內(nèi)血管外側，后至胸大肌筋膜后方1～2 mm，前至皮下0.5 cm;鎖骨上下單前野靶區(qū)下至鎖骨下靜脈下緣下0.5 cm，上至環(huán)狀軟骨下緣，外至鎖骨下肌、斜方肌內(nèi)側緣，內(nèi)至頸動脈鞘內(nèi)側緣、患側甲狀腺葉外側緣、肩胛提肌內(nèi)側緣，后至斜方肌腹側及鎖骨，前至鎖骨下肌后緣;腋窩淋巴引流靶區(qū)下至腋靜脈，上至喙突，外至頸鎖聯(lián)合外界，內(nèi)至胸小肌內(nèi)側緣，后至鎖骨下肌，前至胸大肌背側;內(nèi)乳淋巴引流下至第4前肋上緣，上至胸廓入口平面、外至內(nèi)乳動脈外側5 mm，內(nèi)至內(nèi)乳靜脈內(nèi)5 mm，后至胸骨后緣，前至胸膜。

照射治療:根據(jù)照射靶區(qū)，旋轉機架，并根據(jù)皮膚及皮下組織厚度選取合適電子線能量進行胸壁電子線照射、鎖骨上下單前野照射、鎖骨上下三維適形照射及鎖骨上下調(diào)強照射，其中常規(guī)劑量照射組放療總劑量為2 Gy分次放射的“等效生物劑量”≤50 Gy，加量照射組放療總劑量為2 Gy分次放射的“等效生物劑量”＞50 Gy，均治療6周。

1.3 觀察指標與判斷標準 ①分別于放療前和放療后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，以離心半徑15 cm、3 500 r/min離心10 min，取上層血清，采用免疫比濁定量法檢測血清Ki－67水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Bax和Bcl－2水平。②根據(jù)美國放射腫瘤學協(xié)作組急性放射性皮膚損傷分級標準［8］對患者皮損情況進行分級:皮膚無變化為0級;皮膚出現(xiàn)干性脫皮、濾泡樣暗色紅斑、出汗減少為1級;皮膚出現(xiàn)鮮色或觸痛性紅斑、片狀濕性脫皮或中度水腫為2級;皮膚皺褶以外部位出現(xiàn)融合性濕性脫皮以及凹陷性水腫為3級;皮膚出現(xiàn)潰瘍、出血、壞死為4級。③觀察并記錄兩組患者的復發(fā)轉移情況。復發(fā)是指乳腺癌細胞在消失(無法檢查到)一段時間后又回到相同乳房、另一側乳房、胸壁部位;轉移是指乳腺癌復發(fā)后出現(xiàn)在身體其他部位。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，放療前后比較采用重復測量的方差分析;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，生存曲線比較采用Log－rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療特征比較 兩組患者的化療方案、照射區(qū)域及照射技術分布情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組T4期乳腺癌患者的治療特征比較 ［例(%)］

2.2 兩組患者血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平比較 放療前后，血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);不考慮測量時間，兩組間血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);血清Ki－67、Bax及Bcl－2水平的時點間和組間存在交互作用(P＜0.05)。放療后，兩組患者的血清Ki－67、Bcl－2水平均呈下降，且加量照射組低于常規(guī)劑量照射組(P＜0.05);兩組Bax水平均升高，且加量照射組高于常規(guī)劑量照射組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組T4期乳腺癌患者放療前后血清Ki-67、Bax及Bcl-2水平比較 (ˉx±s)

2.3 兩組患者皮膚損傷及復發(fā)轉移情況比較 放療過程中，常規(guī)劑量照射組患者出現(xiàn)放射性皮膚損傷16例，加量照射組24例，兩組的皮膚損傷情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。常規(guī)劑量照射組隨訪8～58個月，平均(22.3±14.5)個月，無失訪病例，出現(xiàn)復發(fā)轉移者14例;加量照射組隨訪9～55個月，平均(21.6±15.7)個月，無失訪病例，出現(xiàn)復發(fā)轉移者9例，兩組局部復發(fā)、轉移并復發(fā)及總復發(fā)轉移率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組生存曲線比較差異有無統(tǒng)計學意義(χ2=0.562，P=0.453)，見表4、圖1。

表4 兩組T4期乳腺癌患者的皮膚損傷及復發(fā)轉移情況比較

圖1 兩組T4期乳腺癌患者復發(fā)轉移生存曲線

3 討 論

乳腺癌是中國女性癌癥死亡的原因之一，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤第2位，且以每年2%的速度遞增［9］。局部晚期乳腺癌是僅存在乳腺局部、胸壁或周邊淋巴結受累的乳腺癌。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，20%～50%的局部晚期乳腺癌患者可于乳腺癌根治術后出現(xiàn)復發(fā)轉移［10］。放療是乳腺癌常用的局部輔助治療手段，包含新輔助放療、術后常規(guī)輔助放療以及胸壁電子線照射、鎖骨上下三維適形照射及鎖骨上下調(diào)強照射等，但作為乳腺癌原發(fā)腫瘤部位的胸壁是否需進行加量放療尚未達成共識，有關放療劑量的研究仍存在較大爭議［11－13］。

正常情況下，人體內(nèi)的細胞增殖與細胞凋亡處于動態(tài)平衡狀態(tài)，然而一旦細胞的增殖速率長期高于細胞的凋亡速率，這種平衡狀態(tài)就會被打破，繼而導致細胞的大量增殖引發(fā)腫瘤的形成［14］。有研究顯示，細胞核增殖相關抗原Ki－67作為一種非組蛋白核蛋白，與細胞的增殖密切相關，正常情況下其在體內(nèi)的表達水平極低，但機體出現(xiàn)惡性腫瘤時其表達水平顯著升高，且隨著腫瘤的不斷惡化發(fā)展逐漸升高［15］。有研究發(fā)現(xiàn)，Ki－67的表達水平與腫瘤細胞的增殖活性呈顯著正相關，與肝癌、乳腺癌等惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展及轉移密切相關［16－17］。本研究結果顯示，兩組患者的化療方案、照射區(qū)域及照射技術分布情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);放療后，加量照射組患者的血清Ki－67水平低于常規(guī)劑量照射組(P＜0.05)，說明在不受放療方案、照射區(qū)域及照射技術影響的情況下，加量放療更有利于抑制惡性腫瘤細胞的增殖生長，控制乳腺癌的發(fā)展。既往有研究證實，Ki－67的表達水平與臨床療效具有顯著相關性，即Ki－67能作為乳腺癌預后的預測指標，如Wang等［18］和Montagna等［19］研究顯示，Ki－67的表達水平越低，患者的臨床療效及預后越好。本研究結果與既往研究結果基本一致。

相關研究顯示，Bax、Bcl－2同屬于腫瘤凋亡相關因子，在細胞的凋亡調(diào)控中具有重要作用，其中Bax為凋亡促進基因，Bcl－2為凋亡抑制基因，兩者的蛋白均主要存在于細胞質［20－21］。當細胞凋亡信號發(fā)出并激活Bax等相關因子后，活化的Bax能夠自細胞質轉位至線粒體膜上，并通過形成Bax－Bax同源二聚體來增加線粒體膜的通透性，進而增加細胞色素C、胱天蛋白酶酶原等促凋亡因子的大量釋放，直接加速細胞的凋亡進程，且還能在一定程度上拮抗Bcl－2抑制細胞凋亡的作用［22－23］。Bcl－2可通過調(diào)節(jié)細胞氧化反應，阻斷氧化作用對細胞的破壞［24］;同時，可通過抑制Bax的細胞凋亡作用，阻止細胞色素C、胱天蛋白酶酶原等促凋亡因子自線粒體向細胞質釋放，進而促進惡性細胞的增殖［25］。本研究結果顯示，放療后，加量照射組患者的Bax水平明顯高于常規(guī)劑量照射組，而Bcl－2水平明顯低于常規(guī)劑量照射組(P＜0.05)，提示加量放射治療更有利于加快惡性腫瘤組織的凋亡，抑制乳腺癌細胞的增殖。錢振玨等［26］研究顯示，Bcl－2水平降低、Bax水平升高能夠有效抑制乳腺癌細胞的增殖，對提高乳腺癌細胞對放療的敏感性具有積極作用。但本研究進一步對比兩組患者復發(fā)轉移情況發(fā)現(xiàn)，兩組的局部復發(fā)、轉移并復發(fā)及總復發(fā)轉移率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與王升曄等［27］得出的加量放療可獲得更為滿意的臨床療效及預后的結果不一致，推測可能與本研究樣本量較小有關，需進一步加大樣本量進行驗證。

綜上所述，與常規(guī)放療劑量相比，給予T4期乳腺癌患者適當增加放射劑量進行治療后，患者的血清Ki－67、Bcl－2水平顯著降低，Bax水平顯著升高，表明加量放療更有利于加快惡性腫瘤組織凋亡，抑制乳腺癌細胞增殖。