劉軍桂 劉翔 程波 金奎 呂偉 梁彥利 雷磊 魏偉 段偉宏

中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心肝膽外科，北京 100088

【提要】 回顧性分析3例胰腺癌聯(lián)合血管切除并重建手術(shù)患者的臨床資料，術(shù)中出血量為4 000～8 000 ml，手術(shù)時(shí)間480～600 min。1例術(shù)后順利恢復(fù)出院，1例術(shù)后腹腔出血行介入栓塞止血后順利出院，1例術(shù)后12 d因腹腔出血而死亡，住院時(shí)間14～46 d。2例生存患者均未出現(xiàn)膽瘺、腸瘺等并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示有計(jì)劃性包含動(dòng)靜脈切除吻合在內(nèi)的整體切除對(duì)胰腺癌患者是可行的，動(dòng)脈重建材料及方法可以根據(jù)腫瘤侵犯的范圍及程度進(jìn)行不同選擇。

胰腺癌是惡性程度最高的腫瘤之一，發(fā)病率和病死率逐年攀升，預(yù)后極差。手術(shù)是關(guān)鍵的治療方法，但只有15%～20%患者能夠在腫瘤發(fā)現(xiàn)后施行手術(shù)[1]，約80%患者確診時(shí)已屬于腫瘤晚期而不能手術(shù)切除，中位生存期5～8個(gè)月，5年生存率<5%。多數(shù)患者是由于瘤體較大或動(dòng)、靜脈受侵犯，尤其是動(dòng)、靜脈同時(shí)受侵犯被認(rèn)為手術(shù)禁忌證所致。隨著外科技術(shù)的提高及觀(guān)念更新，在一些新藥物輔助治療下聯(lián)合動(dòng)、靜脈切除的手術(shù)方式已在國(guó)際一些大的醫(yī)療中心完成[2-4]，如能獲得R0切除，中位生存期可達(dá)12～26個(gè)月，5年生存率達(dá)15%～20%[5]。本研究報(bào)道3例胰腺癌患者手術(shù)中采用不同的動(dòng)、靜脈聯(lián)合切除及重建方法，總結(jié)如下。

一、臨床資料與手術(shù)方法

病例1 患者男性，55歲。因“上腹部悶脹不適1月余”入院。既往心動(dòng)過(guò)速，每日口服美托洛爾12.5 mg，心率控制在正常范圍。入院體檢：上腹部輕壓痛，未觸及明顯包塊。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常；腹部CT提示胰腺頭頸部乏血供病變，侵犯腹腔干及門(mén)靜脈(圖1)，考慮惡性可能。術(shù)前診斷：胰腺癌并肝總動(dòng)脈、門(mén)靜脈受侵(T4N1M0)。

進(jìn)腹后探查無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腫瘤侵犯肝總動(dòng)脈及門(mén)靜脈，采用脾動(dòng)脈替代肝動(dòng)脈進(jìn)行吻合。首先在近脾門(mén)處切除4 cm長(zhǎng)脾動(dòng)脈(圖2)，放置鹽水備用；然后按照全胰腺切除路徑，從脾臟開(kāi)始分離，向右側(cè)游離，離斷全胃，Treitz韌帶下方15 cm處離斷空腸，提至右側(cè)，游離膽囊，切斷膽總管上端；再切斷肝固有動(dòng)脈起始端及肝總動(dòng)脈起始端，在腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈之間置無(wú)損傷鉗，切除這部分靜脈約4 cm，連同部分肝動(dòng)脈、全胃、十二指腸、膽囊及膽管、全胰腺、脾臟、部分空腸等一并移出體外；采用降落傘法對(duì)端吻合門(mén)靜脈-腸系膜上靜脈，以預(yù)先保留的脾動(dòng)脈替代肝動(dòng)脈進(jìn)行吻合(圖3)；最后采用child法重建消化道。術(shù)中出血量3 600 ml，手術(shù)時(shí)間560 min。

病例2 患者女性，50歲。因“上腹部疼痛不適1月余”入院。既往有慢性膽囊炎、甲亢病史，已治愈。入院體檢：上腹部壓痛，未觸及明顯包塊。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常。腹部CT示胰腺頭頸部占位性病變，侵及肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈(圖4)。術(shù)前診斷：胰腺腫瘤并肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈受侵。

進(jìn)腹后探查無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腫瘤侵犯肝總動(dòng)脈及門(mén)靜脈，采用脾動(dòng)脈翻轉(zhuǎn)替代肝總動(dòng)脈與肝固有動(dòng)脈吻合。先切斷肝固有動(dòng)脈起始端及肝總動(dòng)脈起始處，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端留待吻合；再將全胰腺?gòu)钠⑴K側(cè)開(kāi)始向右側(cè)分離，切除遠(yuǎn)端胃、膽囊及膽管、十二指腸、全胰腺、脾臟(保留脾動(dòng)脈)，并在門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈兩邊置無(wú)損傷鉗，同時(shí)切除這部分門(mén)靜脈系統(tǒng)，將標(biāo)本移出體外；對(duì)端吻合腸系膜上靜脈與門(mén)靜脈(圖5A)；分離脾動(dòng)脈，翻轉(zhuǎn)至肝固有動(dòng)脈處，采用降落傘法連續(xù)吻合(圖5B)；最后采用child法重建消化道。術(shù)中出血量1 500 ml，手術(shù)時(shí)間640 min。

圖1 胰腺癌侵犯腹腔干發(fā)出的肝總動(dòng)脈(1A)，侵犯門(mén)靜脈-腸系膜上靜脈(1B) 圖2 預(yù)留足夠長(zhǎng)的脾動(dòng)脈 圖3 吻合后的動(dòng)脈(3A)及吻合后的動(dòng)靜脈(3B) 圖4 胰腺占位伴肝動(dòng)脈受累(4A)及門(mén)靜脈受累(4B) 圖5 吻合后的門(mén)靜脈(5A)及動(dòng)脈(5B) 圖6 腫瘤侵犯肝動(dòng)脈(6A)，侵犯門(mén)靜脈-腸系膜上靜脈(6B) 圖7 人工血管吻合后的靜脈和大隱靜脈代替吻合后的動(dòng)脈

病例3 患者男性，63歲。因“上腹部不適2月余，發(fā)現(xiàn)胰腺占位1月”入院。既往體健。入院體檢：上腹部壓痛，未觸及明顯包塊。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常。腹部CT示胰腺頸部乏血供占位，病變包繞腹腔干、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及門(mén)靜脈(圖6)。術(shù)前診斷：胰腺癌并肝動(dòng)脈、腹腔干、門(mén)靜脈受侵(T4N1M0)。

進(jìn)腹后探查無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腫瘤侵犯肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、腹腔干，采用大隱靜脈替代肝動(dòng)脈吻合，人工血管替代門(mén)靜脈吻合。同上法先將肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、直至腹腔干距根部1 cm處切斷動(dòng)脈系統(tǒng)；再?gòu)钠⑴K側(cè)向右分離，切除全胃、膽囊、全胰腺、脾臟、肝動(dòng)脈系統(tǒng)，最后切斷門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈5 cm范圍，將標(biāo)本移出體外；選擇人工血管與門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈吻合，取10 cm長(zhǎng)大隱靜脈，遠(yuǎn)側(cè)端與腹腔干根部吻合，近側(cè)端與肝動(dòng)脈吻合(圖7)；最后采用child法重建消化道。術(shù)中出血量16 000 ml，手術(shù)時(shí)間6 600 min。

二、結(jié)果

病例1術(shù)后病理診斷為胰腺中低分化腺癌。術(shù)后出現(xiàn)反流性膽管炎，給予對(duì)癥處理治愈，無(wú)腸瘺、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生，住院20 d后出院。出院后繼續(xù)進(jìn)行化療，9個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼續(xù)給予全身化療，仍健在。

病例2術(shù)后病理診斷為硬化性淋巴漿細(xì)胞性胰腺炎伴炎性假瘤形成。術(shù)后20 d有腹腔出血表現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行動(dòng)脈造影，見(jiàn)左右肝動(dòng)脈分叉處血管瘤破裂(非手術(shù)區(qū))，行動(dòng)脈栓塞止血，術(shù)后1月余恢復(fù)良好順利出院。

病例3術(shù)后病理診斷為胰腺高分化腺癌。術(shù)后1周左右生命體征不穩(wěn)定，表現(xiàn)為肝功能異常，血壓較低，心率較快。術(shù)后8 d逐漸平穩(wěn)，但術(shù)后12 d出現(xiàn)腹腔出血表現(xiàn)，家屬拒絕再次手術(shù)，死亡。

討論2015年NCCN指南對(duì)交界可切除胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)定義[6]包括(1)胰頭、鉤突部腫瘤的動(dòng)脈條件：①實(shí)體腫瘤雖接觸肝總動(dòng)脈，但不累及腹腔干或肝動(dòng)脈分支，允許安全且完整切除并重建(2014年指南為包裹胃十二指腸動(dòng)脈至肝動(dòng)脈，肝動(dòng)脈為局限性包裹或直接接觸，但尚未侵及腹腔干)。②實(shí)體腫瘤接觸腸系膜上動(dòng)脈，但≤180°。③若存在變異的動(dòng)脈解剖(如副肝右動(dòng)脈，替代肝右動(dòng)脈，替代肝總動(dòng)脈，以及替代或副肝動(dòng)脈的起源)，其與腫瘤接觸及接觸程度應(yīng)予以指出，因其可能會(huì)影響到手術(shù)決策(2014年指南并未給出此標(biāo)準(zhǔn))。(2)胰體、胰尾部腫瘤的動(dòng)脈條件：①實(shí)體腫瘤接觸腹腔干但≤180°。②實(shí)體腫瘤接觸腹腔干>180°，但不侵犯主動(dòng)脈，且胃十二指腸動(dòng)脈完整不受侵犯(2014年指南并未給予胰體尾的可能切除標(biāo)準(zhǔn)，且侵犯腹腔干180°為不可切除)。(3)胰腺腫瘤靜脈條件：①實(shí)體腫瘤接觸門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈>180°，或腫瘤接觸靜脈≤180°但靜脈輪廓不規(guī)則或有靜脈血栓，在受累部位的近端和遠(yuǎn)端有合適的靜脈以允許安全且完整切除并靜脈重建(2014年指南未規(guī)定靜脈切除范圍)。②實(shí)體腫瘤接觸下腔靜脈(2014年指南中，下腔靜脈侵犯為不可切除范疇)。日本胰腺癌協(xié)會(huì)(JPS)在最新規(guī)約中將交界可切除胰腺癌分為交界可切除動(dòng)脈型、交界可切除靜脈型[7]。盡管如此，對(duì)于部分動(dòng)脈受累的胰腺癌，國(guó)際上普遍觀(guān)點(diǎn)是腫瘤基本屬于不可切除型，手術(shù)不會(huì)使患者獲益，不建議采取手術(shù)治療。主要的顧慮是會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和出血量，但其圍手術(shù)期并發(fā)癥及長(zhǎng)期生存率和標(biāo)準(zhǔn)切除者大致相當(dāng)。

國(guó)際上一項(xiàng)病例匹配對(duì)照研究分析了聯(lián)合動(dòng)脈切除組的胰腺癌根治術(shù)(有計(jì)劃且連續(xù)的26例)和未行動(dòng)脈切除組的生存率差別。動(dòng)脈切除組術(shù)后1年和3年的生存率分別為65.9%和22.1%，中位生存期17個(gè)月；未行動(dòng)脈切除組術(shù)后1年和3年的生存率分別為50.5%和17.6%，中位生存期12個(gè)月，提示有目的性的包含動(dòng)脈切除在內(nèi)的整塊切除對(duì)胰腺癌手術(shù)具有重要的價(jià)值[8-10]。本組3例患者均施行有計(jì)劃的動(dòng)靜脈聯(lián)合切除術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，2例患者健在，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，說(shuō)明有計(jì)劃的動(dòng)靜脈聯(lián)合切除可使患者獲益。

本研究采用3種不同的動(dòng)靜脈聯(lián)合切除的技術(shù)方法，筆者認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn)：(1)動(dòng)脈、靜脈同時(shí)要切除的情況下要先進(jìn)行門(mén)靜脈的切除重建，保證肝臟有充分的門(mén)靜脈供血，然后進(jìn)行肝動(dòng)脈的吻合。(2)針對(duì)第1例患者，預(yù)留的脾動(dòng)脈在切除之后需浸泡在生理鹽水中，吻合之前需用肝素水沖洗。(3)針對(duì)第2例患者，要求在門(mén)靜脈吻合之后將脾動(dòng)脈翻轉(zhuǎn)后與原有的肝動(dòng)脈進(jìn)行吻合，要預(yù)留足夠長(zhǎng)的脾動(dòng)脈。(4)針對(duì)第3例患者，大隱靜脈壁較薄，吻合時(shí)需注意避免過(guò)度牽拉、撕扯導(dǎo)致血管壁破裂，注意針的間距和邊距，避免出現(xiàn)吻合后吻合口出血及狹窄的問(wèn)題。(5)本組第3例，即大隱靜脈替代肝動(dòng)脈的患者術(shù)后圍手術(shù)期出現(xiàn)腹腔大出血，考慮以靜脈材料替代動(dòng)脈血管可能難以抗拒巨大的動(dòng)脈壓力，應(yīng)謹(jǐn)慎。此外，隨著外科技術(shù)的提高，對(duì)門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈切除5～6 cm長(zhǎng)度也可以直接對(duì)端吻合，不需要人工血管替代。因此，用自身動(dòng)脈材料替代切除肝動(dòng)脈(第1例和第2例患者)，又不使用人造血管作為門(mén)靜脈系統(tǒng)切除后的替代材料，則患者術(shù)后出血及門(mén)靜脈狹窄影響肝功能的情況可能大為改觀(guān)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突