黃雨龍，黃子芳

(1.青海省婦幼保健院綜合內(nèi)科，西寧810007;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長春130117)

妊娠期糖尿病在妊娠期女性中較為常見，以胰島素抵抗所引發(fā)的糖代謝紊亂致血糖水平異常升高為主要臨床表現(xiàn)，具體發(fā)病機(jī)制尚不完全明確［1］。流行病學(xué)資料顯示，孕期出現(xiàn)妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)15%左右，嚴(yán)重影響孕婦及胎兒的健康［2］。女性處于妊娠期時(shí)，機(jī)體為滿足胎兒生長發(fā)育所需會明顯提高糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝水平及攝入量，加之妊娠期女性的機(jī)體生理狀態(tài)較為特殊，因此易引發(fā)血糖水平異常升高，出現(xiàn)妊娠期糖尿?。?］。而血糖異常升高可導(dǎo)致羊水增多、胎兒畸形、胎膜早破、巨大兒等并發(fā)癥［4－5］。有研究提出，孕期長時(shí)間的高血糖狀態(tài)可對胎兒心臟功能造成損害，進(jìn)而影響胎兒預(yù)后［6］，及早防治妊娠期糖尿病的發(fā)生發(fā)展尤為重要。妊娠期孕婦體內(nèi)多種激素急劇變化，易導(dǎo)致糖代謝紊亂及糖耐量異常，一旦超過孕婦的機(jī)體代償能力會導(dǎo)致孕早期空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)水平異常升高［7］。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)是糖與血紅蛋白相結(jié)合的產(chǎn)物，可反映較長一段時(shí)間內(nèi)血糖控制水平［8］。妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy－associated plasma protein A，PAPP－A)可通過調(diào)節(jié)胰島素樣生長因子利用度而達(dá)到調(diào)節(jié)胰島素代謝水平的目的，與妊娠期糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［9］。鑒于此，本研究主要分析三者聯(lián)合檢測對妊娠期糖尿病的預(yù)測價(jià)值，以期為娠期糖尿病的防治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2019年3月青海省婦幼保健院接診的572例孕早期(＜14周)孕婦作為研究對象，采用巢式病例對照研究方法進(jìn)行分析，所有研究對象中剔除5例要求終止妊娠、9例出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局(其中自然流產(chǎn)3例，胎停4例，胎兒畸形引產(chǎn)2例)、12例失訪的孕婦，最終納入546例。根據(jù)孕24～28周時(shí)進(jìn)行的葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)結(jié)果篩選出患有妊娠期糖尿病者48例(糖尿病組)與無妊娠期糖尿病者498例(非糖尿病組)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，孕婦均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病組符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》［10］中妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即OGTT中滿足FPG≥5.1 mmol/L、服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L、服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L中的任一項(xiàng)即可診斷為妊娠期糖尿病;②兩組年齡均為25～35歲;③兩組孕周均＜14周;④兩組均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn):①兩組妊娠前存在血脂及血糖異常;②兩組妊娠前及妊娠期存在多囊卵巢綜合征、冠心病、肝腎功能異常、胰腺炎、高血壓等疾病;③促排卵或人工授精妊娠。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集患者年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、受孕方式，孕早期FPG、HbA1c、PAPP－A水平以及孕中期OGTT檢查結(jié)果等相關(guān)資料。

1.3.2 孕早期FPG、HbA1c、PAPP－A水平檢測 于孕11～13+6周，抽取空腹外周靜脈血9 mL，其中2 mL外周靜脈血在4℃下以離心半徑10 cm，3 500 r/min離心10 min取上層血清，應(yīng)用AU5400全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)(美國Beckman Coulter公司)，采用葡萄糖氧化酶法檢測FBG水平。2 mL外周靜脈血在HbA1c溶血?jiǎng)┫♂尯螅?℃下以離心半徑10 cm，3 500 r/min離心10 min取上層血清，靜置1～2 h后應(yīng)用HbA1c分析儀(美國Bio－Rad公司)，采用高效液相色譜法檢測HbA1c水平。5 mL外周靜脈采用1∶9枸櫞酸鈉抗凝處理，4℃下以離心半徑15 cm，3 000 r/min離心15 min取上層血清，置于－80℃冰箱內(nèi)保存，采用酶聯(lián)免疫吸附測定－雙抗體夾心法檢測血清PAPP－A水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。結(jié)果以450 nm波長吸光度值為準(zhǔn)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線。

1.3.3 孕中期OGTT檢查 孕24～28周，禁食8 h后行OGTT檢查，5 min內(nèi)口服含有75 g的葡萄糖溶液300 mL，抽取試驗(yàn)前及試驗(yàn)后1、2 h靜脈血5 mL，以離心半徑10 cm，3 500 r/min離心10 min后取上層血清，應(yīng)用AU5400全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)(美國Beckman Coulter公司)，采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)，分析FPG、HbA1c及PAPP－A對妊娠期糖尿病的預(yù)測價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、孕次、產(chǎn)次及受孕方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而糖尿病組體質(zhì)指數(shù)高于非糖尿病組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組孕早期孕婦一般資料比較

2.2 兩組FPG、HbA1c及PAPP－A水平比較 糖尿病組FPG、HbA1c水平明顯高于非糖尿病組(P＜0.01)，PAPP－A水平明顯低于非糖尿病組(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組孕早期孕婦FPG、HbA1c及PAPP-A水平比較 (ˉx±s)

2.3 FPG、HbA1c及PAPP－A預(yù)測妊娠期糖尿病的ROC曲線 ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PG、HbA1c、PAPP－A預(yù)測妊娠期糖尿病的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.667、0.719、0.626，當(dāng)臨界值分別為4.74 mmol/L、5.38%及1.02時(shí)，靈敏度分別為58.3%、68.4%、53.1%，特異度分別為61.4%、71.3%、58.6%;而三者聯(lián)合檢測預(yù)測妊娠期糖尿病的AUC為0.821，靈敏度為88.9%，特異度為73.5%。見表3、圖1。

圖1 FPG、HbA1c及PAPP-A預(yù)測妊娠期糖尿病的ROC曲線

表3 FPG、HbA1c及PAPP-A預(yù)測妊娠期糖尿病的ROC曲線分析結(jié)果

3 討 論

糖尿病是常見的糖代謝異常性疾病，隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率也明顯升高［11］。長期的血糖異常狀態(tài)可引發(fā)血管內(nèi)皮功能損害、血流阻力增加、血液黏稠度增高等癥狀，若未能及時(shí)干預(yù)，即可引發(fā)機(jī)體多臟器損傷［12］。而妊娠期糖尿病又為妊娠期女性常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約為15%［13］，可明顯增加妊娠期高血壓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響孕婦及胎兒的健康及正常分娩［14－15］。研究證實(shí)，妊娠期糖尿病患者血糖水平過高可引發(fā)血管內(nèi)皮功能損害、血流阻力增大而增加巨大胎兒、胎兒畸形、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］。了解妊娠期糖尿病的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其與危險(xiǎn)因素間的交互作用，對預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與治療具有重要意義。

機(jī)體內(nèi)胰島素分泌相對不足以及外周組織對胰島素抵抗是發(fā)生糖尿病的主要原因。高血糖狀態(tài)可影響胚胎細(xì)胞的正常分裂、增殖及分化，致使胚胎發(fā)育異常而出現(xiàn)胎兒畸形、自然性流產(chǎn)等;可增加胎兒體內(nèi)糖、脂肪及蛋白質(zhì)的合成與利用，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生;可通過胎盤影響胎兒的糖代謝水平，致使胎兒機(jī)體內(nèi)胰島素水平異常升高，而過多的胰島素又可拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒Ⅱ型肺泡表面活性物質(zhì)合成及釋放的作用，最終導(dǎo)致胎兒的肺臟延遲成熟;羊水內(nèi)含糖量隨之升高，可增加宮腔內(nèi)壓力，引發(fā)胎膜早破［17－19］;另外因母體胰島素并不能傳遞給胎兒，胎兒自身胰島素分泌量增加，胎兒脫離母體后因糖分?jǐn)z入不足而出現(xiàn)低血糖［20］。有研究顯示，孕早期血糖水平與妊娠期糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，F(xiàn)PG每增加1 mmoL/L，妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加7.137倍［21］。

體質(zhì)指數(shù)越高，內(nèi)臟脂肪分布越多，肥胖者肝臟多存在脂肪沉積，而肝臟是胰島素清除的主要場所、調(diào)節(jié)血糖水平的重要器官，脂肪沉積可影響其正常功能而引發(fā)血糖代謝紊亂［22］;脂肪細(xì)胞肥大增生還可降低胰島素活性、減少胰島素受體數(shù)量，進(jìn)而引發(fā)胰島素抵抗［23］。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組孕婦體質(zhì)指數(shù)高于非糖尿病組。HbA1c是葡萄糖代謝過程中的酶促縮合產(chǎn)物，能夠反映近8～12周的血糖水平，個(gè)體水平較為穩(wěn)定，不受檢測時(shí)間及檢測前飲食等因素的影響。PAPP－A為胎盤、蛻膜分泌產(chǎn)生的一種蛋白酶，可通過分解胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白4調(diào)節(jié)胰島素樣生長因子的水平及生物活性，增加胰島素敏感性。若PAPP－A表達(dá)降低可使游離胰島素樣生長因子水平下降，增加機(jī)體胰島素抵抗而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生發(fā)展［24］。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組孕婦FPG、HbA1c水平高于非糖尿病組，PAPP－A水平低于非糖尿病組。進(jìn)一步通過ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PG、HbA1c及PAPP－A預(yù)測妊娠期糖尿病的靈敏度分別為58.3%、68.4%、53.1%，特異度分別為61.4%、71.3%、58.6%;而三者聯(lián)合檢測預(yù)測妊娠期糖尿病的靈敏度為88.9%，特異度為73.5%。表明FPG、HbA1c及PAPP－A聯(lián)合檢測對妊娠期糖尿病具有較高的預(yù)測價(jià)值。朱翠麗等［6］研究顯示，孕早期FPG、HbA1c水平對妊娠期糖尿病的篩查具有一定應(yīng)用價(jià)值;陶偉華等［25］研究顯示，低水平PAPP－A是妊娠期糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并對妊娠期糖尿病有一定預(yù)測價(jià)值。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，妊娠期糖尿病孕婦孕早期FPG、HbA1c水平明顯高于血糖正常孕婦，PAPP－A水平明顯低于血糖正常孕婦，孕早期聯(lián)合檢測FPG、HbA1c、PAPP－A水平有助于早期預(yù)防妊娠期糖尿病的發(fā)生。但本研究為單中心小樣本研究，結(jié)果可能存在偏倚，其臨床應(yīng)用價(jià)值還需多中心大樣本研究進(jìn)行證實(shí)。