劉路培，黃善華，韋繼波

（柳州市人民醫(yī)院急診科 廣西 柳州 545000）

中華眼鏡蛇是我國十大毒蛇之一，臨床表現(xiàn)為皮膚軟組織局部腫脹壞死，嚴重者會出現(xiàn)肢體壞疽[1-2]。廣西桂中桂北地區(qū)屬于我國蛇傷高發(fā)地區(qū)，隨著城鄉(xiāng)結合擴大，綠化程度改善，導致近年桂中桂北地區(qū)的咬傷例數(shù)逐年增加。近年來少量文獻報道將封閉引流技術（VSD）用于毒蛇咬傷治療，可緩解患肢局部腫脹、壞死，成為治療腫脹壓迫患肢的有效手段[3]。因此，本文探討波動式負壓封閉引流技術中不同吸引壓力對中華眼鏡蛇咬傷患者的臨床治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月在我院急診科就診的中華眼鏡蛇咬傷患者120例，根據(jù)數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組60例。對照組男40例，女20例；年齡（30.62±8.72）歲；咬傷至就診時間（4.82±1.63）h。觀察組男38例，女22例；年齡（29.51±8.84）歲；咬傷至就診時間平均（4.80±1.58）h。納入標準：（1）病發(fā)至就診時間≤24 h；（2）患者年齡18～60歲；（3）就診前未行任何處理；（4）患者及家屬簽訂知情協(xié)議書。排除標準：（1）心血管、腎、肺、凝血功能障礙等及精神病患者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）對抗蛇毒血清過敏患者；（4）器官功能障礙或衰竭的患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 早期程序化綜合治療 （1）局部處理。①用生理鹽水、過氧化氫溶液沖洗傷口去除殘留的毒液；②沿牙痕作“1”字形切開傷口，長約1 cm，使殘存的蛇毒排出；③使用吸引管負壓吸引，降低進入體內的毒素量；④2%利多卡因5～10 mL和胰蛋白酶4 000 U，在傷口周圍和上一關節(jié)處作環(huán)狀封閉；⑤最后，硫酸鎂或磺胺嘧啶銀紗布外敷。（2）全身處理。①使用腎上腺皮質激素。NS250 mL+地塞米松20 mg靜滴，1次/日，連用3 d；②控制感染。a應用抗生素控制傷口感染；b注射破傷風抗毒素（TAT）1 500 U預防破傷風；③利尿排毒。使用呋塞米、甘露醇等利尿以減輕局部軟組織的張力；④抗蛇毒血清的使用.盡早使用相應抗蛇毒血清，必要時聯(lián)合使用抗蛇毒血清，1次/d，連用3 d；⑤山莨菪堿（654-2）使用：20 mg 654-2經(jīng)脈點滴，1 d/日，連用3 d。

1.2.2 波動式負壓封閉引流技術 對照組。（1）VSD系統(tǒng)包括生物半透薄膜（聚胺甲酸乙酯薄膜）、聚乙烯醇泡沫，中心負壓引流裝置的負壓為-40～-60 kPa。（2）手術：沿齒痕縱向切開皮膚至皮下，徹底清除患肢之后用半透膜封閉整個創(chuàng)面。術后把傳統(tǒng)VSD系統(tǒng)的中心引流膠管切斷，中間放置電子水閥連接端，設置參數(shù)中心負壓引流通道達到負壓的波動（350 mmHg）。（3）術后每日用生理鹽水500 mL沖灌，根據(jù)引流液性狀決定持續(xù)沖或間隔沖。中心負壓調好后一般不改變壓力，患者感覺局部不適時可適當調低負壓值。觀察組：手術過程同對照組，維持負壓在400 mmHg。

1.3 觀察指標

1.3.1 皮膚組織壞死積分。（1）壞死范圍。傷口周邊壞死范圍＜1 cm（1分）；1～2 cm（2分）；2～3 cm（3分）；3～4 cm（4分）；4～6 cm（5分）；＞6 cm（6分）。（2）壞死深度：皮膚（1分）、皮下淺筋膜層（2分）、深筋膜層（3分）、肌層（4分）、肌腱層（5分）、骨膜及骨層（6分）。（3）水血皰情況：不出現(xiàn)水血皰（1分）；水血皰在傷口周邊（2分）；水血皰范圍跨過1個大關節(jié)（3分）；水血皰范圍跨過2個大關節(jié)（4分）；水血皰范圍達軀干部（5分）；水血皰范圍超過軀體中線（6分）。皮膚組織壞死積分為3項積分總和。

1.3.2 相關指標 治療前及治療后5 d血清肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平比較分析。然采用酶聯(lián)免疫吸附法對其進行檢測。

1.3.3 治療有效率 療效評判標準，總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。肢體腫脹程度恢復＞90%，呼吸頻率和肌肉功能完全恢復為治愈；肢體腫脹程度恢復＞60%，呼吸頻率和肌肉功能有所改善為顯效；肢體腫脹程度改善＞30%，生命體征良好為有效；病情無好轉甚至惡化或死亡為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者皮膚組織壞死積分比較

治療后5 d，兩組患者皮膚組織壞死積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者皮膚組織壞死積分比較（±s，分）

表1 兩組患者皮膚組織壞死積分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后5 d觀察組 60 15.93±1.25 1.85±0.37對照組 60 16.21±1.29 2.13±0.46 t 1.207 3.674 P＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者CK、LDH、hs-CRP水平比較

兩組患者治療后5 d各項指標均下降，觀察組CK、LDH、hs-CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者CK、LDH、hs-CRP水平比較（±s）

表2 兩組患者CK、LDH、hs-CRP水平比較（±s）

治療時間 比較指標 對照組（n=60）觀察組（n=60） t P治療前 CK/（U·L-1）476.93±89.26482.31 ±93.780.322 ＞0.05 LDH/（U·L-1）177.39±43.21175.56 ±39.840.241 ＞0.05 hs-CRP/（mg·L-1）3.62±0.13 3.64±0.11 0.910＞0.05治療后5 d CK/（U·L-1）141.82±31.8197.52 ±25.398.431 ＜0.05 LDH/（U·L-1）221.83±45.33173.57 ±36.816.402 ＜0.05 hs-CRP/（mg·L-1）2.09±0.12 1.64±0.08 24.169＜0.05

2.3 兩組患者治療有效率比較

觀察組治療總有效率93.33%，高于對照組的85.00%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3.討論

中華眼鏡蛇咬傷早期主要臨床表現(xiàn)為咬傷后傷口周邊皮膚韌帶紅腫，可迅速擴展到整個肢體，甚至軀干。傷口周邊皮膚組織很快呈向心性沿淋巴管由正常轉變?yōu)樽虾谏^則壞死。大都伴有附近淋巴結或淋巴管炎，局部常有水皰[4]。在早期程序化綜合治療基礎上配合VSD治療早期以皮膚組織壞死為主要表現(xiàn)的中華眼鏡蛇咬傷已在多家醫(yī)院包括我院取得良好療效。但在使用VSD進行創(chuàng)面修復實踐過程中發(fā)現(xiàn)過小的負壓不能抽出皮瓣下的積液。因此負壓引流是否有效，負壓的調節(jié)至關重要。本文發(fā)現(xiàn)在傷肢創(chuàng)面愈合方面的治療中波動式負壓封閉引流技術負壓400 mmHg臨床效果更佳。

局部和系統(tǒng)骨骼肌壞死是被蛇咬傷后的一個常見癥狀，肌毒性通過酶依賴或非酶依賴途徑破壞血漿膜的通透性，使CK、LDH增多。當患者被中華眼鏡蛇咬傷后，傷口或局部組織損傷，此時炎性反應啟動，hs-CRP合成開始增加[5]。本文中對兩組患者治療前后CK、LDH、hs-CRP各項指標對比分析發(fā)現(xiàn)波動式負壓封閉引流技術在中華眼鏡蛇咬傷患者的治療中安全有效，同時在負壓的調節(jié)中400 mmHg效果最佳。

綜上所述，波動式負壓封閉引流技術在中華眼鏡蛇咬傷患者的治療中負壓調節(jié)400 mmHg臨床效果最佳，能有效改善患者皮膚組織壞死，提高治療療效。