馬科，寇艷，盧蓉，李元霞，楊茜

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，陜西 延安716000)

反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是兒童常見疾病，多見于2～6歲兒童，好發(fā)于春、冬兩季［1］，可能由呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能及環(huán)境等因素或潛在肺部疾病引起［2］。研究表明，早期呼吸道感染可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性及阻塞，影響兒童后期及成年后肺功能［3］。約30%的呼吸道感染兒童合并RRTI，且隨著抗生素濫用、耐藥菌增加及環(huán)境污染等現(xiàn)象的增多，RRTI的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［4］。而RRTI遷延不愈可發(fā)展為呼吸衰竭、重癥腦炎等［1，5］，給患兒帶來巨大痛苦，因此早期評估RRTI危險因素并積極干預(yù)對治療及改善患兒預(yù)后具有重要意義［6］。目前關(guān)于RRTI的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，可能與環(huán)境因素、先天性免疫功能障礙及營養(yǎng)狀況等有關(guān)［7－8］，而營養(yǎng)狀態(tài)作為相對可控因素，是RRTI研究及干預(yù)的熱點。但目前關(guān)于營養(yǎng)狀態(tài)與RRTI的研究多針對維生素或免疫球蛋白進(jìn)行［9－10］，關(guān)于患兒營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的研究較少。本研究旨在分析兒童常見營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)與RRTI危險因素的關(guān)系，以早期預(yù)防、干預(yù)RRTI。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年7月就診于延安大學(xué)附屬醫(yī)院、子長縣人民醫(yī)院、吳起縣中醫(yī)院等延安市縣級及以上共16家醫(yī)院的1 500例RRTI患兒作為研究對象，選取同期常規(guī)體檢兒童1 000例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《反復(fù)呼吸道感染臨床診治路徑》［11］中的RRTI診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡3～6歲;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并哮喘等其他氣管及肺部疾病;②合并先天性心臟畸形;③合并異物吸入者。

1.2 方法 參照影響RRTI的因素并結(jié)合臨床經(jīng)驗，自制調(diào)查量表，內(nèi)容包括臨床常用營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及可能導(dǎo)致兒童營養(yǎng)不良的危險因素，如年齡、飲食等，由就診醫(yī)院兒科醫(yī)師在就診過程中采取面對面的方式進(jìn)行調(diào)查，收集資料。①一般資料:測量兒童身高、體重，結(jié)合年齡，計算身高別體重Z評分(weight for height Z score，WHZ)、年齡別身高Z評分(height for age Z score，HAZ)及年齡別體重Z評分(weight for age Z score，WAZ)以評估營養(yǎng)狀況，Z＜－2表示營養(yǎng)狀況不良［12］。②礦物質(zhì):采用原子吸收光譜分析法檢測兒童鈣、鐵、鋅、銅、鎂水平。③總蛋白及白蛋白:采用美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀檢測總蛋白及白蛋白水平。④Ig:采用免疫透射比濁法檢測兒童血清IgA、IgM及IgG水平。⑤維生素:采用高效液相色譜技術(shù)檢測兒童維生素A、維生素B1、維生素B2、維生素E及維生素K水平，采用放射免疫法檢測維生素B6、維生素B12水平，采用亞鐵嗪分光光度法測定維生素C水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫技術(shù)測定維生素D水平。⑥血紅蛋白(hemoglobin，Hb):采用美國貝克曼庫爾特DxH800血細(xì)胞分析儀檢測Hb。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組兒童一般資料的比較 RRTI組WHZ＜－2、HAZ＜－2、WAZ＜－2、早產(chǎn)比例高于對照組，出生體重、母乳喂養(yǎng)比例、平均果蔬量＞250 g/d及平均戶外活動時間＞5 h/周的比例低于對照組(P＜0.05);兩組性別、年齡、出生方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組兒童一般資料的比較

2.2 兩組兒童營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較 RRTI組鈣、鐵、鋅、白蛋白、IgA、IgM、IgG、維生素A、維生素D、Hb水平均明顯低于對照組(P＜0.05)，兩組鎂、銅、總蛋白、維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B12、維生素C、維生素E、維生素K水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組兒童營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較 (ˉx±s)

2.3 影響RRTI的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量［分類變量賦值:WHZ＜－2(是=1，否=0)、HAZ＜－2(是=1，否=0)、WAZ＜－2(是=1，否=0)、早產(chǎn)(是=1，否=0)、喂養(yǎng)方式(母乳=1，非母乳=0)、平均果蔬量(＞250 g/d=1，≤250 g/d=0)、戶外活動時間(＞5 h/周=1，≤5 h/周=0)］，兒童是否為RRTI患兒為因變量(是=1，否=0)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，低出生時體重、鈣、鐵、鋅、白蛋白、IgA、IgM、IgG、維生素A、維生素D及Hb水平，WAZ≥－2、早產(chǎn)、非母乳喂養(yǎng)、平均果蔬量(≤250 g/d)、平均戶外活動時間(≤5 h/周)是RRTI的獨立危險因素(P＜0.05)。見表3。

表3 影響RRTI的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

RRTI的發(fā)生、發(fā)展系由多種因素共同作用所致，而營養(yǎng)狀態(tài)作為相對容易控制的因素，在臨床干預(yù)、治療RRTI等方面具有重要意義［13－16］。營養(yǎng)物質(zhì)是人體從食物中獲取用以維持生命活動的重要物質(zhì)，食物經(jīng)消化、吸收代謝成維持生命活動的物質(zhì)即為營養(yǎng)素，包括蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素等。兒童是生長、發(fā)育的相對高峰時期，充足的營養(yǎng)供給具有重要意義，若因嬰幼兒母乳不足、輔食不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致兒童處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，使患兒免疫功能發(fā)育欠佳，較其他兒童更易罹患感染等疾病。

兒童的生長發(fā)育情況可在一定程度反映兒童的營養(yǎng)狀態(tài)，而營養(yǎng)狀態(tài)較差會進(jìn)一步對兒童的生長發(fā)育造成不良影響，形成惡性循環(huán)。此外，營養(yǎng)狀態(tài)較差可降低兒童免疫功能，使其罹患RRTI的風(fēng)險增加［17］。本研究結(jié)果顯示，低出生時體重、WAZ≥－2、早產(chǎn)、非母乳喂養(yǎng)、平均果蔬量(≤250 g/d)、平均戶外活動時間(≤5 h/周)是RRTI的獨立危險因素(P＜0.05)。其中出生體重、WAZ是反映兒童營養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)，提示營養(yǎng)狀態(tài)良好是避免RRTI的有利因素。母乳喂養(yǎng)、高果蔬攝入及戶外活動時間則為兒童生長發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)，而對于早產(chǎn)兒，其出生時營養(yǎng)狀態(tài)較差，加之器官功能發(fā)育不良，后天營養(yǎng)吸收較差，亦使兒童發(fā)生RRTI的風(fēng)險升高。微量元素在生命活動中具有轉(zhuǎn)換物質(zhì)及能量交流的作用，并參與多種蛋白質(zhì)構(gòu)成。鈣可參與骨骼肌收縮、蛋白質(zhì)合成等生命活動過程。此外，鈣還可增強氣管上皮細(xì)胞的動力，上皮細(xì)胞中巨噬細(xì)胞的吞噬能力，以及氣管、支氣管對抗疾病的能力。鈣缺乏時，患兒體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成、細(xì)胞組織功能及機體的免疫功能會隨之降低，其支氣管上皮的蠕動及吞噬能力亦會下降，患兒更易患呼吸道感染，而免疫功能的降低會使其病程遷延難愈，進(jìn)展為RRTI。鐵是Hb的主要原料，當(dāng)鐵含量降低時，Hb生成受損，誘發(fā)貧血，機體免疫功能降低。此外，缺鐵還可影響白細(xì)胞介素－4活性，抑制T淋巴細(xì)胞活性，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞成熟，降低患者的細(xì)胞及體液免疫功能。而機體缺鐵會影響各種酶的生物活性，影響機體代謝，抑制T細(xì)胞功能，降低中性粒細(xì)胞的殺菌能力，使機體免疫力下降，更易患RRTI［18］。鋅能參與酶的合成、活化及代謝，在外周淋巴細(xì)胞分裂、再生過程中具有一定作用;而鋅缺乏可使患者體內(nèi)的胸腺萎縮，淋巴細(xì)胞數(shù)量下降，活性降低，體液及細(xì)胞免疫功能受損。此外，機體缺鋅還會加速胸腺細(xì)胞凋亡，使機體免疫力下降，損傷呼吸黏膜上皮細(xì)胞，引起呼吸道感染。本研究結(jié)果顯示，鈣、鐵、鋅等微量元素缺乏為RRTI的獨立危險因素(P＜0.05)。楊劍敏等［19］研究結(jié)果顯示微量元素缺乏可能與患兒母乳喂養(yǎng)、飲食結(jié)構(gòu)等因素相關(guān)。此外，有研究表明，微量元素缺乏程度隨病情嚴(yán)重程度的增加而加重［18］。

IgA、IgM及IgG為特異性體液免疫的主要球蛋白，能抑制病原體增殖。本研究結(jié)果顯示，兒童體內(nèi)的IgA、M及G水平降低是RRTI的獨立危險因素(P＜0.05)。楊劍敏等［19］研究顯示，患兒體內(nèi)的鈣、鐵、鋅水平與IgA、IgM及IgG水平呈正相關(guān)，當(dāng)鈣、鐵、鋅等微量元素缺乏時，其能抑制IgA、IgM及IgG合成從而降低患者的體液免疫，影響患兒免疫功能，引起RRTI。此外，患兒體內(nèi)Ig缺乏時，機體免疫功能低下，當(dāng)致病抗原反復(fù)刺激時會進(jìn)一步消耗Ig，形成惡性循環(huán)。白蛋白由肝臟合成，與免疫功能相關(guān)［20］。本研究中低白蛋白水平是RRTI的獨立危險因素，提示免疫功能相對較差的兒童更易出現(xiàn)RRTI。有研究證實，人血白蛋白中的硫氨基可根據(jù)氧化還原狀態(tài)介導(dǎo)炎癥細(xì)胞主要信號調(diào)節(jié)，從而達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的目的［21］。此外，人血白蛋白還能夠影響核因子κB活化，起到抑制炎癥反應(yīng)的作用。而低白蛋白血癥兒童對炎癥的反應(yīng)能力下降，更易發(fā)生RRTI。

維生素A是維持免疫及生殖功能正常的必需營養(yǎng)素，能減少肺病發(fā)生［22］。其缺乏可損傷上皮組織的完整性，使抵抗外源感染的第一道屏障功能降低，還可影響免疫系統(tǒng)，使免疫功能下降［23］。維生素D可調(diào)節(jié)細(xì)胞、機體免疫功能，對哮喘具有一定療效［24］，維生素D缺乏會使患者的免疫功能下降。故維生素A、D缺乏可使兒童生長發(fā)育停滯，導(dǎo)致其免疫功能不成熟，進(jìn)一步降低免疫功能，形成惡性循環(huán)。王未等［25］發(fā)現(xiàn)，補充維生素A、D可降低RRTI患兒呼吸道感染的發(fā)生率，提示維生素A、D在RRTI中具有一定影響。本研究證實RRTI與維生素A、D水平相關(guān)，而上述營養(yǎng)學(xué)的指標(biāo)缺乏，可能與兒童出生時營養(yǎng)不良、早產(chǎn)及維生素攝入及戶外活動較少等因素相關(guān)。

綜上所述，RRTI患兒體內(nèi)微量元素、Ig及維生素A、D水平均明顯低于同年齡段正常兒童，提示患兒體內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)相對較差，故臨床治療除常規(guī)抗感染對癥治療外，還應(yīng)均衡患兒飲食營養(yǎng)及戶外活動等，以降低患兒RRTI的發(fā)生風(fēng)險。但本研究仍存在一定不足，僅對本地患兒進(jìn)行研究，對于地理條件不同患兒是否有差異并未探及;其次，未對干預(yù)后的患兒進(jìn)行進(jìn)一步分析、研究，且RRTI又分為反復(fù)上、下呼吸道感染，兩者間是否存在差異尚不明確，應(yīng)進(jìn)一步探索。