王哲偉，葉思思，葉群，張中凱，林靜靜

急性重癥腦損傷(severe acute brain injury，SABI)是一種嚴重的神經(jīng)損傷疾病，包括缺血性/出血性腦卒中、創(chuàng)傷性腦損傷和缺氧缺血性腦病[1]。SABI每年造成1200萬人死亡[2]。SABI患者早期會出現(xiàn)意識不清，病情變化極快，臨床上需要行機械通氣治療。機械通氣為治療SABI患者提供了時間，但機械通氣的應用不可避免地引起呼吸肌萎縮，膈肌移動度下降，造成肺功能障礙，進而產(chǎn)生呼吸機依賴，導致脫機困難，并發(fā)呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[3]。肺康復是針對呼吸系統(tǒng)疾病釆取的一項有循證醫(yī)學證據(jù)、多學科、全面干預的非藥物治療方法[4]。本文主要對SABI機械通氣患者行肺康復治療，探究其對住院時間、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率和膈肌功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月～2020年12月我院急診重癥監(jiān)護室(emergency intensive care unit，EICU)收住的SABI機械通氣患者50例。納入標準：均為急性重癥腦損傷首次發(fā)作，包括缺血性/出血性腦卒中[5]、創(chuàng)傷性腦損傷[6]、缺氧缺血性腦病[7]，經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷，且在發(fā)病后24h內(nèi)入院；年齡≥18歲；生命體征穩(wěn)定；沒有新發(fā)的惡性心律失常和心肌缺血；使用呼吸機輔助呼吸，且呼氣末正壓≤10cmH2O、吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)≤60%；簽訂知情同意書；通過倫理審查委員會批準。排除標準：出現(xiàn)呼吸機對抗患者；合并有嚴重的心、肺、肝、腎等基礎疾??；里斯?jié)M躁動-鎮(zhèn)靜評分>2分；合并脊柱、骨盆骨折或關節(jié)功能障礙的患者；上呼吸道有手術史；肺部分切除患者；有惡性腫瘤患者。50例患者隨機分為對照組和觀察組各25例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受EICU常規(guī)治療與護理：基礎護理、專科護理、氣道管理、按需吸痰等。對照組接受EICU常規(guī)物理治療，患者生命體征穩(wěn)定后即開始[8]。拍背，每2h/次，每次3min，從下到上，從外到內(nèi)；拍背時間在餐前30min或飯后2h；手持式多頻振動排痰儀(常州思雅醫(yī)療器械有限公司，型號YS8001)，10min/次，2次/d，7d/周，治療1周；運動療法：包括床上被動活動、肌力訓練、關節(jié)活動度訓練等，10min/次，2次/d，7d/周，治療1周。康復組在對照組的基礎上開展早期肺康復治療，患者生命體征穩(wěn)定后便開展肺康復治療[8]，包括①腹式呼吸訓練：患者能配合時，康復治療師一手放置于患者腹部，感受患者的呼吸，患者吸氣時給與適當?shù)淖枇?；昏迷患者根?jù)呼吸機給氣時，患者吸氣，腹部膨隆，此時給與適當?shù)淖枇?，有幾率引出患者的自主呼吸；②膈肌刺激：康復治療師一手大拇指放置于患者上腹部近劍突下位置，感受患者的呼吸，在呼氣時手指輕輕向后上方壓，在轉(zhuǎn)入吸氣的瞬間，迅速地向上方(頭側(cè))加壓刺激膈??；③輔助呼吸技術：康復治療師雙手左右放置于患者胸廓，感受患者的呼吸，吸氣時不施加壓力隨患者吸氣雙手慢慢上抬，在患者呼氣時跟著胸廓慢慢下壓，幫助患者呼氣；④胸廓活動度訓練：康復治療師和護士站在患者左右兩側(cè)，同時幫助患者上肢做前屈、外展以及擴胸動作；⑤氣道廓清技術：將雙手放置于患者的胸壁感受患者的呼吸，吸氣時不施加壓力隨患者吸氣雙手慢慢上抬，然后在患者呼氣時在痰鳴音聽診明顯部位快速高頻振動，幫助患者把細小氣管痰液往大氣管方向流動；⑥有效咳嗽訓練：康復治療師一只手置于患者劍突遠端的上腹區(qū)，另一只手壓在前一只手上，在患者咳嗽時給與手法幫助，向內(nèi)、向上壓迫腹部，將膈肌往上推，輔助患者咳嗽。早期肺康復治療40min/次，2次/d，7d/周，治療1周。患者接受治療時，出現(xiàn)以下任何一種情況應立即停止治療，并重新評估患者病情決定是否繼續(xù)完成接下來的治療：心率>130次或<40min/次，平均動脈壓>110mmHg或<60mmHg，氧飽和度<90%，呼吸頻率>40min/次[8]。

1.3 評定標準 治療前和治療1周后對2組患者進行評定。①統(tǒng)計2組患者EICU住院時間、機械通氣時間及呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。呼吸機相關性肺炎診斷標準[9]：胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影；同時滿足以下至少2項：體溫>38°或<36°，外周血白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需排除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。②膈肌移動度[10]：采用通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司生產(chǎn)的便攜式彩超(型號LOGIQ e)，取患者仰臥位，凸陣探頭，探頭置于患者右肋緣下的右腋前線與右鎖骨中線的中點，探頭斜向頭側(cè)，測量患者平靜呼吸狀態(tài)下的膈肌移動度。記錄治療前和治療7d后的膈肌移動度。③氧合指數(shù)[11]：用Radiometer Medical ApS公司生產(chǎn)的血氣分析儀(型號ABL90FLEX)，取股動脈搏動最明顯處為采血點，進行血氣分析，記錄動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)和FiO2百分比，記錄治療前和治療7d后的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

2 結(jié)果

治療后，觀察組EICU住院時間、機械通氣時間均顯著少于對照組(均P<0.01)，且觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。治療前2組患者的膈肌移動度和氧合指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療7d后，2組患者的膈肌移動度較治療前均顯著提高(均P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)；治療7d后，2組患者的氧合指數(shù)較治療前組內(nèi)比較和治療后組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2～4。

表2 2組患者EICU住院時間、機械通氣時間及VAP發(fā)生率比較

表3 2組患者治療前后膈肌移動度比較

表4 2組患者治療前后氧合指數(shù)比較

3 討論

SABI是一種危重病，患者會出現(xiàn)大小便失禁、顱內(nèi)壓升高、意識不清等癥狀[12]，還因氣道保護反射喪失和呼吸動力減弱而出現(xiàn)呼吸衰竭，造成肺部并發(fā)癥[13]。同時，患者因意識障礙而造成主動活動減少，營養(yǎng)不良等，導致呼吸肌萎縮，產(chǎn)生呼吸機依賴，進而導致脫機困難，增加機械通氣時間并引起呼吸機相關性肺炎[14]。

SABI患者脫機困難的主要原因是呼吸中樞驅(qū)動能力下降[15]，以及接受機械通氣后呼吸方式改變和呼吸肌功能障礙[16]。長期臥床會導致呼吸肌萎縮，胸壁彈性下降，胸廓擴張受到限制，出現(xiàn)咳嗽無力、咳痰困難等癥狀，導致患者呼吸功能障礙[17]。肺康復不僅能刺激患者的膈肌等呼吸肌，還能加快血液和淋巴循環(huán)，從而縮短機械通氣時間[18]。通過有效的咳嗽訓練以及氣道廓清技術的實施，可以增強患者的咳嗽反射，幫助患者將痰液咳出，保持呼吸道通暢[19]。本研究結(jié)果顯示，肺康復能減少SABI機械通氣患者機械通氣時間及住院時間，2組比較差異有統(tǒng)計學意義。Andre等[20]指出，機械通氣時間是導致呼吸機相關性肺炎最重要的誘發(fā)因素，時間越長，發(fā)生率越高；另一方面，患者自身的原因，如咳嗽排痰能力、抵抗力下降、誤吸等亦會導致患者并發(fā)呼吸機相關性肺炎[21]。肺康復可有效縮短患者機械通氣的時間[18]，并提高患者咳嗽咳痰的能力[19]，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。本研究中對照組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為36%，和黃敏等[22]的研究結(jié)果相似，而觀察組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率僅為12%，顯著低于對照組。

同時，Martin等[23]指出，重癥監(jiān)護室患者不僅會出現(xiàn)ICU獲得性肌無力，還可能會出現(xiàn)獲得性膈肌功能障礙。Jung等[24]研究報告得出了相似的結(jié)論，ICU獲得性肌無力患者中膈肌功能障礙的發(fā)生率高達80%。Levine等[25]指出，膈肌在機械通氣早期就會發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，進一步引起膈肌功能障礙。膈肌功能障礙主要表現(xiàn)在膈肌移動度下降。膈肌功能障礙會導致患者脫機失敗、再插管、延長住院時間等[26]。膈肌超聲是一種無創(chuàng)、快速、易于在床邊進行的檢查方法，可以作為診斷危重患者膈肌功能障礙、預測拔管成功與否、監(jiān)測呼吸負荷和評估機械通氣患者膈肌萎縮程度的有效和準確的工具[27]。本研究對SABI患者行膈肌超聲檢查，結(jié)果顯示，治療7d后，2組患者的膈肌移動度較治療前顯著提高，且觀察組患者的膈肌移動度顯著優(yōu)于對照組。

氧合指數(shù)主要反映肺部通氣及換氣生理功能狀態(tài)，是判斷肺部疾病嚴重程度的重要指標[11]。本研究結(jié)果顯示，治療7d后，2組患者的氧合指數(shù)較治療前略提高，但差異無統(tǒng)計學意義，且觀察組患者的氧合指數(shù)略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。本研究出現(xiàn)這樣的結(jié)果可能和SABI患者呼吸中樞驅(qū)動能力下降有關，本研究已證明肺康復可改善SABI患者的膈肌等呼吸肌，但SABI患者腦部損傷仍未完全恢復，患者的呼吸中樞驅(qū)動能力未得到有效改善，故而患者的氧合指數(shù)未得到有效提高。與王曉梅等[28]研究結(jié)果相似，其認為SABI患者腦功能在發(fā)病2周后逐漸開始恢復。提示肺康復對提高SABI患者氧合指數(shù)的短期療效不顯著。

觀察組實施肺康復過程中，僅有一例患者因心率失常而暫停當日治療，經(jīng)過醫(yī)生、護士和治療師共同討論，認為是由患者房顫發(fā)作引起的心律失常，第二天該患者繼續(xù)接受肺康復治療，并未再發(fā)生心律失常等副作用。其余患者接受肺康復治療過程中未發(fā)生心律失常、循環(huán)障礙等副作用?？傮w而言，SABI機械通氣患者接受肺康復治療是安全的。

綜上所述，肺康復對SABI機械通氣患者具有積極的意義，增加膈肌移動度，減少機械通氣時間和住院時間，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。但本研究也存在一些不足之處，如樣本量偏少，且本研究未跟蹤隨訪，肺康復對SABI患者的遠期療效有待進一步研究。