李艷梅，王建東

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院婦科，北京100069;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京100006)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸上皮鱗狀細(xì)胞的潛在癌前病變，與宮頸浸潤(rùn)性癌密切相關(guān)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療或治療不徹底可繼續(xù)發(fā)展成宮頸癌［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)宮頸癌新發(fā)病例達(dá)9.89萬(wàn)，其中7萬(wàn)為45歲以上女性，占總數(shù)的70%［2］，嚴(yán)重威脅女性健康?，F(xiàn)階段我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重，因此宮頸癌防控工作的重點(diǎn)仍為絕經(jīng)后CIN的診治。與育齡期女性不同，絕經(jīng)后女性存在就診延遲等問(wèn)題，因此CIN的早識(shí)別和早治療具有重要的臨床意義［3］。目前，診斷和治療CIN最常用的有效方法為宮頸錐切術(shù)及術(shù)后行病理診斷，主要手術(shù)類(lèi)別包括宮頸冷刀錐切術(shù)(cold knife conization，CKC)、宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excisional procedure，LEEP)以及激光錐切術(shù)。宮頸錐切術(shù)后患者中有5%～25%出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作，術(shù)后2年內(nèi)易發(fā)生宮頸病變殘留和復(fù)發(fā)［4］，罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通女性的5倍［5］，且與隨訪密切程度呈負(fù)相關(guān)［6］?？梢?jiàn)，按照病灶持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)的高低對(duì)CIN術(shù)后患者進(jìn)行分層隨訪管理至關(guān)重要。絕經(jīng)后女性受環(huán)境、年齡、就診困難等因素影響，更容易出現(xiàn)宮頸病變的殘留及復(fù)發(fā)，從而進(jìn)一步誘發(fā)子宮頸癌［7］。目前對(duì)于絕經(jīng)后女性CIN的最優(yōu)診療方案及錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性處理仍存在爭(zhēng)議［8］。絕經(jīng)后CIN患者行宮頸錐切術(shù)后，對(duì)隨訪模式有更高的要求，既要做到早期識(shí)別病灶持續(xù)存在者和復(fù)發(fā)人群，又要盡可能減少對(duì)隨訪患者的生活以及心理影響，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。本研究旨在分析絕經(jīng)后CIN宮頸錐切術(shù)后病灶殘留的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以為尋找絕經(jīng)后女性宮頸癌前病變的最佳治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月至2020年8月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科門(mén)診就診需行宮頸錐切術(shù)的253例絕經(jīng)后CIN患者的臨床資料，病理提示CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)以及持續(xù)存在CINⅠ級(jí);若宮頸萎縮明顯，無(wú)法行LEEP的患者行CKC。納入標(biāo)準(zhǔn):①宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(thinprep cytologic test，TCT)和(或)人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)篩查異常，需要行陰道鏡下多點(diǎn)組織活檢的絕經(jīng)后女性;②因病情進(jìn)展，需要行CKC、LEEP者;③臨床資料完整，隨診可靠。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有宮頸手術(shù)治療史;②既往有放療、化療史;③合并其他系統(tǒng)腫瘤;④病理診斷結(jié)果復(fù)核后有爭(zhēng)議。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 LEEP 患者取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，移行區(qū)域5%復(fù)方碘溶液標(biāo)記后行環(huán)切，切除的標(biāo)本組織，需經(jīng)95%乙醇固定后送病理學(xué)檢查。根據(jù)《IFCPC 2011年陰道鏡術(shù)語(yǔ)解讀》［9］，宮頸錐切類(lèi)型依據(jù)陰道鏡宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型切除:Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)行Ⅰ型切除，切除長(zhǎng)度(深度)0.7～1.0 cm，Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)行Ⅱ型切除，切除長(zhǎng)度(深度)1.0～1.5 cm，Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)行Ⅲ型切除，切除長(zhǎng)度(深度)1.5～2.5 cm。

1.2.2 CKC 患者取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，常規(guī)麻醉后行陰道鏡下5%復(fù)方碘溶液涂抹宮頸管，觀察著色情況，于碘不著色區(qū)域外≥0.5 cm范圍由淺入深操作，絕經(jīng)后宮頸萎縮者，術(shù)中上推部分膀胱，達(dá)到錐高1.5～2.5 cm，錐底寬度1.5～3.5 cm，行圓錐形切除，手術(shù)完畢后創(chuàng)面充分止血，可使用可吸收縫合線縫合和(或)陰道內(nèi)填塞紗布?jí)浩戎寡?，于手術(shù)后24～48 h取出紗布。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 以陰道鏡下多點(diǎn)組織活檢或?qū)m頸錐切術(shù)后所得病理結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，全部病理結(jié)果均經(jīng)本院兩名病理科醫(yī)師進(jìn)行復(fù)審后得到最終診斷。具體操作如下:每份標(biāo)本均需檢測(cè)錐體的高度和寬度，并對(duì)其進(jìn)行病理分級(jí)，明確有無(wú)腺體累及、手術(shù)切緣是否出現(xiàn)病變等。切緣陽(yáng)性:接近切緣(≤1 mm)或切緣表面有任何級(jí)別的CIN存在。參照聶淑容等［11］的診斷標(biāo)準(zhǔn):對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常和(或)HPV感染超過(guò)6個(gè)月者，再次行陰道鏡下多點(diǎn)組織活檢，活檢標(biāo)本送病理，病理結(jié)果提示為各級(jí)別的CIN，均判定為病變殘留。宮頸錐切術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)宮頸病變的病灶組織，稱(chēng)為病變殘留。絕經(jīng)后CIN患者行宮頸錐切術(shù)后3、6個(gè)月及術(shù)后1年均復(fù)診，復(fù)診時(shí)行TCT和HPV篩查，自宮頸錐切術(shù)后第2年起改為每半年至1年行TCT及HPV篩查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

253例絕經(jīng)后行宮頸錐切術(shù)CIN患者中，術(shù)后病灶殘留26例，病灶殘留率為10.28%。

2.1 絕經(jīng)后CIN行宮頸錐切術(shù)后患者病灶殘留的單因素分析 兩組的分娩史、陰道鏡活檢結(jié)果、陰道鏡檢查是否充分、錐切類(lèi)型、錐切深度、錐切術(shù)后病理以及錐切病變腺體累及患者比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組錐切切緣及術(shù)后6個(gè)月HPV感染狀態(tài)分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 絕經(jīng)后CIN行宮頸錐切術(shù)后患者病灶殘留的單因素分析 ［例(%)］

2.2 絕經(jīng)后CIN行宮頸錐切術(shù)后患者病灶殘留的多因素Logistic分析 將病變是否殘留作為因變量(是=1，否=0)，錐切切緣(陽(yáng)性=1，陰性=0)以及術(shù)后6個(gè)月HPV感染狀態(tài)(陽(yáng)性=1，陰性=0)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，錐切切緣陽(yáng)性以及術(shù)后6個(gè)月HPV感染狀態(tài)是絕經(jīng)后宮頸病變錐切術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 絕經(jīng)后CIN行宮頸錐切術(shù)后患者病灶殘留的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

宮頸錐切術(shù)是目前診治CIN的最常見(jiàn)方式，但研究證實(shí)其術(shù)后病變殘留率為5%～25%［3，6，12］。有學(xué)者指出，由于絕經(jīng)后女性的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)已萎縮至頸管內(nèi)，病變累及宮頸管內(nèi)導(dǎo)致錐切術(shù)完全切除病灶難度增加，病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)升高［11］。本研究入組病例宮頸錐切術(shù)后病變殘留率為10.28%(26/253)，與上述研究結(jié)果相符。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，兩組不同錐切類(lèi)型患者比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示不同錐切手術(shù)方式并非術(shù)后殘留的主要因素，與張輝［13］的研究結(jié)果一致。

隨著CIN發(fā)病的年輕化及發(fā)病率的升高，患者對(duì)生育及生活質(zhì)量的要求亦逐漸升高，故宮頸錐切術(shù)中的錐切深度和切緣狀態(tài)成為研究熱點(diǎn)。宮頸錐切手術(shù)中，婦科醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注是否完整切除病變病灶避免病灶殘留，尤其是針對(duì)絕經(jīng)后女性，因生理結(jié)構(gòu)的變化，宮頸萎縮，但術(shù)中同時(shí)要防止膀胱、直腸損傷等并發(fā)癥以及子宮頸管狹窄和病變殘留的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組的錐切深度患者比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明在一定范圍內(nèi)，盲目擴(kuò)大術(shù)中患者的錐切深度對(duì)病灶殘留的預(yù)后并無(wú)益處，與Young等［14］的研究結(jié)果一致。目前，關(guān)于CINⅢ級(jí)及以上病變、LEEP后CIN病灶直徑＞2 cm等是否為絕經(jīng)后宮頸病變錐切術(shù)后病變殘留的危險(xiǎn)因素意見(jiàn)不一［15］。本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，切緣陽(yáng)性為宮頸病變錐切術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［16－18］。因此，對(duì)錐切切緣陽(yáng)性患者的篩查、診治、隨訪需格外重視。在本研究中，58.10%(147/253)的患者錐切深度＞15 mm，錐切切緣陽(yáng)性率為3.95%(10/253)，與張輝［13］的研究中切緣陽(yáng)性率為4.3%結(jié)果接近。LEEP中局部的電凝，導(dǎo)致宮頸出現(xiàn)病灶壞死有一定程度的殘留，再加上該類(lèi)型手術(shù)本身對(duì)宮頸有一定的刺激性，導(dǎo)致局部產(chǎn)生免疫炎癥反應(yīng)，從而使一些切緣陽(yáng)性患者在隨訪階段并沒(méi)有出現(xiàn)病灶殘留的現(xiàn)象［19］。

宮頸病變嚴(yán)重程度與高危型HPV感染率相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后女性CIN患者宮頸錐切術(shù)后6個(gè)月HPV感染狀態(tài)為錐切術(shù)后病灶殘留的高危因素(P＜0.05)。有研究表明，宮頸錐切術(shù)后半年內(nèi)能繼續(xù)檢測(cè)到高危型HPV約30%為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變［20］;So等［21］研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)狀態(tài)是高危型HPV持續(xù)陽(yáng)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致，故臨床應(yīng)高度重視，及時(shí)復(fù)查，避免漏診。近年來(lái)，尋找絕經(jīng)后CIN患者錐切術(shù)后病變殘留、復(fù)發(fā)的高危因素，從而選擇最佳的治療方案，一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)［22］。但本研究存在一定不足，未納入陰道分娩次數(shù)，故不能明確陰道分娩次數(shù)是否與錐切術(shù)后病灶殘留相關(guān)，今后需深入研究。

綜上所述，絕經(jīng)后CIN患者均可行LEEP或CKC，在行宮頸錐切術(shù)時(shí)，在一定范圍內(nèi)盲目地?cái)U(kuò)大錐切深度對(duì)患者的預(yù)后病灶殘留、持續(xù)無(wú)益處;宮頸錐切術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性以及錐切術(shù)后半年復(fù)查HPV仍陽(yáng)性是錐切術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)及時(shí)追加手術(shù)并對(duì)其進(jìn)行密切隨訪，以降低病灶殘留率。