林 霞，李美娜，王根緒

（天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科 甘肅 天水 741000）

HD是不可治愈的、常染色體顯性遺傳病，與基底節(jié)區(qū)和皮質(zhì)特定區(qū)域的神經(jīng)元脫失有關(guān)。HD多見(jiàn)于30～50歲，5%～10%的患者發(fā)病于兒童和青少年，10%在老年。絕大多數(shù)有陽(yáng)性家族史，隱匿起病，緩慢進(jìn)展，無(wú)性別差異。舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、精神異常以及認(rèn)知功能障礙是HD的主要特征。該患者的癥狀體征通常不典型，診斷率低。本文通過(guò)對(duì)HD1例患者的家系報(bào)告，結(jié)合患者影像學(xué)改變、基因分析及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)HD的認(rèn)識(shí)[1]。

1.病例簡(jiǎn)介

患者于入院前10年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為上、下肢各關(guān)節(jié)過(guò)度伸展活動(dòng)，偶伴軀干過(guò)度扭曲，面部表情怪異，不自主擠眼、歪嘴，逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)，步態(tài)不規(guī)則、笨拙，但踩地實(shí)，無(wú)高低不平及踩棉花感，言語(yǔ)欠清晰，肢體肌力正常，無(wú)肢體麻木、抽搐及意識(shí)障礙，未重視。3年前，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，近記憶力、計(jì)算力下降，定向力障礙，無(wú)明顯精神及行為異常。為進(jìn)一步診治，于2018年11月15日就診我院門診，以“舞蹈病”收住。既往史、個(gè)人史、接觸史均無(wú)特殊?；橛罚?0歲結(jié)婚，育有2子，愛(ài)人及1子均體健，1子有類似癥狀。家族史：父母已故，死因不祥，其父、妹妹均有類似癥狀。入院查體：T 36.8 ℃, P 108次／分，R 20次／分，Bp129／79 mmHg，意識(shí)清晰，精神狀態(tài)稍差，語(yǔ)言欠流利，定向力障礙，計(jì)算、記憶力下降，顱神經(jīng)陰性。四肢肌肉飽滿，形態(tài)正常，肢體肌張力正常，肌力5級(jí)，深淺反射正常，病理征未引出。感覺(jué)系統(tǒng)查體正常。肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)欠穩(wěn)準(zhǔn)。直線行走不能，閉目難立征陽(yáng)性。四肢不自主運(yùn)動(dòng)。

2.相關(guān)檢查

血尿便三大常規(guī)、生化全項(xiàng)、傳染病四項(xiàng)、凝血五項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、貧血三項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、ANA14項(xiàng)、免疫八項(xiàng)正常。同型半胱氨酸：19.9 mmol/l。輔助檢查：MMSE 14分，MoCA 10分。心電圖示：大致正常心電圖。頸部血管彩超示：右側(cè)：無(wú)名動(dòng)脈分叉處延至鎖骨下動(dòng)脈起始段內(nèi)-中膜局限性增厚，頸總動(dòng)脈中段延至分叉處內(nèi)-中膜不均勻增厚，椎動(dòng)脈頸段及部分椎間段走行彎曲，椎動(dòng)脈椎間段血流速度略慢；左側(cè)：頸總動(dòng)脈分叉處內(nèi)-中膜局限性增厚，椎動(dòng)脈頸段走行略彎曲。腹部彩超：肝內(nèi)多發(fā)囊性占位病變，考慮肝囊腫，肝右葉內(nèi)異常強(qiáng)回聲光團(tuán)，考慮肝內(nèi)鈣化灶，右腎囊腫，膽囊、膽管、胰腺、脾臟、左腎、腹腔未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超示：二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，主動(dòng)脈瓣退行性變，主動(dòng)脈瓣少量返流，左室收縮、舒張功能未見(jiàn)明顯異常，室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。胸部CT示：右肺中葉硬結(jié)鈣化灶；左肺下葉纖維索條。頭顱MRI+MRA示：腦萎縮，顱內(nèi)多發(fā)脫髓鞘；MRA提示：大腦前動(dòng)脈A2段三支變異，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段管壁欠光整，蝶竇炎。（見(jiàn)圖1）K-F環(huán)陰性。血清銅正常。外周血涂片未見(jiàn)異形細(xì)胞。

圖1 頭顱MRI提示：T1、T2、FLAR、DWI提示雙側(cè)尾狀核頭、殼核萎縮，呈HD典型的影像學(xué)改變。

3.家系調(diào)查

家系調(diào)查顯示（見(jiàn)圖2），該家系3代人共10例成員，其中3例發(fā)病，1例已故為現(xiàn)證者父親，妹妹有類似癥狀，結(jié)婚后流產(chǎn)1次，再未生育。兒子有類似癥狀。因經(jīng)濟(jì)原因妹妹、兒子未行基因檢測(cè)?，F(xiàn)證者HTT基因CAG重復(fù)數(shù)為19/43，重復(fù)數(shù)異常，診斷為Huntington樣病1型。（見(jiàn)圖3）

圖2 HD患者家系系譜圖

圖3 毛細(xì)管電泳結(jié)果圖

4.討論

HD于1842年由Waters首報(bào)，美國(guó)醫(yī)生George Huntington于1872年詳細(xì)報(bào)道而得名，主要損害基底節(jié)和大腦皮層，表現(xiàn)為紋狀體投射性GABA神經(jīng)元和大腦皮層椎體神經(jīng)元死亡[1]。HD被收錄入我國(guó)第一批罕見(jiàn)病目錄。HD外顯率非常高，患者的后代一半致病，可發(fā)生于所有人種，白種人發(fā)病率最高，亞洲人患病率低[2]。HD的治病基因IT15是第4號(hào)染色體4p16.3，基因的表達(dá)產(chǎn)物為約含3144個(gè)氨基酸的多肽，命名為Huntingtin，在IT15基因5，端編碼區(qū)內(nèi)的三核苷酸（CAG）重復(fù)序列拷貝數(shù)異常增多，當(dāng)患者CAG重復(fù)拷貝數(shù)大于35次時(shí)即可發(fā)病，拷貝數(shù)越多，發(fā)病年齡越早，臨床癥狀越重[3]。

HD多發(fā)生于中年人，無(wú)明顯性別差異，起病緩慢，逐漸加重，平均生存期10～20年。臨床特征包括運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙和精神障礙，及其他非特異性表現(xiàn)。中年患者大多表現(xiàn)為舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、癡呆以及精神障礙為主。運(yùn)動(dòng)功能障礙以舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)最常見(jiàn)，最具特征性，通常為全身性，程度輕重不一，四肢不自主動(dòng)作，面部怪異表情，累及軀干可產(chǎn)生舞蹈樣步態(tài)，可合并手足徐動(dòng)及投擲癥。認(rèn)知障礙常表現(xiàn)出注意力減退，記憶力降低，智能減退，進(jìn)行性加重。精神障礙表現(xiàn)為情感、性格、人格改變及行為異常，如抑郁、激惹、幻覺(jué)、妄想、暴躁、沖動(dòng)、反社會(huì)行為等。其他非特異性表現(xiàn)，可伴快速眼球運(yùn)動(dòng)受損、抽搐、體重下降、睡眠異常、性功能異常、構(gòu)音障礙、吞咽困難等[4-5]。

基因檢測(cè)CAG重復(fù)序列拷貝數(shù)增加，大于40具有診斷價(jià)值，該檢測(cè)方法結(jié)合臨床，有較高的診斷價(jià)值，可通過(guò)該方法確診此病。頭顱CT、MRI顯示大腦皮層和尾狀核萎縮、腦室擴(kuò)大，MRI T2加權(quán)像示殼核信號(hào)增強(qiáng)。結(jié)合HD患者年齡，逐漸加重的舞蹈樣動(dòng)作、精神異常和認(rèn)知功能障礙，結(jié)合家族史可診斷本病，最終通過(guò)基因檢測(cè)確診。

HD的治療主要為對(duì)癥治療，包括中樞多巴胺耗竭劑、多巴胺受體阻滯劑、補(bǔ)充中樞γ氨基丁酸、補(bǔ)充乙酰膽堿藥物、腦深部電刺激術(shù)等，只能緩解部分癥狀，不能根治本病。多項(xiàng)系統(tǒng)回顧顯示HD的現(xiàn)有藥物干預(yù)效果均不明確[6-8]。因此，對(duì)不同的HD患者，需結(jié)合其病史、臨床表現(xiàn)等，選擇合理的藥物，以緩解癥狀，還需注意患者情緒、心理的變化，給予心理支持，使其樹立信心，積極配合治療。

綜上所述，HD是較為罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病，患者如出現(xiàn)典型的三聯(lián)征即舞蹈樣動(dòng)作，認(rèn)知功能下降，精神異常應(yīng)考慮到HD的可能，可行基因檢測(cè)明確診斷。該病目前尚無(wú)根治方法，以預(yù)防、緩解癥狀為主，確診患者及家屬盡早遺傳咨詢，對(duì)預(yù)防HD的發(fā)病具有重要意義。