吳海霞，林夏妃，潘晶晶，宋振華

腦卒中是影響人類生命和健康的常見疾病，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者超過(guò)240萬(wàn)，約70%～80%的腦卒中患者遺留肢體的殘疾[1]，其中超過(guò)60%的患者存在上肢和手功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也成為腦卒中患者康復(fù)治療的棘手問(wèn)題之一[2]。人類的上肢和手功能精細(xì)復(fù)雜，在大腦皮層投影范圍較大，針對(duì)腦卒中偏癱患者上肢和手功能的康復(fù)多數(shù)需從中樞和外周兩個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)[3]。運(yùn)動(dòng)想象療法是一種主動(dòng)式中樞干預(yù)方法，近年來(lái)在腦卒中后偏癱康復(fù)治療中廣泛應(yīng)用[4]，優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練從外周干預(yù)可促進(jìn)腦卒中患者上肢功能的恢復(fù)[5]，但兩種方法聯(lián)合應(yīng)用干預(yù)腦卒中患者肢體功能的研究開展不多，本研究自2018年1月起對(duì)腦卒中后上肢功能障礙患者聯(lián)合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象和優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，探討聯(lián)合干預(yù)對(duì)腦卒中后上肢功能障礙的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2020年1月本院康復(fù)科收治的腦卒中后上肢功能障礙患者76例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中腦出血或腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；初次發(fā)病，病程<6個(gè)月；存在單側(cè)上肢功能障礙；年齡40～75歲；生命體征平穩(wěn)；自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢有創(chuàng)傷、手術(shù)史，本次發(fā)病前既已存在功能障礙；患肢合并肩周炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、良惡性骨腫瘤等疾病；顱腦創(chuàng)傷、手術(shù)史；腦卒中處于進(jìn)展期；合并卒中后嚴(yán)重抑郁、失語(yǔ)或視覺、聽覺障礙、認(rèn)知障礙；心肝腎嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重感染性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將76例患者分為對(duì)照組和觀察組各38例，2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 所有入選研究對(duì)象均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，包括降血糖、降血壓、抗血小板聚集及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。并予以常規(guī)康復(fù)治療，包括良肢位的擺放、平衡訓(xùn)練、坐位和立位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練等，肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前屈、水平外展、上舉外展、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練；前臂訓(xùn)練包括向前旋轉(zhuǎn)和向后旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)和手的訓(xùn)練包括腕背伸、手指伸展和對(duì)指訓(xùn)練等。上述訓(xùn)練每日2次，上午、下午各1次，每次20min，每周6d，共治療4周。對(duì)照組于常規(guī)康復(fù)治療后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，治療在一個(gè)安靜、舒適、溫度適宜的室內(nèi)進(jìn)行。患者平臥，呼吸均勻，全身放松。首先由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者用健側(cè)上肢完成肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)和手部動(dòng)作，使患者理解正確的運(yùn)動(dòng)模式和感覺，之后想象由患側(cè)上肢進(jìn)行上述動(dòng)作，記住動(dòng)作要領(lǐng)。讓患者觀看健康人握球、抓鉛筆、端杯子、梳頭、寫字等生活中常用動(dòng)作，之后由患者想象用自己患側(cè)上肢完成上述動(dòng)作，動(dòng)作由易到難，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，每個(gè)動(dòng)作進(jìn)行10次想象，完成后休息10s繼續(xù)進(jìn)行下一個(gè)動(dòng)作，這個(gè)過(guò)程確?；颊咦⒁饬校灰芷渌蓴_，專注于想象。

最后患者注意力集中于自己的身體和周圍環(huán)境，患者慢慢睜開眼睛，結(jié)束訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)想象治療每次20min，每日1次，每周6d，共治療4周。觀察組除接受對(duì)照組訓(xùn)練方法，并于運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練后進(jìn)行優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練[7]，內(nèi)容如下：①上肢夠取物品訓(xùn)練：包括肩關(guān)節(jié)前屈90°、水平外展90°、上舉外展90°伴外旋、前臂的旋轉(zhuǎn)、腕部的背伸訓(xùn)練，將患肢放在OT桌上，在桌面上反復(fù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)，以增加關(guān)節(jié)之間協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，幫助患肢在矢狀面上完成滑動(dòng)完成夠取物品動(dòng)作；②模擬抓握-放開物體訓(xùn)練：抓握訓(xùn)練包括腕關(guān)節(jié)伸展和伴隨拇指、食指對(duì)指的屈曲環(huán)繞物體運(yùn)動(dòng)，后者于前臂中立位或旋后位進(jìn)行。放開物體訓(xùn)練，包括拇指外展、掌指關(guān)節(jié)伸展和前臂中立位的腕關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練、前臂旋后位的拇指與其余四指的對(duì)指訓(xùn)練；③日常生活動(dòng)作訓(xùn)練：如喝水，模擬手握持水杯，拇指逐漸向嘴唇靠攏、觸碰，指導(dǎo)患者將手向頭部移動(dòng)，直至觸摸至頭頂模擬洗頭或梳頭動(dòng)作；患側(cè)手觸碰健側(cè)肩部，模擬夾持物品和洗澡動(dòng)作。上述訓(xùn)練每日1次，每次20min，每周訓(xùn)練6d，共訓(xùn)練4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①表面肌電信號(hào)(surface electromyography signal，sEMG)測(cè)定：治療前及治療結(jié)束后3d內(nèi)對(duì)2組進(jìn)行患肢的sEMG測(cè)定，應(yīng)用上海諾威MyoMove-EOW型表面肌電檢測(cè)儀，患者取坐位或臥位，放松上肢肌肉，記錄肩外展、屈肘、伸肘、腕背伸時(shí)對(duì)應(yīng)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌的sEMG值，檢測(cè)時(shí)將電極片置于肌腹隆起處，對(duì)被測(cè)肌肉進(jìn)行被動(dòng)牽伸、放松各3次，每次5s，記錄上述各肌肉均方根(root mean square，RMS)和中位頻率(median frequency，MF)。②上肢功能評(píng)定：治療前及治療4周后運(yùn)用Fugl-Meyer上肢評(píng)定量表(Fugl-Meyer assessment-upper extremities，F(xiàn)MA-UE)[8]，F(xiàn)MA-UE包括屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、上肢反射活動(dòng)等6個(gè)維度共33項(xiàng)內(nèi)容，總分66分，評(píng)分越高表示上肢功能越好。③上肢和手功能評(píng)定：治療前及治療4周后應(yīng)用布朗茨手部測(cè)試量表(Bronz hand test scale，BzH)[9]，該量表共包括用叉子進(jìn)食、拿木杖上樓梯、抓小螺栓等7向測(cè)試任務(wù)，總分60分，評(píng)分越高表示上肢和手功能越接近正常。④日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：治療前及治療4周后應(yīng)用改良Barthel指數(shù)量表(Modified bar-thel index，MBI)[10]，總分100分，評(píng)分越高表示生活活動(dòng)能力越好。

2 結(jié)果

治療前2組患者患側(cè)上肢三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌RMS和MF值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患側(cè)上肢三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌RMS和MF值較治療前均明顯增加(均P<0.01)，且觀察組以上指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(均P<0.01)。治療前2組患者患側(cè)上肢FMA、BzH及MBI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患肢FMA、BzH及MBI評(píng)分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，觀察組以上評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.01)。見表2～4。

表2 2組患者治療前后患側(cè)上肢RMS值比較

3 討論

運(yùn)動(dòng)想象療法是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的康復(fù)訓(xùn)練方法，這種方法在無(wú)肌肉活動(dòng)參與的情況下，在患者大腦中重復(fù)想象、模擬某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶激活大腦中樞特定區(qū)域神經(jīng)功能，從而提高患肢的運(yùn)動(dòng)功能[11]。心理神經(jīng)肌肉理論認(rèn)為肢體的隨意運(yùn)動(dòng)發(fā)生之前，總>會(huì)在中樞系統(tǒng)先產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)意念，然后產(chǎn)生神經(jīng)興奮傳導(dǎo)至四肢肌肉產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)想象療法與實(shí)際運(yùn)動(dòng)存在一致的運(yùn)動(dòng)“流程圖”，腦卒中患者盡管運(yùn)動(dòng)功能障礙，但大腦中樞仍保留著完整或部分的運(yùn)動(dòng)“流程圖”，運(yùn)動(dòng)想象療法進(jìn)一步完善和強(qiáng)化這一運(yùn)動(dòng)“流程圖”，從而改善運(yùn)動(dòng)功能[12]。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案是20世紀(jì)80年代產(chǎn)生于澳大利亞的一種運(yùn)動(dòng)療法，這種療法將腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)看作一種再學(xué)習(xí)的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)患者在主動(dòng)參與的前提下誘導(dǎo)肌肉運(yùn)動(dòng)。本研究對(duì)該方案進(jìn)行了優(yōu)化，更加強(qiáng)調(diào)患者的個(gè)體化、導(dǎo)向性、循序漸進(jìn)的練習(xí)，合理引導(dǎo)患者主動(dòng)參與訓(xùn)練。優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練注重環(huán)境和訓(xùn)練的組織安排，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)最佳的運(yùn)動(dòng)控制，鼓勵(lì)患者及其家屬主動(dòng)參與訓(xùn)練，促進(jìn)偏癱肢體功能的恢復(fù)[13]。

研究表明，對(duì)腦卒中后偏癱患者分別進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法和與之相匹配的實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)，能夠激活大腦中樞相似的功能活動(dòng)區(qū)和神經(jīng)傳導(dǎo)路徑[14-15]。本研究將運(yùn)動(dòng)想象療法與優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練聯(lián)合起來(lái)應(yīng)用于腦卒中后上肢功能障礙的康復(fù)治療，上肢FMA、BzH評(píng)分及MBI評(píng)分均較對(duì)照組顯著提高，表明兩種訓(xùn)練方式聯(lián)合應(yīng)用更有效改善上肢功能，提高患者的生活自理能力。動(dòng)想象療法可對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的中樞進(jìn)行反復(fù)刺激干預(yù)，優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練在外周對(duì)所想象的動(dòng)作進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較強(qiáng)可塑性，聯(lián)合訓(xùn)練方式可促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞的重組和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的重建，在中樞神經(jīng)和外周肌肉的雙重干預(yù)下，患者上肢和手功能得以快速恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)想象可直接刺激動(dòng)作所涉及的大腦皮層，從而激活運(yùn)動(dòng)控制區(qū)域腦組織功能，使患者能夠調(diào)節(jié)并主動(dòng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制，提高康復(fù)訓(xùn)練的效率；同時(shí)對(duì)上肢反復(fù)進(jìn)行優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練，不斷進(jìn)行反饋和再學(xué)習(xí)，不斷向大腦皮層輸入正確的運(yùn)動(dòng)模式，從而發(fā)揮強(qiáng)化中樞和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)意圖有效輸出的治療作用。兩種訓(xùn)練方式有機(jī)融合，形成閉環(huán)式信息反饋，并將信息作用于與功能相關(guān)的中樞，促進(jìn)上肢和手功能的恢復(fù)[16]。

sEMG是將肌肉或肌細(xì)胞產(chǎn)生的生物電變化經(jīng)電極引導(dǎo)、放大并記錄而產(chǎn)生的時(shí)間-序列信號(hào)，RMS表示肌肉放電的有效值，表現(xiàn)為肌電信號(hào)的變化，與運(yùn)動(dòng)單位募集和興奮節(jié)律的同步程度有關(guān)，是描述肌肉激活程度的指標(biāo)，MF是肌肉收縮時(shí)放電頻率的中間值，與肌肉組織中快肌纖維和慢肌纖維的比例有關(guān)，因此sEMG可較好的反應(yīng)肌肉的激活程度，是評(píng)價(jià)腦卒中后偏癱患者肌肉恢復(fù)情況的有效方法[17]。同時(shí)，sEMG與肌肉活動(dòng)高度相關(guān)，并能夠?qū)τ诩∪饣顒?dòng)情況進(jìn)行準(zhǔn)確的量化評(píng)估，能夠客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)腦卒中后的肢體功能，從而對(duì)康復(fù)治療的效果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組患側(cè)上肢三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌RMS、MF值均高于對(duì)照組，表明運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練更有效提高肌肉的興奮性、運(yùn)動(dòng)單位募集和激活程度，促進(jìn)了肌肉功能的重建和恢復(fù)。值得注意的是在運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練完成后，康復(fù)醫(yī)師應(yīng)將患者所想象的具體動(dòng)作作為優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練的項(xiàng)目，并應(yīng)用到日常生活中，以不斷強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)技能，提高運(yùn)動(dòng)想象的效果。

表3 2組患者治療前后患側(cè)上肢MF值比較

表4 2組患者治療前后患側(cè)上肢FMA、BzH及MBI評(píng)分比較 分，

綜上所述，運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練可改善上肢肌肉sEMG指標(biāo)，提高上肢和手功能，改善患者的日常生活活動(dòng)能力，干預(yù)腦卒中后上肢功能障礙效果顯著。本研究納入病例數(shù)較少，后續(xù)研究中將擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證該方案干預(yù)效果。