瞿伊晨 黃海濤 金杭斌 樓奇峰 張筱鳳 楊建鋒

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310051；2杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，杭州 310000

【提要】 回顧性分析杭州市第一人民醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲下支架引流術(shù)治療的48例胰腺包裹性壞死(WON)患者臨床分析，分析操作成功率、臨床成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果顯示，48例患者均成功置入支架引流，操作成功率100%，總臨床成功率83.3%(40/48)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率33.3%(16/48)，其中術(shù)后出血4例，術(shù)后感染2例，支架阻塞8例，支架移位2例。提示內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下支架引流術(shù)治療WON有較好的臨床療效，但有較高并發(fā)癥發(fā)生率，臨床開展需謹(jǐn)慎。

胰周積液是AP常見的并發(fā)癥，常見于SAP。根據(jù)新修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，將>4周的胰周積液分為胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)和胰腺包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)。對于EUS引導(dǎo)下PPC的引流療效及安全性已經(jīng)得到國內(nèi)外學(xué)者的共識，但是WON內(nèi)含大量固體物質(zhì)，單純經(jīng)EUS引導(dǎo)下胰管支架引流效果欠佳，且國內(nèi)相關(guān)的文獻(xiàn)報道不多。本研究回顧性探討EUS引導(dǎo)下支架引流術(shù)治療WON的療效及安全性。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2012年6月至2020年6月間杭州市第一人民醫(yī)院48例行EUS下支架引流術(shù)治療的WON患者。收集患者術(shù)前、術(shù)后資料，包括臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理'委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

2．EUS引導(dǎo)下胰管支架引流術(shù)：(1)操作器械包括OLYMPUS ME2超聲主機(jī)，OLYMPUS超聲線陣鏡，超聲穿刺針(美國，COOK-19G)、囊腫切開刀(德國，F(xiàn)lex 6Fr)、Boston柱狀氣囊、內(nèi)鏡導(dǎo)絲、雙豬尾塑料支架(double-pigtail plastic stents, DPPS)、全覆膜自膨式金屬支架(cocered self-expandable metal stents, CSEMS)、雙蘑菇頭金屬支架(lumen-apposing metal stents, LAMS)。(2)操作方法為所有患者術(shù)前禁食6～8 h，取左側(cè)臥位，全身鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉，并予以心電監(jiān)護(hù)。操作均由具有豐富EUS治療操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。在EUS下評估WON的位置、大小、內(nèi)部回聲以及固體成分占壞死腔的比例、囊壁厚度及與胃壁之間的距離等，并在EUS引導(dǎo)下選取最佳穿刺點(diǎn)(圖1A)。使用COOK穿刺針(19G)進(jìn)行穿刺。穿刺針進(jìn)入囊腔后拔除針芯，抽取囊液、送入導(dǎo)絲(圖1B)，撤出穿刺針，留置導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲用囊腫切開刀貫通胃壁及壞死壁腔，再順導(dǎo)絲使用8～10 mm擴(kuò)張球囊擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，完成擴(kuò)張后根據(jù)患者具體病情，由操作醫(yī)師選擇置入合適的支架(DPPS、DPPS+鼻囊腫管、CSEMS、LAMS，圖1C、1D、1E)。X線透視確認(rèn)支架位置良好(圖1F、1G、1H)，鏡下觀察支架引流通暢，胃壁及囊腫局部無明顯出血后，退鏡結(jié)束操作。

3．療效判斷：經(jīng)EUS引導(dǎo)下成功放置支架并且支架引流通暢。放置支架后隨訪8周，患者臨床癥狀緩解且CT顯示W(wǎng)ON病灶長徑≤3 cm。

4．并發(fā)癥：(1)出血。術(shù)中出現(xiàn)穿刺部位出血；術(shù)后1～3 d內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)的嘔血或黑便表現(xiàn)，需要及時內(nèi)鏡或手術(shù)干預(yù)。(2)穿孔。術(shù)后出現(xiàn)腹部壓痛及反跳痛，影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體。(3)感染。術(shù)后1～3 d出現(xiàn)體溫升高>38℃，白細(xì)胞、CRP、降鈣素原等感染指標(biāo)升高。

圖1 內(nèi)鏡超聲下顯示包裹性壞死(1A)；X線下穿刺針沿導(dǎo)絲進(jìn)入囊腔(1B)；內(nèi)鏡下雙豬尾支架(1C)；內(nèi)鏡下全覆膜金屬支架(1D)；內(nèi)鏡下雙蘑菇頭金屬支架(1E)；X線下雙豬尾支架(1F)；X線下全覆膜金屬支架(1G)；X線下雙蘑菇頭金屬支架(1H)；內(nèi)鏡下包裹性壞死(1I)；內(nèi)鏡下行壞死組織清除術(shù)(1J)

二、結(jié)果

1．患者基本情況：48例WON患者中男性31例(64.6%)，女性17例(35.4%)，年齡(47±18)歲，體重指數(shù)(23.0±3.9)kg/m2。AP病因：膽源性35例(72.9%)，CP 7例(14.6%)，酒精性2例(4.2%)，高脂血癥性2例(4.2%)，外傷性2例(4.2%)。臨床癥狀：腹痛19例(39.6%)，腹脹7例(14.6%)，感染12例(25.0%)，腹痛伴感染8例(16.7%)，腹脹伴感染2例(4.2%)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(8.4±5.4)×109/L，CRP(79.0±78.8)mg/L，降鈣素原(2.2±5.6)μg/ml，白蛋白(35.6±7.0)g/L。改良CT評分(7±3)分。

2．WON特征：WON位于胰頭5例(10.4%)，胰體11例(22.9%)，胰尾10例(20.8%)，體尾部17例(35.4%)，頭體尾部5例(10.4%)。病灶長徑為(10.2±3.5)cm，短徑為(7.2±2.5)cm。

3．操作情況：48例WON患者共行48次EUS引導(dǎo)下支架置入術(shù)，操作成功率為100%。27例使用2根DPPS或單根DPPS聯(lián)合鼻囊腫管，5例使用膽管CSEMS，16例使用LAMS。操作耗時(34.9±21.4)min。

4．治療情況：經(jīng)支架引流和內(nèi)鏡下壞死清創(chuàng)(圖1I、1J)，40例患者達(dá)到臨床成功標(biāo)準(zhǔn)，臨床成功率為83.3%(40/48)。支架留置時間為(100.3±97.4)d，壞死腔消失時間為(82.4±70.8)d。引流失敗的8例中3例因重癥感染、全身多臟器功能衰竭死亡；3例因支架引流效果欠佳，改用經(jīng)皮穿刺置入雙套管引流；1例放置CSEMS 1月后復(fù)查腹部CT提示囊腫無明顯好轉(zhuǎn)，同時伴有多重耐藥銅綠假單胞菌感染，故行后腹膜膿腫切開引流術(shù)；1例放置DPPS引流后，伴發(fā)急性腹膜炎，予以外科囊腫外引流及腹腔沖洗。12例患者共行28次內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)(endoscopic necrosectomy, EN)，其中DPPS 4例，共行8次EN，1例因術(shù)后感染，3例因術(shù)后定期復(fù)查CT病灶未見明顯減?。籐AMS 7例，共行19次EN，均因囊內(nèi)壞死物質(zhì)阻塞支架；CSEMS 1例，行1次EN，原因?yàn)閴乃牢镔|(zhì)阻塞支架。

5．并發(fā)癥：總體并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%(16/48)。術(shù)中出血1例，考慮為胃底靜脈曲張出血，予以2枚鈦夾夾閉出血部位，出血停止。術(shù)后延遲性出血3例，其中1例出血量較少，予以保守治療，1例出血量大，予以內(nèi)鏡下鈦夾夾閉出血點(diǎn)，1例因囊腫穿刺部位活動性出血，考慮為動脈出血，予以急診手術(shù)止血。術(shù)后感染2例，其中1例予以對癥抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1例考慮DPPS置入術(shù)后囊液滲漏引起急性腹膜炎，予以外科囊腫外引流+腹腔沖洗。支架阻塞8例，發(fā)生于LAMS及CSEMS病例中，為壞死組織及增生的肉芽組織阻塞導(dǎo)致，予以內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)清除壞死組織。支架移位2例，1例發(fā)生于DPPS患者中，手術(shù)后突發(fā)腹痛，查腹部CT提示腹腔大量游離氣體，考慮胃壁與WON貼附較差，予以胃腸減壓及腹腔穿刺放氣，病情穩(wěn)定后置入金屬支架行囊腫引流術(shù)。1例發(fā)生于LAMS患者中，考慮為EN術(shù)后導(dǎo)致LAMS脫落，因囊腫已明顯減小，故改用鼻囊管繼續(xù)引流。

討論WON是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)。既往認(rèn)為WON需要行外科壞死組織清除術(shù)治療，但近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，衍生出了諸多微創(chuàng)治療方案，并已逐漸取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)，如經(jīng)皮穿刺引流術(shù)、腹腔鏡及腹膜后引流、內(nèi)鏡下經(jīng)胃十二指腸穿刺引流術(shù)等。我國急性胰腺炎治療指南[2]推薦采用CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)及EUS引導(dǎo)下胃十二指腸引流術(shù)(endoscopic transluminal drainage，ETD)治療WON，經(jīng)引流無法獲得有效緩解后行“升階梯”療法，即進(jìn)一步行壞死組織清除術(shù)。荷蘭胰腺炎研究團(tuán)隊(duì)指出該方式能夠有效控制膿毒血癥癥狀，減少再干預(yù)率，提高治療效果[3]。該團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)對比了PCD與ETD治療胰腺壞死的療效，結(jié)果顯示內(nèi)鏡治療在減少主要并發(fā)癥或病死率方面并不優(yōu)于經(jīng)皮引流的方法，但其胰瘺發(fā)生率明顯降低，住院時間明顯縮短[4]。近期的一項(xiàng)Meta分析指出，ETD在治療成功率、再干預(yù)率、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時間等方面均優(yōu)于PCD。研究者們認(rèn)為ETD已逐漸成為WON的首選治療方案[5]。本研究通過內(nèi)鏡升階梯方案對48例WON患者行ETD，臨床成功率為83.3%，與文獻(xiàn)報道的67%～84%成功率相似[4,6]，也支持EUS下支架引流術(shù)治療WON有效的觀點(diǎn)。

使用不同支架行內(nèi)鏡引流的成功率是不同的。本研究分別使用了塑料支架、CSEMS、LAMS。塑料支架是最早用于EUS囊腫引流的非特異性支架，因WON中含有固體物質(zhì)，易使塑料支架阻塞引起感染等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致臨床成功率僅為63%～70%[7]。隨后發(fā)現(xiàn)大口徑的CSEMS可取代塑料支架，但其容易移位，內(nèi)鏡下經(jīng)支架進(jìn)入壞死腔較困難，從而并不被臨床醫(yī)師所接受。LAMS是近年來專門為囊腫引流設(shè)計的金屬支架，管腔口徑更大(10～15 mm)，不易發(fā)生阻塞，雙擴(kuò)口結(jié)構(gòu)能減少支架移位概率，諸多優(yōu)勢使其在應(yīng)用中取得了80.4%～91.3%的臨床成功率[8-10]。Bang等[11]的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示LAMS治療WON的臨床成功率可高達(dá)93.5%。然而，一項(xiàng)納入1 264例WON患者的Mate分析指出兩種支架在治療WON的臨床成功率及并發(fā)癥發(fā)生率方面均無顯著差異[12]，但有類似的回顧性研究認(rèn)為LAMS臨床治療效果要優(yōu)于塑料支架[9,13]，因此，兩種支架治療WON的療效至今仍無定論。同時因LAMS價格高昂，也使其在臨床使用中成為需要考慮的重要因素[14]。

在提高療效同時仍需考慮到支架相關(guān)的安全性問題。本研究的總并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%(16/48)，以支架阻塞占據(jù)首位(16.7%)，且均發(fā)生于LAMS及CSEMS的患者。理論上金屬支架管腔較大，不易導(dǎo)致阻塞，但本研究卻得出截然相反的結(jié)果。筆者認(rèn)為這可能與以下因素相關(guān)：(1)LAMS管腔較大，能快速引流液體成分，導(dǎo)致囊內(nèi)固體成分殘留，引起支架阻塞，而DPPS側(cè)孔較多，不會完全阻塞；(2)大管腔的LAMS使得大量固體碎片通過支架排出，部分固體成分會在支架內(nèi)堆積，導(dǎo)致支架阻塞。Guo等[15]分析了影響WON引流預(yù)后的多種因素，同樣發(fā)現(xiàn)大口徑的金屬支架反而會增加EN概率。其次為支架相關(guān)的出血(8.3%)，其中3/4出血與LAMS置入相關(guān)。一項(xiàng)國際多中心的回顧性研究報道了LAMS治療WON的并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)LAMS引起的并發(fā)癥中出血發(fā)生率最高，占27.8%，其原因可能與LAMS侵犯并摩擦周圍血管相關(guān)，故建議支架置入4周后摘除LAMS[16]。Ahmad等[17]回顧分析了21項(xiàng)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放置LAMS的1周內(nèi)發(fā)生的支架相關(guān)性出血為3.8%(52/1 378)，因此建議在支架置入后第2～3周隨訪腹部CT，如引流成功則拔出金屬支架，否則需更換金屬支架以減少支架相關(guān)性出血的發(fā)生率。

本研究尚存在許多不足之處：(1)未規(guī)定明確的隨訪時間，內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)以及復(fù)查CT的時間均由操作醫(yī)師以及患者具體情況決定。隨訪截止到囊腫長徑<2 cm后未進(jìn)一步評估長期療效以及長期并發(fā)癥情況。(2)數(shù)據(jù)的收集是回顧性的，可能存在選擇偏倚。(3)放置的支架類型由操作醫(yī)師根據(jù)患者情況決定，不同支架類型可能影響臨床治療成功率。

綜上所述，EUS引導(dǎo)下支架引流術(shù)治療WON的療效是值得肯定的，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并不低，需要進(jìn)一步的多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突