周莉，張麗萍，吳家寶，李匡時(shí)，張喆，黨曉川，孫伊婷，李宗衡

踝關(guān)節(jié)作為人體重要的下肢負(fù)重及運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，在日常生活及體育運(yùn)動(dòng)中，損傷是非常常見的，據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示每天平均1萬人中就會(huì)有1例踝關(guān)節(jié)扭傷，在美國每年會(huì)有兩百萬例急性踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生[1]，而且約有20%～40%的踝關(guān)節(jié)扭傷人群會(huì)在一次踝關(guān)節(jié)急性扭傷之后發(fā)展成為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability，CAI)[2]。魯君蘭等[3]通過對(duì)國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析，推斷CAI患者的髖關(guān)節(jié)也會(huì)發(fā)生一系列功能性變化，包括CAI患者的髖部外展外旋肌力下降、神經(jīng)肌肉控制減弱以及運(yùn)動(dòng)機(jī)能學(xué)改變等。

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為機(jī)械性不穩(wěn)(mechanical ankle instability，MAI)和功能性不穩(wěn)(functional ankle instability，F(xiàn)AI)。機(jī)械性不穩(wěn)是指關(guān)節(jié)上的韌帶以及關(guān)節(jié)周圍組織松弛，使運(yùn)動(dòng)極限超出了活動(dòng)極限；功能性不穩(wěn)是指患者不能夠很好的控制關(guān)節(jié)的各種動(dòng)作和力量。

功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者受傷側(cè)踝關(guān)節(jié)存在疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)控制不良等方面問題，還有可能反復(fù)扭傷，患者患側(cè)下肢不敢負(fù)重，可以行走的路面及可以參加的活動(dòng)有局限性，參與能力及生活質(zhì)量受到限制和影響，研究表明大多數(shù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷的患者會(huì)在內(nèi)翻扭傷后有持續(xù)兩年的不適癥狀[4]。無論是在醫(yī)療界還是體育界，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及舒縮功能是否存在差異，以及哪方面存在差異，差異的大小等問題一直備受關(guān)注。當(dāng)前研究，筆者擬基于表面肌電圖探討FAI患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)肌肉功能及運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)上的差異，以及通過踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性量表評(píng)分與患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及病程比較，分析患側(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是否會(huì)受這些因素影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年1月間在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院康復(fù)科接受治療的32例FAI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)合2014年國際踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)提出的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)篩選標(biāo)準(zhǔn)和漢化的坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表(Cumberland ankle instability tool，CAIT)制定出的[5-7]：符合功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；在進(jìn)入測驗(yàn)1～12個(gè)月之前至少有一次明顯單側(cè)踝扭傷病史，有炎癥癥狀如疼痛、腫脹等，傷后患側(cè)無法承重或需使用拐杖行走，不能正常參與日?；顒?dòng)1d以上；有扭傷病史的踝關(guān)節(jié)側(cè)下肢曾有過不穩(wěn)定或疼痛，2次或2次以上；CAIT量表分值≤24分；年齡在15～50歲之間，右利足；無影響下肢運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉和骨骼病史；患者本人或其監(jiān)護(hù)人同意參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：另一側(cè)踝關(guān)節(jié)也發(fā)生過失控、扭傷或不穩(wěn)感覺；伴有認(rèn)知理解或視力、聽力障礙，不能配合完成評(píng)價(jià)及康復(fù)治療者。32例FAI患者中男性19例，女性13例；優(yōu)勢足均為右足，患足為左足12例，患足為右足20例；年齡17～50歲，平均年齡(36.22±11.03)歲；平均CAIT量表評(píng)分(15.34±4.92)分；平均病程(165.94±165.28)d；平均身體質(zhì)量指數(shù)(24.44±3.37)kg/m2。

1.2 方法 表面肌電圖測試方法：本課題采用南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司表面肌電評(píng)定分析系統(tǒng)(Flex Comp Infiniti System)進(jìn)行肌電信號(hào)采集，該設(shè)備具有肌電功能診斷和評(píng)定分析系統(tǒng)，以及肌電生物反饋治療系統(tǒng)。參考既往學(xué)者研究及考慮本研究特點(diǎn)，選擇患者雙側(cè)脛前肌及腓骨長肌作為表面肌電信息采集的肌肉。采集時(shí)要求室內(nèi)環(huán)境安靜、室溫設(shè)置為22～25℃，受試者測試部位局部皮膚經(jīng)剃除毛發(fā)、酒精脫脂等處理(以減小皮膚與電極間的阻抗)后安置電極，讓受試者仰臥位于床上準(zhǔn)備好，向受試者介紹測試過程以便更好配合測試，并練習(xí)如何進(jìn)行檢查動(dòng)作。表面肌電圖系統(tǒng)共聯(lián)通四個(gè)通道(A、B、C、D)，將電極依次置于患者左側(cè)腓骨肌、左側(cè)脛前肌、右側(cè)脛前肌及右側(cè)腓骨肌的肌腹處。正式測試前讓受試者盡量放松，以示波器上肌電信號(hào)平穩(wěn)為標(biāo)準(zhǔn)，要求受試者按照表面肌電圖系統(tǒng)的用力收縮和放松時(shí)間順序進(jìn)行，循環(huán)3次取平均值。具體步驟如下：①測試肌肉靜態(tài)時(shí)肌電圖值；②測試被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌電圖值，被動(dòng)內(nèi)翻患者左踝關(guān)節(jié)，以牽伸左腓骨肌，放松(共重復(fù)3次)；被動(dòng)跖屈左踝關(guān)節(jié)，以牽伸左脛前肌，放松(共重復(fù)3次)；被動(dòng)跖屈右踝關(guān)節(jié)，放松(共重復(fù)3次)；被動(dòng)內(nèi)翻患者右踝關(guān)節(jié)，放松(共重復(fù)3次)。③測試主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌電圖值，囑患者主動(dòng)進(jìn)行外翻左踝關(guān)節(jié)，放松(共重復(fù)3次)；主動(dòng)左踝關(guān)節(jié)背屈，放松(共重復(fù)3次)；主動(dòng)進(jìn)行右踝關(guān)節(jié)背屈，放松(重復(fù)3次)，主動(dòng)進(jìn)行右踝關(guān)節(jié)外翻，放松(共重復(fù)3次)。④再次測試靜息態(tài)肌電圖。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①表面肌電圖時(shí)域參數(shù)包括：均方根振幅(root mean square，RMS)、積分肌電值(integrated electromyogram，IEMG)；頻域分析參數(shù)為中位頻率(median frequency，MF)。②CAIT量表：共包括9個(gè)條目，主要涉及日常生活中踝關(guān)節(jié)疼痛、失去穩(wěn)定性的出現(xiàn)時(shí)機(jī)以及崴腳時(shí)的控制能力，如走、跑、下樓梯、單雙腿站立時(shí)等踝關(guān)節(jié)的狀況，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好，量表評(píng)分越高，最高分值為30分。

2 結(jié)果

患者健患側(cè)脛前肌和腓骨長肌RMS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；健側(cè)脛前肌MF值明顯大于患側(cè)(P<0.01)，但健患側(cè)腓骨長肌MF值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；健側(cè)腓骨長肌IEMG值明顯大于患側(cè)(P<0.05)，但健患側(cè)脛前肌IEMG值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 CAIT量表評(píng)分與患者年齡、BMI及病程比較均無相關(guān)性，見表1～3。

表1 患者雙側(cè)脛前肌收縮測試時(shí)肌電圖值比較

表2 患者雙側(cè)腓骨長肌收縮測試時(shí)肌電圖值比較 M(P25，P75)

表3 CAIT評(píng)分與患者年齡、BMI、病程的相關(guān)性比較結(jié)果

3 討論

雙側(cè)下肢肌肉收縮時(shí)的肌電圖值比較結(jié)果顯示健側(cè)脛前肌及腓骨長肌肌電圖值均高于患側(cè)，但只有雙側(cè)脛前肌中位頻率及腓骨長肌積分肌電值比較有顯著差別，顯示健側(cè)優(yōu)于患側(cè)；漢化的坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表評(píng)分與患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)及病程比較無明顯相關(guān)性，結(jié)果顯示FAI患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不受患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)及病程的影響。

在表面肌電圖檢測值中，均方根值是一段時(shí)間內(nèi)瞬間肌電圖所有振幅的均方根值，反映神經(jīng)放電的有效值；中位頻率是指骨骼肌收縮過程中肌纖維放電頻率的中間值，人體不同部位骨骼肌的中位頻率值高低主要受肌肉組織中的快肌纖維及慢肌纖維組成比例的影響；積分肌電值是指所得肌電信號(hào)經(jīng)整流濾波后單位時(shí)間曲線下的積分面積，其值的大小反映了參加工作的運(yùn)動(dòng)單位的數(shù)量多少和每個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的放電大小，體現(xiàn)了肌肉在單位時(shí)間內(nèi)的收縮特性[8-9]。結(jié)合本研究的結(jié)果，由雙側(cè)脛前肌中位頻率的差異推斷雙側(cè)脛前肌收縮頻率存在差異，從而造成總的肌肉釋放能量和力量產(chǎn)生差異；在雙側(cè)腓骨長肌的肌電圖值比較中可以推斷健側(cè)腓骨長肌單位時(shí)間的收縮能力是顯著優(yōu)于患側(cè)的。

有學(xué)者研究結(jié)果顯示FAI穩(wěn)患者在斜面著地時(shí)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)與健康者無明顯差異[10]。該研究還仔細(xì)分析了著地前及著地后患者雙側(cè)肌肉的活化程度，研究結(jié)果顯示，著地前脛骨前肌、腓骨長肌兩側(cè)比較差異均無顯著性意義；著地后，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)組傷側(cè)的腓骨長肌活化程度顯著低于健側(cè)，脛骨前肌兩側(cè)比較差異無顯著性意義。

賈為宗等[11]認(rèn)為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者也存在神經(jīng)損傷，健側(cè)和患側(cè)肌肉的激活時(shí)間有明顯差異，患側(cè)腓骨長肌及脛前肌的激活時(shí)間較健側(cè)延長。有研究表明FAI患者向前落地動(dòng)作動(dòng)態(tài)姿勢穩(wěn)定性的主要影響因素是內(nèi)翻主動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺、外翻相對(duì)峰值力矩和落地動(dòng)作內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)范圍，建議通過針對(duì)性的本體感覺訓(xùn)練、外翻肌肉力量練習(xí)和限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)幅度等途徑提高功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的動(dòng)態(tài)姿勢穩(wěn)定性，可以降低運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[12]。還有學(xué)者應(yīng)用足底壓力測試系統(tǒng)來分析慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的雙下肢步行速度及足底壓力，結(jié)果顯示在行走中雙側(cè)足的行走速度、足內(nèi)側(cè)與外側(cè)壓力分布無明顯差別，但患側(cè)足的平均壓力和最大壓力均小于健側(cè)足，患側(cè)的單足靜態(tài)平衡功能較健側(cè)減弱[13]。于惠賢等[14]的研究表明經(jīng)過綜合康復(fù)治療后患者即時(shí)疼痛得到明顯緩解以及平衡能力得到了明顯的提高，但500m步行后疼痛以及動(dòng)靜態(tài)足底壓力無明顯變化，生物力學(xué)未得到糾正，限制了治療效果。

FAI患者的患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能經(jīng)過不同研究證實(shí)，在很多方面是下降的，是劣于健側(cè)的，國內(nèi)外也有學(xué)者針對(duì)患者的感覺進(jìn)行測試和觀察，張冉等[15]的研究推斷患者患側(cè)踝部電流感覺閾值(current perception threshold，CPT)降低，提示損傷后的踝部可能存在感覺過敏。CPT與主觀疼痛評(píng)分、美國足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)踝和后足評(píng)分、病程及BMI之間無相關(guān)關(guān)系。國外有研究顯示，單側(cè)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)覺下降，患者雙側(cè)下肢本體感覺及外旋力量下降[16]。通過以上研究可推斷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的踝部運(yùn)動(dòng)及感覺功能都是下降的。

在查閱文獻(xiàn)過程中，研究者并未檢索到年齡、體重及病程對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響的相關(guān)研究，通過對(duì)本研究結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性未受到年齡、體重及病程的影響。本研究中的32例患者在奔跑、日常運(yùn)動(dòng)、單腿站立、下樓梯、單腿跳、著地面積變小、急轉(zhuǎn)身等情況下，會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，行走或奔跑時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛，在崴腳時(shí)踝關(guān)節(jié)控制能力較差，崴腳后不能立即恢復(fù)功能。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性量表評(píng)分會(huì)在行走平面穩(wěn)定性水平下降及動(dòng)作難度提高后下降，所有患者的評(píng)分均低于24分。綜合本研究結(jié)果及既往文獻(xiàn)，影響患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要因素是患者關(guān)節(jié)的本體感覺及其周圍肌肉力量[16]，而這些因素會(huì)因?yàn)榛颊咂饺湛祻?fù)鍛煉的差異而存在不同，和患者的年齡、體重及病程并無明顯相關(guān)的關(guān)系。

徒手肌力檢查法雖然方便、快捷，但只能比較粗糙的顯示肌力水平，并不能細(xì)微觀察功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者雙側(cè)肌肉功能，以及肌肉具體功能表現(xiàn)對(duì)肌肉收縮力量的影響，表面肌電圖作為一種無創(chuàng)傷的檢查手段，可以更加全面地評(píng)估及分析肌肉功能。既往，人們只是主觀的猜測或推斷一側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，下肢肌肉力量也會(huì)受到影響，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)在慢性階段利用徒手肌力檢查法并不能顯示出患者雙側(cè)肌力的明顯區(qū)別，患者主觀可能也不會(huì)有明顯的力量差別感受，通過表面肌電圖可以更客觀和精確的展現(xiàn)雙側(cè)肌肉功能的具體差別。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)功能障礙的認(rèn)識(shí)越來越深入全面，將患者主觀感受的異樣和差別以及量表評(píng)價(jià)方法不能詮釋的差別更清晰客觀的展現(xiàn)，供研究者分析。

此研究由于樣本量偏小，以及局限性，對(duì)年齡及病程等具體一般資料未進(jìn)行分組和分層分析，所以還需擴(kuò)大樣本量及提高研究技術(shù)手段，進(jìn)行更細(xì)化的分析。

通過對(duì)既往研究分析，推斷踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與踝關(guān)節(jié)的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)控制過程及效能、踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量等因素相關(guān)，經(jīng)研究踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不受患者年齡、體重及病程的影響，可能主要是和肌肉運(yùn)動(dòng)功能及深感覺相關(guān)，但和肌肉淺感覺的相關(guān)性還需進(jìn)一步探討。