劉華，郭春光，段雅琴，周洪濤，熊裕娟，張玲

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦性癱瘓的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題[1]。痙攣型偏癱以患側(cè)肢體功能障礙為主，是腦癱中常見的類型之一。痙攣型偏癱患兒在疾病早期往往只注重下肢功能改善，而忽視偏癱側(cè)上肢手功能的訓(xùn)練，導(dǎo)致偏癱側(cè)上肢手功能不能得到早期積極有效的干預(yù)[2]，痙攣型偏癱患兒偏癱側(cè)的上肢手功能障礙嚴重影響患兒的日常生活及自理能力、學(xué)習(xí)及社會參與能力等。目前針對痙攣型偏癱患兒的上肢手功能康復(fù)訓(xùn)練方法有很多，其中改良強制性誘導(dǎo)訓(xùn)練(modified constraint-induced movement therapy，MCIMT)在近年來的研究證實能夠明顯改善痙攣型偏癱患兒偏癱側(cè)的上肢功能障礙，提高其日常生活能力[3]。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)作為一種非侵入性的無創(chuàng)腦刺激技術(shù)，在成人的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神心理疾病中治療效果顯著，近年來在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)用也得到逐漸推廣，但其在兒童疾病方面特別是兒童康復(fù)方面研究較少[4-6]。本研究將探討tDCS結(jié)合MCIMT對痙攣型偏癱型腦癱患兒上肢功能的影響，為tDCS在兒童腦癱康復(fù)治療中的應(yīng)用提供一定的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2019年12月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心住院治療的痙攣型偏癱腦癱患兒48例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年中國腦癱康復(fù)指南中痙攣型偏癱的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡2～7歲，且認知功能良好并能配合康復(fù)評估及治療；患兒家屬知情同意，接受并配合康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒合并有除腦癱之外的其他神經(jīng)精神疾病或軀體疾病；近期有癲癇發(fā)作未控制者；使用植入式電子裝置(如電子耳蝸、心臟起搏器等)；顱內(nèi)有金屬植入器件或治療區(qū)域有金屬部件植入；有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或內(nèi)科疾病導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定者；治療區(qū)域痛覺過敏、局部皮膚損傷或出血傾向；最近3個月內(nèi)偏癱側(cè)上肢接受過肉毒毒素注射治療；患兒家屬自動要求出院，未完成治療及隨訪者。按照隨機數(shù)字表法將48例患兒分為觀察組25例和對照組23例。2組患兒一般資料及腦癱粗大運動分級(gross motor functional classication system，GMFCS)、腦癱兒童手功能分級系統(tǒng)(manual ability classification system，MACS) 經(jīng)統(tǒng)計分析比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 方法 對照組患兒予以常規(guī)康復(fù)治療及MCIMT，觀察組患兒在對此基礎(chǔ)上加用tDCS治療。①常規(guī)康復(fù)治療：偏癱肢體功能訓(xùn)練主要包括傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、偏癱上肢肌力訓(xùn)練等，結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法，每次20～30min，1次/d，每周5d，同時指導(dǎo)家屬加強家庭訓(xùn)練，連續(xù)治療8周。作業(yè)療法主要根據(jù)患兒偏癱側(cè)上肢功能障礙的具體情況，進行相應(yīng)的豐富感覺刺激、被動和主動握持、主動抓物、手眼口協(xié)調(diào)、物體傳遞、精細捏拿、罐中取物、定點投擲、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、上肢肌力訓(xùn)練及日常生活操作訓(xùn)練等，每次20～30 min，1次/d，每周5d，同時指導(dǎo)家屬加強家庭訓(xùn)練，連續(xù)治療8周。②MCIMT[7]：采用限制手套或夾板等用具強制限制健側(cè)手活動，同時使用吊帶將健側(cè)上肢固定于體側(cè)以限制健側(cè)上肢活動，集中強化訓(xùn)練患側(cè)上肢及手功能，根據(jù)患側(cè)手功能的障礙的具體情況，制定個體化訓(xùn)練方案，包括被動和主動抓物、握留物體訓(xùn)練，手精細動作訓(xùn)練，上肢的肌肉力量訓(xùn)練及日常生活活動訓(xùn)練，同時指導(dǎo)患兒家屬在日常生活中配合和監(jiān)督，并同時保證患兒安全。每天強制誘導(dǎo)患肢訓(xùn)練時間根據(jù)患兒年齡和健手手功能發(fā)育成熟程度決定，4歲以下患兒每天2～3h左右，4歲以上患兒可適當(dāng)延長健手限制時間，每天限制可至6h左右，連續(xù)治療8周[8-10]。③tDCS[5]：采用經(jīng)顱直流電刺激儀(武漢億邁醫(yī)療科技有限公司,TC100)，刺激強度1.0mA，電流密度<0.05mA/cm2，陽極電極片置于患側(cè)腦的中央前回上肢支配運動區(qū)(M1區(qū))，陰極電極片置于對側(cè)肩部三角肌，每次20min，1次/d，20d為一個療程，療程間間隔7～10d，連續(xù)治療8周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2組患兒均在入院時及康復(fù)治療8周后進行以下評估：①改良Ashworth肌張力評定量表(modified ashworth scale，MAS)[11-12]：評估偏癱側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)整體肌張力情況，評估時擺好患兒體位，充分暴露被評定肢體，注意消除患兒緊張情緒，注意兩側(cè)肢體對比。MAS分為0～Ⅳ級，分級越高痙攣程度越嚴重。②Caroll上肢功能測試(upper extremity functional test，UEFT)[7、13]：共有33個評定項目，其中I～IV類主要檢查手的抓握及對指等功能，V、VI類主要檢查整個上肢整體功能及上肢協(xié)調(diào)功能。每項操作可以先由治療師示范一次，再鼓勵患兒獨自完成。單項評分為0～3分，0～25分為I級，26～50分為II級，51～75分為III級，76～89分為IV級，90～96分以上為V級，右利手總分99分，左手總分96分。③日常生活能力評定：采用改良Barthel指數(shù)量表(modified barthel index，MBI)對2組中3歲以上的患兒進行評定[11，14]，評估內(nèi)容包括進食、洗澡、修飾等，總分100分，分數(shù)越高表示日常生活能力越強。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療前后偏癱側(cè)MAS分級比較 治療前2組患兒偏癱側(cè)MAS分級組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療8周后，2組患兒偏癱側(cè)MAS分級與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組較對照組比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2組患兒治療前后偏癱側(cè)MAS分級比較 例

2.2 2組患兒治療前后偏癱側(cè)UEFT評分比較 治療前2組患兒的UEFT評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療8周后，2組患兒UEFT評分與治療前比較均明顯提高(均P<0.05)，且觀察組患兒的UEFT評分更高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患兒治療前后偏癱側(cè)UEFT評分比較 分，

2.3 2組3歲以上患兒治療前后MBI評分比較 觀察組中3歲以上患兒13例(右側(cè)偏癱9例數(shù)、左側(cè)偏癱4例)，對照組中3歲以上患兒10例(右側(cè)偏癱7例、左側(cè)偏癱3例)，2組患兒中3歲以上患兒的例數(shù)及偏癱側(cè)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前2組3歲以上患兒MBI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療8周后，2組3歲以上患兒MBI評分與治療前比較均明顯提高(均P<0.05)，且觀察組3歲以上患兒MBI評分更高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組3歲以上患兒治療前后MBI評分比較 分，

3 討論

強制性誘導(dǎo)訓(xùn)練是通過限制健側(cè)肢體活動的同時強化患側(cè)肢體使用，提高患側(cè)肢體的自發(fā)使用和阻止患側(cè)忽略發(fā)生，從而提高患側(cè)肢體動作完成質(zhì)量。“習(xí)得性廢用”和“塑形”技術(shù)是其理論基礎(chǔ)來源[15-16]。針對兒童年齡小和發(fā)育性的特點，研究學(xué)者進一步提出了MCIMT，并逐漸應(yīng)用于偏癱腦癱兒童的康復(fù)治療。MCIMT針對兒童康復(fù)的特點縮短了每日限制時長，延長治療療程，增加訓(xùn)練的趣味性，同時酌情使用神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法等技術(shù)作為補充[3]。關(guān)于MCIMT的治療強度目前沒有統(tǒng)一定論，最新9國聯(lián)合的關(guān)于MCIMT在偏癱型腦癱中應(yīng)用的共識對其做了相應(yīng)闡述：MCIMT訓(xùn)練每天6h比每天2h效果更好，而每天3h和6h間效果差別不大；4歲以下患兒持續(xù)6～8周(2h/d)，4歲及以上患兒持續(xù)2～3周(6h/d)為最佳。有研究者將MCIMT每日治療時長縮短至2h，治療療程延長至2個月，使治療方案更適用于兒童[8-10]。CIMT在成人腦卒中引起偏癱方面已得到廣泛應(yīng)用[17]，近年來研究證實MCIMT在用于偏癱型腦癱的康復(fù)治療中顯示出良好療效[18-20]。研究顯示CIMT能夠增加偏癱患兒相應(yīng)大腦皮質(zhì)運動區(qū)中的支配面積及血流灌注，同時增加其他皮質(zhì)運動區(qū)募集，使運動功能得到重組[21]。CIMT使大腦皮質(zhì)發(fā)生重組已得到磁共振、腦血流灌注顯像等影像技術(shù)的研究證明[22]。本研究對照組患兒應(yīng)用MCIMT治療后UEFT分數(shù)較組內(nèi)治療前有明顯提高，說明MCIMT可有效改善偏癱型腦癱患兒的上肢功能，這與既往國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[18-20]。但是目前對于兒童MCIMT的最佳干預(yù)年齡、最佳治療時間及強度等沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這需要經(jīng)過反復(fù)的臨床實踐驗證。

tDCS作為一種無創(chuàng)非侵入性的腦刺激技術(shù)，以低強度的恒定直流電調(diào)節(jié)大腦皮層的神經(jīng)元活動及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活性，從而改善腦功能。目前tDCS在成人許多神經(jīng)精神心理疾病治療中顯示出明顯效果，并逐漸在運動功能障礙、認知語言功能障礙以及脊髓神經(jīng)系統(tǒng)疾病等神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域推廣應(yīng)用[4-5]，且有研究證實tDCS聯(lián)合其他康復(fù)治療技術(shù)可以提高常規(guī)單一康復(fù)治療效果，這使tDCS成為神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域一項有發(fā)展前景的無創(chuàng)腦刺激技術(shù)。但是由于tDCS在兒童中的應(yīng)用缺乏治療經(jīng)驗及安全性缺乏足夠證據(jù)，導(dǎo)致其在兒童疾病方面特別是兒童康復(fù)方面研究較少[6、23]。研究顯示tDCS可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性，調(diào)節(jié)突觸的微環(huán)境變化，增加相應(yīng)腦損傷區(qū)域的血流灌注[6,24-26]；還可以調(diào)節(jié)皮層下區(qū)域及遠隔皮層區(qū)域興奮性，刺激一側(cè)大腦皮層M1區(qū)影響皮質(zhì)脊髓通路運動誘發(fā)電位的產(chǎn)生，并抑制胼胝體中間神經(jīng)元調(diào)節(jié)對側(cè)大腦半球皮層M1區(qū)運動誘發(fā)電位[27-28]，恢復(fù)兩側(cè)大腦半球間交互性抑制平衡。tDCS結(jié)合MCIMT具有協(xié)同作用，tDCS以最大限度地平衡大腦左右半球的皮質(zhì)興奮性而MCIMT則通過外周影響中樞的方式強化了大腦患側(cè)半球的皮質(zhì)功能重塑。本研究對治療組患兒應(yīng)用tDCS結(jié)合MCIMT后UEFT分數(shù)較對照組提高更為明顯，這說明tDCS結(jié)合MCIMT具有協(xié)同作用，能進一步改善痙攣型偏癱型腦癱患兒上肢手功能。既往研究顯示，tDCS在成人中未產(chǎn)生明顯嚴重的并發(fā)癥，但與成人相比，兒童的頭顱大小、腦脊液容量及皮膚電阻等不同，相同電流強度下，兒童腦組織接受的平均電流強度是成人的1.5倍，tDCS在兒童中的安全性受到關(guān)注，有研究者建議兒童tDCS刺激強度不應(yīng)超過1.5mA。國外有研究表明tDCS常見的不良反應(yīng)是皮膚刺麻感、皮膚瘙癢，且均為短暫非持續(xù)性；而另一項非侵入性腦刺激技術(shù)-經(jīng)顱磁刺激最常見的并發(fā)癥頭痛在tDCS中未見報道，且未出現(xiàn)癲癇這一嚴重并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)tDCS只影響活動狀態(tài)神經(jīng)元，對休眠狀態(tài)神經(jīng)元無影響，這與經(jīng)顱磁刺激不同，這可能是tDCS出現(xiàn)不良反應(yīng)較經(jīng)顱磁刺激少的原因之一[6，23]。從目前tDCS在兒童中的治療探索來看，tDCS是相對安全的。本研究患兒tDCS采用的刺激強度為1.0mA，所有患兒均對tDCS耐受性好，整個治療過程均未見明顯不良反應(yīng)。將來需要更多的研究證據(jù)來明確tDCS在兒童中的安全性。

另本研究治療組患兒的MAS分級較對照組有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這也可能與本實驗例數(shù)偏少及偏癱側(cè)上肢肌張力評估不夠全面有關(guān)。本研究還采用改良Barthel指數(shù)評分評估偏癱患兒的日常生活能力，經(jīng)過8周康復(fù)治療后，治療組中3歲以上患兒的改良Barthel指數(shù)評分較對照組中3歲以上患兒明顯提高，表示觀察組日常生活能力較對照組改善更為明顯，說明tDCS結(jié)合MCIMT能夠提高痙攣型偏癱型腦癱患兒的日常生活能力。

綜上所述，tDCS結(jié)合MCIMT能改善痙攣型偏癱腦癱患兒的上肢手功能及日常生活能力，為tDCS與其他康復(fù)治療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用提供了一定的臨床依據(jù)，值得臨床進一步研究及推廣。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性，如實驗病例數(shù)偏少、臨床追蹤觀察時間偏短、評估指標(biāo)不全面以及tDCS在兒童康復(fù)中的臨床治療經(jīng)驗不足，這些均將在后續(xù)研究當(dāng)中進一步改進。