楊文卓，安 南，王 佳，李 強(qiáng)，李佳林，蘇好義，習(xí)劍鑫，王金成（通訊作者）

（1吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)中心 吉林 長(zhǎng)春 130022）

（2武漢大學(xué)數(shù)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)院 湖北 武漢 430072）

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前比較成熟的技術(shù)。國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年以上的優(yōu)秀率已經(jīng)到達(dá)90%以上[5]。但是關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在著很多并發(fā)癥，其中術(shù)后感染會(huì)給患者巨大的心理、經(jīng)濟(jì)壓力。盡管隨著手術(shù)室環(huán)境的改善和抗生素的使用，術(shù)后感染還是不能做到完全避免。根據(jù)近些年來(lái)大量的病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，18749例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率為3.5%，683例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)感染率高達(dá)6.8%[1]。本文通過(guò)對(duì)我院關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者進(jìn)行分析，為以后的關(guān)節(jié)置換提供一定的臨床指導(dǎo)和參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年8月吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院關(guān)節(jié)骨與運(yùn)動(dòng)外科2080例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年假體周圍感染國(guó)際共識(shí)會(huì)議（ICM）制定的關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因骨腫瘤行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）活動(dòng)性出血或者具有出血高危因素；（3）中度及以上肝臟功能異常；（4）懷孕或哺乳期婦女；（5）濫用酒精或毒品者；（6）術(shù)前有感染者。2080例患者發(fā)生術(shù)后感染50例；其中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者14例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染36例。男33例，女17例；年齡24～90歲。從術(shù)后未感染的患者中系統(tǒng)抽樣150例作為對(duì)照。本次經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2019102103）。

1.2 方法

在醫(yī)院病歷系統(tǒng)中，從患者自身因素和醫(yī)源性因素中收集整理患者數(shù)據(jù)，包括基本信息如性別、身高、體重、年齡、血型等；還有一些可能影響術(shù)后感染的因素如：有無(wú)基礎(chǔ)疾病、有無(wú)激素使用史、其他原發(fā)病、置換部位。對(duì)患者的術(shù)前、術(shù)后血常規(guī)、從入院到出院的體溫等數(shù)據(jù)一并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于納入統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的病例，錄入Excel建立原始數(shù)據(jù)表，采用R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)；以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)并計(jì)算出各個(gè)因素的t值和95% CI。

2.結(jié)果

2.1 感染危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析

以各種因素為自變量進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，自變量賦值方式。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，在錄入的11個(gè)變量里，7個(gè)變量：性別、年齡、飲酒史、激素使用史、高血壓、原發(fā)疾病、初次手術(shù)肢體是感染的影響因素（P＜0.05）。在這些危險(xiǎn)因素里，風(fēng)險(xiǎn)依次排序?yàn)椋耗挲g＞原發(fā)疾?。靖哐獕海境醮问中g(shù)肢體＞飲酒史＞性別＞激素使用史，見(jiàn)表1、表2。

表1 感染病人感染因素自變量賦值情況

表2 感染病人感染因素相關(guān)性分析

2.2 術(shù)后感染的多因素分析

按照相似的方法把所要分析的因素進(jìn)行賦值，自變量賦值方式。多因素分析結(jié)果，ESR（血沉）、關(guān)節(jié)膿性物、竇道、高溫是術(shù)后感染的影響因素（P＜0.05）。重要性依次排序?yàn)椋宏P(guān)節(jié)膿性物＞竇道＞高溫＞ESR，見(jiàn)表3、表4。

表3 術(shù)后感染的自變量賦值情況

表4 感染因素相關(guān)性分析

3.討論

人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)已成為骨科最成功的手術(shù)之一，越來(lái)越多的疾病通過(guò)關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，但是由于醫(yī)源性因素和患者個(gè)人因素等會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生。有研究指出患者的年齡、性別、BMI均與PJI[2]有關(guān)。在本次回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)伴有其他部位感染的高齡患者具有較高的感染率，這與較多研究證明高齡是影響術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素結(jié)果相一致，原因可能與其自身營(yíng)養(yǎng)水平差、免疫力低，傷口愈合緩慢不足以抵擋假體周圍細(xì)菌的侵襲有關(guān)。并且，隨著年齡增加，人體生理機(jī)能會(huì)逐漸衰弱，多伴有糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，降低機(jī)體免疫力[3]。已有研究表明[4]，關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)糖尿病、腎功能不全、酒精成癮等情況下，如果并發(fā)癥＞3項(xiàng)，其術(shù)后感染的可能性大大增加。此外在這項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)性別也是與感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其原因可能與飲酒、吸煙等不良生活方式有關(guān)。

并發(fā)高血壓是感染的重要因素之一，關(guān)節(jié)置換后早期傷口持續(xù)滲出和延遲愈合問(wèn)題可引發(fā)災(zāi)難性的關(guān)節(jié)感染。高血壓病患者的動(dòng)脈對(duì)血壓的緩沖作用減弱，導(dǎo)致收縮壓和脈壓差均增大，手術(shù)時(shí)血液流出相對(duì)較多，傷口滲液持續(xù)滲出，機(jī)體對(duì)外界的抵御能力和屏障作用下降，降低了對(duì)外界病原微生物入侵的耐受能力，從而增大了傷口愈合延遲和感染的可能性。并發(fā)糖尿病已被公認(rèn)是感染的重要因素。但在本研究中，糖尿病與關(guān)節(jié)置換后感染無(wú)關(guān)，可能與數(shù)據(jù)采集時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的確立有關(guān)，這也顯示了本研究的不完備性，因此需要更多的前瞻性疾病研究，提供更可靠的數(shù)據(jù)，以確定術(shù)后感染的危險(xiǎn)性因素，降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率。

人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染是由多因素復(fù)雜作用的共同作用而導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥，除本研究討論的因素外，經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、皮膚傷口感染、手術(shù)部位有手術(shù)史等均為術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素[5]。因此，重視患者自身因素，正確評(píng)估患者圍手術(shù)期的健康情況篩查出高危人群，積極應(yīng)對(duì)諸如原發(fā)性疾病等因素是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的防控關(guān)鍵[6]。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的診斷是基于對(duì)患者臨床表現(xiàn)和各種檢查結(jié)果的綜合評(píng)估。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASOS）認(rèn)為確診感染的主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)節(jié)液或假體周圍的組織培養(yǎng)出兩次或兩次以上的同一微生物；（2）出現(xiàn)與假體相通的竇道[7]。在置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的急性感染患者，具有瘺道、紅腫熱痛等明顯的感染臨床癥狀，通過(guò)查體、血常規(guī)檢查可以確診感染；但是對(duì)于大部分感染患者來(lái)說(shuō)，感染進(jìn)程緩慢，隱匿，臨床癥狀不明顯，較難確診。Huerfano[7]通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn)ESR CRP對(duì)于感染診斷的敏感性分別為86%、86.9%，可以看出，多次動(dòng)態(tài)觀察CRP和ESR變化對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷意義重大。近幾年來(lái)許多血清學(xué)標(biāo)記物分析也用于臨床診斷，如白介素-6、D-二聚體等，也可幫助診斷關(guān)節(jié)置換后感染。

綜上所述，盡早控制上述高危因素在預(yù)防術(shù)后感染中起著重要作用。結(jié)合血清標(biāo)志物、分子生物學(xué)等手段，能更快速準(zhǔn)確地診斷出關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。該研究為日后的關(guān)節(jié)置換提供一定的臨床指導(dǎo)和參考。