張亞男，鄭鵬，閆雪，陳勇

腦卒中是我國(guó)高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的疾病[1]，大多數(shù)患者病后會(huì)留有不同程度的功能障礙，相比于下肢功能，上肢與手的功能精細(xì)復(fù)雜[2-3]，占全身功能的54%，其康復(fù)難度大、效果差，是導(dǎo)致患者殘疾的主要原因之一。腦卒中后患者遺留上肢和手功能障礙對(duì)患者的生活質(zhì)量和社會(huì)參與度有著深遠(yuǎn)的影響，也成為現(xiàn)代康復(fù)治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，這就迫切要求我們尋找新的康復(fù)治療方法，對(duì)患者進(jìn)行有效的康復(fù)治療，促進(jìn)患者的肢體功能恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。鏡像療法通過視覺反饋直接作用于大腦中樞系統(tǒng)，激活大腦運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性；與外周針刺八邪穴激發(fā)手部肌肉肌梭的興奮，傳到腦內(nèi)激活受損細(xì)胞，兩種療法相結(jié)合形成了中樞-外周-中樞閉環(huán)干預(yù)模式[4]，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑，促進(jìn)了腦卒中后上肢和手功能的恢復(fù)。本文旨在通過針刺八邪穴結(jié)合鏡像療法對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢和手功能障礙進(jìn)行治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年1月～2020年4月在長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科收治的腦卒中后存在上肢和手功能障礙的患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)腦血管會(huì)議制定的關(guān)于腦血管診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；初次發(fā)病，病程<1年；年齡25～75歲,一側(cè)肢體癱瘓；Brunnstrom分期上肢I(xiàn)～V期、手I～V期；智力正常,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental state examination，MMSE)評(píng)分>23分；無視覺障礙；愿意參與試驗(yàn)，并接受各種功能評(píng)估；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定；并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎疾病及感染；既往腦器質(zhì)性疾病及精神障礙；患側(cè)上肢或手的改良Ashworth痙攣評(píng)定2級(jí)以上；健側(cè)上肢明顯殘損、殘疾或有引起嚴(yán)重疼痛的疾病；有懼怕、暈針傾向、身體不能耐受等不適合針灸治療的患者；病人不能合作或正參加其他治療等。將86例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各43例，所有患者均完成治療。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組治療均給予鏡像療法和常規(guī)康復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練包括良肢位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、作業(yè)療法及物理因子療法等，根據(jù)患者的肢體功能障礙情況選擇合適的康復(fù)治療方法。鏡像治療：患者坐在40×60cm鏡子前,健側(cè)上肢和軀干位于鏡子正面，患側(cè)上肢和手置于鏡子的另一側(cè)；讓患者雙手同時(shí)做動(dòng)作,根據(jù)患者不同時(shí)期設(shè)定拇指外展、四指伸展、腕背伸、前臂旋前旋后等25組基礎(chǔ)動(dòng)作訓(xùn)練和翻卡片、拿杯子等功能性訓(xùn)練，患者完成不了動(dòng)作時(shí)由康復(fù)治療師輔助完成；患者通過視覺反饋，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)觀察，模仿以及再學(xué)習(xí)，在大腦中形成自己的患側(cè)上肢和手在活動(dòng),把健手鏡像想象成自己的患手在運(yùn)動(dòng)。觀察組嚴(yán)格按照先鏡像治療后延續(xù)常規(guī)康復(fù)治療的方式，并在此之上加針刺八邪穴治療：針刺選取患肢八邪穴(在手背部，第1～5指間指蹼緣后方赤白肉際處)[5]；方法：穴位常規(guī)消毒，采用貴州安迪藥械公司生產(chǎn)的一次性使用無菌針灸針1.5寸30號(hào)毫針，向上斜刺0.5～0.8寸，得氣后留針。2組每次治療時(shí)間均為30min，1次/d，6次/周，共治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者治療前后均由同一名康復(fù)評(píng)定師進(jìn)行評(píng)定。采用上肢 Fugl-Meyer評(píng)分(Fugl-Meyer assessment upper extremities，F(xiàn)MA-UE)評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，其評(píng)定內(nèi)容包含 33 個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分 0～2 分,總分 66 分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好[6]；功能獨(dú)立性評(píng)定量表 (functional independence measure，F(xiàn)IM)對(duì)患者功能獨(dú)立性進(jìn)行評(píng)估，該量表共有 18個(gè)子項(xiàng)目，每個(gè)子項(xiàng)分值 7 分，總分為 126 分，分值越高獨(dú)立性越強(qiáng)[8]；采用改良Awhorth(modified ashworth scale，MAS)評(píng)估上肢的肌張力，其分為0～I(xiàn)V級(jí)，級(jí)別越低, 肌張力越低[7]。

2 結(jié)果

治療前2組患者FMA-UE、FIM評(píng)分及MAS分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者FMA-UE、FIM評(píng)分均較治療前有明顯提高(均P<0.05)，且觀察組以上評(píng)分均更高于對(duì)照組(均P<0.05)；2組患者M(jìn)AS分級(jí)均較治療前有明顯改善(均P<0.05)，且觀察組MAS分級(jí)更優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2，3。

表2 2組治療前后FMA-UE、FIM評(píng)分比較 分，

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)腦卒中后約65%的患者遺留不同程度的手功能障礙[9]，隨著腦卒中后手功能障礙康復(fù)需求和期望的不斷增高，越來越多的治療手段被應(yīng)用于手功能障礙的康復(fù)中，無創(chuàng)性腦刺激、電子計(jì)算機(jī)及機(jī)器人輔助技術(shù)已經(jīng)成為近年的研究熱點(diǎn)，由單純的外周干預(yù)逐步拓展為中樞及外周的共同干預(yù)，促使肢體功能得到更好的恢復(fù)。

表3 2組治療前后MAS分級(jí)比較 例

鏡像具有中樞調(diào)控和重塑的能力，通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響皮質(zhì)的電活動(dòng)及興奮性，促進(jìn)腦功能重塑，與外周針刺八邪穴刺激手部肌肉興奮出現(xiàn)收縮，并傳入沖動(dòng)到腦內(nèi)，可不同程度的激活受損的腦細(xì)胞，并促進(jìn)受損腦組織的功能恢復(fù)。鏡像這種中樞干預(yù)療法與外周針刺相結(jié)合，使患側(cè)上肢和手功能得到良好的康復(fù)效果，形成了中樞-外周-中樞的閉環(huán)通路。腦卒中后受損的中樞神經(jīng)失去了對(duì)正常運(yùn)動(dòng)的控制能力，運(yùn)用鏡像神經(jīng)元的理論，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性在學(xué)習(xí)和康復(fù)訓(xùn)練過程中[10]，得到不斷的鞏固并強(qiáng)化，從而使其運(yùn)動(dòng)功能得到不同程度的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)有不少研究證實(shí)鏡像療法對(duì)偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力具有積極作用[11]，在進(jìn)行鏡像治療時(shí)通過運(yùn)動(dòng)想象和視覺反饋[12-14]，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)觀察，模仿以及再學(xué)習(xí)，促進(jìn)腦功能的重組。在鏡像療法激活了大腦鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)后，直接延續(xù)常規(guī)康復(fù)治療，通過感覺、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)向中樞神經(jīng)不斷輸入刺激，強(qiáng)化訓(xùn)練正確的運(yùn)動(dòng)模式以進(jìn)一步促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑，來實(shí)現(xiàn)腦卒中后手功能的恢復(fù)。

在中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后偏癱肢體血脈不暢、氣血不足，脈絡(luò)空虛，手部筋脈失于濡養(yǎng)出現(xiàn)手部拘攣、屈伸不利等后遺癥。八邪穴早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“先手臂痛者，先刺手少陰陽明十指間”《素問·刺瘧》和金代竇漢卿所著的《針經(jīng)標(biāo)幽賦》：“拘攣閉塞，遣八邪而去矣”等就有記載其對(duì)上肢手功能的作用[15-16]；八邪穴為經(jīng)外奇穴，分布于在病變部位，局部取穴以調(diào)和氣血，氣血通暢，正氣得以扶助，疏利關(guān)節(jié)，祛風(fēng)解痙；閉塞的經(jīng)脈氣血得以疏通，使經(jīng)脈氣血得以濡養(yǎng)，因而上肢及手指功能很快得到恢復(fù)[17-18]。在現(xiàn)代研究中針刺具有改變血液流變學(xué)[19]、增強(qiáng)氧自由基清除能力以及調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)等功能[20]，改善缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞功能的活動(dòng)；同時(shí)八邪穴位于手背部骨間肌，其下分布著豐富的神經(jīng)和血管，針刺可興奮手部肌肉出現(xiàn)收縮并上傳入腦，使受損腦組織不同程度的恢復(fù)，加強(qiáng)中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的聯(lián)系，促使上肢手功能的恢復(fù)。因此本研究通過鏡像療法影響大腦皮層的電活動(dòng)和興奮性，結(jié)合局部針刺興奮癱瘓側(cè)肢體的肌肉肌梭，增加外周向中樞的刺激信號(hào)，延長(zhǎng)療效增值時(shí)間[21]，使兩者產(chǎn)生協(xié)同作用，其療效優(yōu)于鏡像療法與常規(guī)康復(fù)治療。本研究結(jié)果顯示，2組治療4周后，偏癱患者的上肢和手的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及肌張力較治療前明顯改善；觀察組的改善高于對(duì)照組，說明針刺八邪穴結(jié)合鏡像可明顯提高上肢及手的運(yùn)動(dòng)功能，緩解痙攣程度，改善患者的生活質(zhì)量。

針刺八邪穴結(jié)合鏡像療法對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療體現(xiàn)了中樞鏡像療法與外周局部針刺的有效結(jié)合，匯集了中西醫(yī)所長(zhǎng)，對(duì)大腦進(jìn)行雙重作用，促進(jìn)腦功能重塑，豐富了腦卒中后手功能康復(fù)中樞-外周-中樞的閉環(huán)理論。其康復(fù)治療同以往的“手功能康復(fù)”相比，更加注重“腦功能重塑理論”在其中的作用，體現(xiàn)了鏡像療法與針刺的相對(duì)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，針刺八邪穴結(jié)合鏡像療法對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者進(jìn)行治療，明顯改善了腦卒中后偏癱患者上肢和手的運(yùn)動(dòng)功能，加速了腦卒中后患者上肢和手功能的恢復(fù)期限，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。