劉躍強(qiáng)，胡 斌，黃嘉俊，葉發(fā)偉，陳聲飛

（廣東省博羅縣人民醫(yī)院胃腸肝膽甲狀腺外科 廣東 博羅 516100）

伴隨我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的不斷推進(jìn)，老年人結(jié)直腸癌發(fā)病率在逐漸攀升，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)性、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近些年正逐年發(fā)展為老年人結(jié)直腸癌常用外科術(shù)式[1]。快速康復(fù)理念是丹麥外科醫(yī)師Henrik Kehlet提出的，該理念意在完善圍手術(shù)期降低手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激刺激，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本次研究比較我院2019年6月—2020年6月64例腹腔鏡外科手術(shù)未聯(lián)合快速康復(fù)外科治療而行常規(guī)以及聯(lián)合快速康復(fù)外科治療的老年人結(jié)直腸癌患者治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年3月—2020年6月收治的64例老年人結(jié)直腸癌患者按照雙色球隨機(jī)分組法分為對(duì)照組（32例：常規(guī)開腹治療）與實(shí)驗(yàn)組（32例：腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)結(jié)直腸外科手術(shù)治療），實(shí)驗(yàn)組腹腔鏡外科手術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科治療患者中男16例，女16例；年齡區(qū)間為：61～81歲，平均年齡（75.12±1.52）歲；Dukes分期：A期、B期、C期以及D期例數(shù)分別為3例、12例、15例、2例。對(duì)照組常規(guī)開腹治療患者中男17例，女15例；年齡區(qū)間為：62～83歲，平均年齡（75.11±1.51）歲；Dukes分期：A期、B期、C期以及D期例數(shù)分別為4例、11例、15例、2例。兩組患者男女比例、平均年齡、Dukes分期等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考我國(guó)萬學(xué)紅和盧雪峰主編第九版《診斷學(xué)》中結(jié)直腸癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者年齡均超過六十歲且術(shù)前征得患者同意；（2）本次研究患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肺、腦等臟器疾病者；（2）術(shù)前重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者；（3）非首次行結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)治療者。

1.3 方法

1.3.1對(duì)照組（常規(guī)開腹治療） 術(shù)前人員落實(shí)術(shù)前常規(guī)談話后，按照手術(shù)方案行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后均持續(xù)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命指征。

1.3.2實(shí)驗(yàn)組（腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)外科） （1）術(shù)前：在手術(shù)2～3 d囑患者遵循少渣飲食，在手術(shù)前12 h患者進(jìn)食流食，術(shù)前8 h禁食，限制補(bǔ)液，術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h患者應(yīng)用250 mL 36.7℃ 10%葡萄糖后禁食、禁飲。（2）術(shù)中：氣管插管全身麻醉起效后自臍下緣做一2 cm弧形切口，經(jīng)該切口置入氣腹針，充入二氧化碳?xì)怏w以建立人工氣腹，保證腹腔內(nèi)氣壓在10 mmHg左右，而后退出氣腹針，置入腹腔鏡，分別于右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處、肚臍左側(cè)2 cm處，麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別做5 cm手術(shù)切口，置入Trocer以及腹腔鏡手術(shù)器械，在腹腔鏡下探尋病變部位，分離腸系膜動(dòng)脈根部同時(shí)徹底清除周圍淋巴結(jié)，在徹底清除腹腔淋巴結(jié)的同時(shí)切除腸系膜，結(jié)扎腸系膜根部動(dòng)脈和靜脈，手術(shù)當(dāng)日患者補(bǔ)液量控制在1 500 mL以內(nèi)。（3）術(shù)后：①患者意識(shí)未清醒時(shí)去枕取半臥位，患者意識(shí)恢復(fù)后人員告知患者已順利完成手術(shù)，并指導(dǎo)患者床上水平活動(dòng)上下肢，踝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，并在術(shù)后第2 d通過調(diào)整床的高度以協(xié)助患者自行變換體位、適應(yīng)坐位，術(shù)后第3 d攙扶患者下床活動(dòng)，根據(jù)患者自身耐受能力逐漸延長(zhǎng)患者下床活動(dòng)距離。②在患者麻醉清醒后人員可準(zhǔn)許患者適量飲水，每次飲水量約在10 mL內(nèi)，術(shù)后排氣前飲水量控制在50 mL，排氣后準(zhǔn)許患者進(jìn)食米湯、面湯等流食，逐漸向半流食、固態(tài)飲食過渡。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均術(shù)后首次排氣時(shí)間以及平均住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)。

（2）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h皮質(zhì)醇、腎上腺素、空腹血糖等生理應(yīng)激指標(biāo)變化情況，分別于術(shù)前、術(shù)后24 h空腹抽取5 mL靜脈血，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)皮質(zhì)醇、腎上腺素，應(yīng)用血糖測(cè)量?jī)x檢測(cè)空腹血糖。

（3）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)處理結(jié)果中變量資料，計(jì)數(shù)資料以“n/%”表述用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（± s）表述用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組患者平均手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短、平均術(shù)中出血量比對(duì)照組少、平均術(shù)后首次排氣時(shí)間比對(duì)照組短以及平均住院時(shí)間比對(duì)照組短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

平均住院時(shí)間/d實(shí)驗(yàn)組 32 125.43±5.4338.65±4.342.12±0.116.43±0.12對(duì)照組 32 153.45±5.4858.64±4.384.65±0.129.32±0.11 t 11.538 13.458 11.465 11.369 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 平均手術(shù)時(shí)間/min平均術(shù)中出血量/mL平均術(shù)后首次排氣時(shí)間/d

2.2 兩組患者手術(shù)前后生理應(yīng)激指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后24 h皮質(zhì)醇、腎上腺素、空腹血糖均低于同期對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后生理應(yīng)激指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組患者手術(shù)前后生理應(yīng)激指標(biāo)比較（± s）

腎上腺素/（ng·L-1）術(shù)前 24 h后 術(shù)前 24 h后實(shí)驗(yàn)組 32 230.68±20.24489.53±20.4398.85±12.14132.46±20.11對(duì)照組 32 230.66±20.22584.75±20.4798.88±12.11168.84±20.15 t 0.332 10.285 0.292 10.264 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)皮質(zhì)醇/（nmol·L-1）空腹血糖/mmol術(shù)前 24 h后實(shí)驗(yàn)組 32 5.13±0.12 5.85±0.11對(duì)照組 32 5.18±0.11 7.16±0.13 t 0.685 10.137 P＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3.討論

老年結(jié)直腸癌患者手術(shù)刺激、術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用均可降低患者術(shù)中耐受程度，刺激人體下丘腦反射軸，促使皮質(zhì)醇、腎上腺激素、糖皮質(zhì)激素大量分泌，致使患者血壓升高、心率加快、血糖升高，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]?？焖倏祻?fù)外科理念更為關(guān)注手術(shù)操作對(duì)患者心理、生理造成的影響。老年結(jié)直腸癌患者術(shù)前負(fù)面心理情緒以及長(zhǎng)期禁食、禁飲，易加劇患者腸道功能紊亂，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，從而增加患者術(shù)后切口感染、腸梗阻發(fā)生率[5-6]。對(duì)此，快速康復(fù)外科治療干預(yù)在術(shù)前醫(yī)師開展健康教育以及心理，同時(shí)在術(shù)前2 h給予患者葡萄糖，以保證患者術(shù)中能量?？焖倏祻?fù)外科治療干預(yù)術(shù)中開展保溫干預(yù)、控制補(bǔ)液量，術(shù)后早期少量飲水聯(lián)合術(shù)后早期康復(fù)鍛煉可刺激患者胃腸道蠕動(dòng)，從而縮短患者術(shù)后排氣時(shí)間，防止患者長(zhǎng)期臥床致肺部感染與泌尿系感染切[7]。顧國(guó)英和黃麗賢[8]臨床調(diào)查顯示應(yīng)用快速康復(fù)外科治療的參照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.79%，顯著低于行常規(guī)的參考組31.03%。本次研究與顧國(guó)英研究結(jié)果一致。本次研究中實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率9.39%，顯著低于對(duì)照組。此外，本次研究實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后24 h皮質(zhì)醇、腎上腺素、空腹血糖均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)結(jié)直腸外科手術(shù)臨床有較高的臨床實(shí)踐價(jià)值。