楊帥，連勇，胡長青，白曉亮，丁思廣

(保定市第一中心醫(yī)院骨五科，河北 保定071000)

距骨骨軟骨損傷是踝關(guān)節(jié)常見運動損傷性疾病之一，可見距骨軟骨局限性剝脫并累及軟骨下深層［1］。有報道顯示，50%～70%的踝關(guān)節(jié)骨折或急性扭傷者伴距骨骨軟骨損傷;同時韌帶松弛、自發(fā)性壞死、栓塞等非創(chuàng)傷因素亦可能引起距骨骨軟骨損傷［2］。近年對于疾病遠期療效的重視程度不斷提高，距骨骨軟骨損傷的臨床治療應(yīng)將緩解疼痛、促進日常生活運動能力恢復(fù)放在首位［3］。目前小面積距骨骨軟骨損傷治療多采用損傷軟骨組織刮除、鉆孔或微骨折錐術(shù)等，其中鉆孔和微骨折術(shù)均能夠通過激活骨髓間充質(zhì)干細胞釋放促進軟骨組織修復(fù)，臨床療效良好，但有關(guān)兩種治療方案療效及安全性差異的報道相對較少［4］。故對于成人脛骨干遠端骨折內(nèi)固定治療方案的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下克氏針鉆孔術(shù)和微骨折術(shù)對小面積距骨骨軟骨損傷患者療效及安全性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2017年12月保定市第一中心醫(yī)院骨五科收治的114例小面積距骨骨軟骨損傷患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方案不同分為兩組:鉆孔組(52例)采用關(guān)節(jié)鏡下克氏針鉆孔術(shù)治療，微骨折組(62例)采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療。兩組患者性別、年齡、損傷側(cè)別、損傷位置、損傷面積及癥狀持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬均簽署了知情同意書。

表1 兩組小面積距骨骨軟骨損傷患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①確診距骨骨軟骨損傷［5］;②年齡18～65歲;③有局灶性踝關(guān)節(jié)不適癥狀，運動后加重;④軟骨損傷面積≤1.5 cm2;⑤保守治療3個月無效。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有踝關(guān)節(jié)骨折或手術(shù)史;②踝關(guān)節(jié)功能受限;③踝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮或韌帶損傷;④足踝部畸形者;⑤患側(cè)肢體神經(jīng)功能障礙;⑥臨床資料不全者。

1.3 手術(shù)方法 麻醉及手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成，所有患者行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯+硬膜外阻滯，取仰臥位，足踝部懸空，在踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路下采用美國林弗泰克HD4300型30°關(guān)節(jié)鏡行鏡檢及腔內(nèi)清理術(shù)，活動踝關(guān)節(jié)并向遠端牽拉，以充分暴露脛距關(guān)節(jié)，探查評估軟骨損傷面積、質(zhì)地及損傷情況，徹底清理變性、不穩(wěn)定及退化軟骨組織。

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡下克氏針鉆孔術(shù) 清理變性軟骨組織后，根據(jù)病灶位置選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路，必要時可聯(lián)合前方內(nèi)側(cè)入路;將φ1.5 mm克氏針置入，尾端與骨科電鉆連接，緩慢鉆孔至孔道深度3～4 mm;單次操作完成后拔出再改變角度，同時踝關(guān)節(jié)跖屈或背伸活動輔助調(diào)整另一鉆孔通道位置，鉆孔點間距3～4 mm，鉆孔數(shù)量根據(jù)軟骨損傷面積確定，以觀察到孔道內(nèi)血液或脂肪溢出為宜。

1.3.2 關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)手術(shù)入路與關(guān)節(jié)鏡下克氏針鉆孔術(shù)相同，微骨折錐尖端與清理完成后的距骨骨床垂直，在關(guān)節(jié)鏡直視下向距骨骨床深部敲擊3～4 mm，隨后距上次敲擊點間隔3～4 mm處再行微骨折操作，以觀察到孔道內(nèi)血液或脂肪溢出為宜。

1.3.3 術(shù)后處理 手術(shù)切口縫合后加壓包扎，不需要留置引流管，踝關(guān)節(jié)中立位石膏固定;囑患者蘇醒后行遠端足趾活動，術(shù)后48 h行切口間斷冰敷，術(shù)后14 d拆線，隨后開始行踝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉;術(shù)后14 d內(nèi)避免負重，術(shù)后4周部分負重，行踝關(guān)節(jié)主動屈伸和小腿前后肌群鍛煉;術(shù)后6周開始增加負重至最大可耐受限度，并行平衡和本體感覺鍛煉;術(shù)后8周去除支具進行全負重行走;術(shù)后12周游泳，術(shù)后4～6個月行低負荷有氧運動，術(shù)后8個月行跑跳活動。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評價術(shù)后疼痛程度，總分10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重［6］。采用美國足踝外科協(xié)會(American Society of Foot and Ankle Surgery，AOFAS)和踝關(guān)節(jié)運動評分(ankle motor score，AMS)評價足踝功能，其中AOFAS評分總分100分，具體指標(biāo)包括疼痛、功能和自主活動、最大步行距離、地面步行、異常步態(tài)、前后活動、后足活動、踝－后足穩(wěn)定性及足部對線;AMS評分總分10分，分值越高表示足踝關(guān)節(jié)功能越好［6］。②采用踝關(guān)節(jié)Berndt－Harty軟骨損傷分期評價軟骨損傷修復(fù)效果:Ⅰ期，軟骨下骨壓迫;Ⅱ期，骨軟骨碎片的部分分離;Ⅲ期，骨軟骨碎片的完全分離但沒有移位;Ⅳ期，骨軟骨片的完全分離與移位［6］。③記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。以關(guān)節(jié)鏡下測量的軟骨損傷區(qū)域的兩個方向最長徑計算軟骨損傷面積。④根據(jù)AOFAS評分評估療效。優(yōu):術(shù)后AOFAS評分＞90分;良:術(shù)后AOFAS評分81～90分;可:術(shù)后AOFAS評分71～80分;差:術(shù)后AOFAS評分≤70分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，采用Kolmogorov－Smirnov檢驗進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用重復(fù)測量的方差分析;計數(shù)資料以百分數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組末次隨訪的療效比較 末次隨訪時，鉆孔組優(yōu)良率為88.46%(46/52)，微骨折組為91.94%(57/62)(χ2=1.075，P=0.233)，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.426，P=0.189)，見表2。

表2 兩組小面積距骨骨軟骨損傷患者的療效比較 (例)

2.2 兩組手術(shù)前后VAS、AOFAS及AMS評分比較

治療前后VAS、AOFAS及AMS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);不考慮測量時間，兩組間VAS、AOFAS及AMS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);VAS、AOFAS及AMS評分的時點間與組間存在交互作用(P＜0.05)，兩組治療前后VAS、AOFAS及AMS評分的變化幅度不同。見表3。

表3 兩組小面積距骨骨軟骨損傷患者手術(shù)前后VAS、AOFAS及AMS評分比較 (分，ˉx±s)

2.3 兩組術(shù)前、末次隨訪時踝關(guān)節(jié)Berndt－Harty軟骨損傷分期比較 兩組間術(shù)前、末次隨訪時踝關(guān)節(jié)Berndt－Harty軟骨損傷分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.780，P=0.400;χ2=0.420，P=0.800)，見表4。

表4 兩組小面積距骨骨軟骨損傷患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)Berndt-Harty軟骨損傷分期比較 (例)

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)肌肉損傷、嚴(yán)重不適癥狀及二次手術(shù)等，切口一期愈合。末次隨訪時鉆孔組步行2 h或激烈體育運動后輕微關(guān)節(jié)不適感2例(3.85%)，微骨折組1例(1.61%)，均在休息或降低運動強度后自行緩解，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(校正χ2=0.760，P=0.450)。

3 討 論

目前距骨骨軟骨損傷發(fā)生發(fā)展的具體機制仍未闡明，可能與踝關(guān)節(jié)損傷密切相關(guān)［7］。相關(guān)研究顯示，40%～50%的距骨骨軟骨損傷患者經(jīng)保守治療后癥狀可明顯緩解［8］;國際專家共識認為，距骨骨軟骨損傷患者一般保守治療3個月左右，但需除外應(yīng)立即固定骨軟骨碎片或大范圍骨髓水腫的患者;對于因韌帶不穩(wěn)繼發(fā)損傷或保守治療無效患者，應(yīng)在6～8周行手術(shù)治療。

既往研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療關(guān)節(jié)骨軟骨損傷的療效確切［9］。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療關(guān)節(jié)骨軟骨損傷能夠刺激間充質(zhì)干細胞在損傷區(qū)域聚集，加快局部纖維軟骨組織生長及缺損修復(fù)。除專用微骨折錐外，克氏針具有直徑可調(diào)節(jié)，鉆孔時可靈活調(diào)整方向的特點，現(xiàn)已廣泛用于關(guān)節(jié)骨軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù);同時克氏針還能直接經(jīng)皮膚及皮下組織到達損傷部位，不需要暴露切口及大范圍組織，能夠更加快速有效地處理難以暴露區(qū)域的軟骨損傷;但在克氏針鉆孔術(shù)操作過程中，應(yīng)避免活動角度較大導(dǎo)致的周圍組織醫(yī)源性損傷［10］。已有研究顯示［11］，克氏針鉆孔對鉆取深度的控制更靈活，對于骨質(zhì)較厚部位，可通過增加鉆孔深度而達到骨髓釋放刺激效應(yīng);但克氏針鉆孔過程中所產(chǎn)生的熱量可能誘發(fā)周圍骨組織壞死、持續(xù)性疼痛水腫甚至導(dǎo)致應(yīng)力性骨折。本研究納入患者在克氏針鉆孔術(shù)后CT或磁共振成像復(fù)查時均未見骨質(zhì)壞死，但兩組術(shù)后均有患者出現(xiàn)劇烈活動后輕微關(guān)節(jié)不適，認為可能與軟骨損傷部位、保守治療時間有關(guān)。

與克氏針鉆孔術(shù)相比，理論上關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)無熱效應(yīng)繼發(fā)骨質(zhì)壞死風(fēng)險，可用于大部分關(guān)節(jié)面軟骨損傷，且療效滿意;但微骨折錐操作可能無法到達局部區(qū)域，且對操作者之間配合度的要求較高(操作時需他人協(xié)助敲擊)，如操作目標(biāo)方向不一致，可能出現(xiàn)斷錐;此外，術(shù)后應(yīng)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)全面探查，以避免骨軟骨碎片殘留、形成關(guān)節(jié)游離體［12］。目前采用關(guān)節(jié)鏡下鉆孔或微骨折術(shù)治療骨軟骨損傷區(qū)域的直徑大多≤1.5 cm，且損傷面積≤1.5 cm2。對關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激治療距骨軟骨損傷患者的預(yù)后預(yù)測因子分析顯示，損傷面積為1.5 cm2是距骨軟骨損傷術(shù)后療效評估的最佳臨界值［13］。另有研究顯示，骨軟骨損傷術(shù)后隨訪32個月時，軟骨損傷直徑≤1.5 cm者的愈合率達100.0%，而軟骨損傷直徑＞1.5 cm者的愈合率僅為3.1%［14］。目前，對于關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療距骨軟骨損傷的最佳面積尚無統(tǒng)一定論，臨床多根據(jù)患者病變情況選擇手術(shù)方式，其中缺損直徑≤1.5 cm、損傷面積≤1.5 cm2仍是最常用的納入標(biāo)準(zhǔn)。

有研究比較關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)和微骨折術(shù)治療距骨骨軟骨損傷，結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能改善更顯著，患者術(shù)后感覺功能優(yōu)良率超過90%;關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)和微骨折術(shù)后隨訪主觀功能評分優(yōu)良率分別為88%、90%［15］。本研究中，兩組末次隨訪AOFAS評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)節(jié)鏡下克氏針鉆孔和微骨折術(shù)均能夠有效刺激骨髓間充質(zhì)干細胞釋放，誘導(dǎo)纖維蛋白凝塊形成，并引發(fā)局部炎癥反應(yīng);治療過程中，機體多種炎癥細胞因子及生長因子大量合成分泌，有助于促進組織愈合［16］。已有研究顯示，骨髓間充質(zhì)干細胞分化為成纖維軟骨細胞后6～8周形成修復(fù)組織;隨著蛋白多糖的消耗及軟骨細胞死亡修復(fù)組織向纖維軟骨組織的轉(zhuǎn)變，軟骨成分及功能與原始透明軟骨間存在明顯差異，其中纖維軟骨更易出現(xiàn)退變［17－18］。部分學(xué)者認為，術(shù)后早期開始負重(采用完全石膏固定1周且避免負重，第2周起在器械保護下完成部分負重，并根據(jù)機體可耐受性逐漸過渡至完全負重)小面積距骨骨軟骨損傷患者，活動功能恢復(fù)效果更佳［19］。國內(nèi)距骨骨軟骨損傷術(shù)后完全免負重時間一般為6～8周［20］。本研究中，患者術(shù)后2周內(nèi)免負重，自第4周起開始部分負重，如穿戴足踝固定靴，使部分負重時間進一步提前，隨訪療效較滿意;且患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)肌肉損傷、嚴(yán)重不適癥狀及二次手術(shù)等，術(shù)后切口一期愈合;鉆孔組和微骨折組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種關(guān)節(jié)鏡方案治療小面積距骨骨軟骨損傷整體安全性良好。

本研究屬于單中心回顧性分析，存在納入樣本量相對較少、未進行亞組分析(根據(jù)年齡、損傷程度及病灶位置進一步分組)、隨訪時間較短、隨訪功能評估指標(biāo)多屬于主觀性指標(biāo)、僅部分患者完成磁共振成像檢查、缺乏骨軟骨愈合客觀評價證據(jù)等不足，結(jié)論可能存在偏倚，故研究結(jié)果仍有待進一步證實。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下克氏針鉆孔術(shù)和微骨折術(shù)對小面積距骨骨軟骨損傷的總體療效及安全性接近，有待進一步評估遠期療效。