鄭杰 朱俊 劉云 萬(wàn)玉香 李亞周 趙碩 黃曉春

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科，上海 200433

胰腺腫瘤惡性程度高，發(fā)病癥狀及體征隱匿，一旦發(fā)現(xiàn)，大部分為中晚期腫瘤，且病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差，5年生存率不足5%[1-3]。外科手術(shù)是治療胰腺腫瘤的最佳方法，但腫瘤患者自身免疫力低下、復(fù)雜的手術(shù)方式、廣譜抗生素的使用、侵入性操作、住院時(shí)間長(zhǎng)等均可導(dǎo)致患者發(fā)生各種感染，特別是出現(xiàn)血流感染，如細(xì)菌、真菌、病毒血癥，嚴(yán)重者可引起休克、彌散性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭，危及生命。本研究回顧性分析胰腺腫瘤合并血流感染患者的臨床及病原學(xué)資料，以期為臨床早期干預(yù)和合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年1月至2019年6月間海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的有明確病原學(xué)依據(jù)的胰腺腫瘤合并血流感染患者的臨床資料。

二、標(biāo)本來(lái)源及治療方法

當(dāng)臨床診斷為胰腺腫瘤的患者出現(xiàn)血流感染征象時(shí)，立即抽取患者血液標(biāo)本送血培養(yǎng)進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，并予以經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。獲得病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，調(diào)整為針對(duì)性敏感抗菌藥物治療。

三、細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》推薦的操作程序?qū)ρ簶?biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)并分離純化病原菌株，采用法國(guó)梅里埃VITEK-2 COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，并自動(dòng)行最小抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)法進(jìn)行藥敏分析。對(duì)分析儀未包含的藥物和有局限性的藥物采用紙片擴(kuò)散法(Kirby-Bauer法，K-B法；紙片購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司)。所有藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)制定的M100-S29標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株為上海市臨床檢驗(yàn)中心提供的質(zhì)控菌株，包括大腸埃希菌(ATCC 25922、ATCC 35218、ATCC 8739)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923、ATCC 29213)和糞腸球菌(ATCC 29212)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、菌株數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。

結(jié) 果

一、臨床資料

1 372例胰腺腫瘤患者中116例(8.5%)發(fā)生血流感染。其中男性87例(75.0%)，女性29例(25.0%)；原發(fā)疾病為胰腺癌患者104例(89.7%)，其他胰腺腫瘤患者12例(10.3%)；最終治愈99例(85.3%)，治療無(wú)效10例(8.6%)，死亡7例(6.0%)。

二、病原菌的分布及種類

116例胰腺腫瘤患者血培養(yǎng)共分離出156株病原菌，其中革蘭陰性需氧菌127株(81.4%)，革蘭陽(yáng)性需氧菌25株(16.0%)，厭氧菌4株(2.6%)。革蘭陰性需氧菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌3種病原菌為主，革蘭陽(yáng)性需氧菌以屎腸球菌、糞腸球菌和咽峽炎鏈球菌3種為主(表1)。

表1 116例胰腺腫瘤患者血流感染的病原菌種類及構(gòu)成比

三、革蘭陰性需氧菌的耐藥情況

大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)90.5%，對(duì)頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦的耐藥率為2.4%。肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林的耐藥率為20.6%，對(duì)頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦的耐藥率為5.9%。銅綠假單胞菌除對(duì)亞胺培南耐藥率達(dá)41.7%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦耐藥菌株(表2)。

表2 3種革蘭陰性需氧菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

四、革蘭陽(yáng)性需氧菌的耐藥情況

腸球菌屬和咽峽炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率分別為85.7%和33.3%，對(duì)萬(wàn)古霉素均未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株(表3)。

表3 2種革蘭陽(yáng)性需氧菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

討 論

胰腺腫瘤患者一般年齡大，營(yíng)養(yǎng)差，免疫力低下，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，發(fā)生感染的可能性大，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重血流感染，可引起休克、彌散性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭，危及生命，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。因此，分析胰腺腫瘤患者血流感染的致病菌分布及藥物敏感情況可為臨床診治提供有效幫助。

感染是胰腺腫瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究1 372例胰腺腫瘤患者中116例發(fā)生血流感染，感染率為8.5%，而在發(fā)生血流感染的患者中有69.0%進(jìn)行了胰腺根治性手術(shù)治療。這是由于手術(shù)涉及多個(gè)臟器，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是腹腔感染的發(fā)病率較高[4-5]，嚴(yán)重的腹腔感染進(jìn)而引起血流感染。本研究的常見(jiàn)病原菌構(gòu)成與胰腺癌術(shù)后腹腔感染病原學(xué)特點(diǎn)[6]基本相同也可說(shuō)明這一現(xiàn)象。

血流感染病原菌構(gòu)成比結(jié)果顯示，革蘭陰性需氧菌感染占81.4%，其中主要為大腸埃希菌感染；革蘭陽(yáng)性需氧菌感染占16.0%，其中以屎腸球菌為主，與馬紅等[7]的研究結(jié)果一致，而于夢(mèng)等[8]報(bào)道，檢出的病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，與本研究結(jié)果不同，這可能與患者類型、用藥情況或地域不同有關(guān)。本研究中主要的病原菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、屎腸球菌等均是來(lái)自人體自身及環(huán)境的條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降，細(xì)菌易位并大量繁殖導(dǎo)致病原菌成為致病菌，與國(guó)內(nèi)外以往研究結(jié)果[9-10]基本一致。本研究中厭氧菌引起的血流感染占2.6%。厭氧菌是一大群在有氧環(huán)境不能生長(zhǎng)、必須在無(wú)氧環(huán)境中生長(zhǎng)的細(xì)菌，廣泛分布在自然界和人體內(nèi)。當(dāng)機(jī)體免疫力下降和深部組織損傷時(shí)容易出現(xiàn)厭氧菌感染。厭氧菌的分離需要恰當(dāng)?shù)牟杉?、運(yùn)輸及培養(yǎng)設(shè)備，常常容易被忽視，不同地區(qū)、不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平也可影響檢出率。既往有研究[11]認(rèn)為厭氧菌引起的血流感染原發(fā)病主要為腸道、闌尾、胰腺、膽道等感染，感染源大部分來(lái)自于腹腔。本研究對(duì)象為胰腺腫瘤患者，在接受放療、化療、手術(shù)等治療后，晚期存在惡病質(zhì)現(xiàn)象，此階段患者免疫力極度低下，更容易導(dǎo)致厭氧菌入血，這也是本研究厭氧菌菌血癥檢出率高的原因。

目前臨床上存在抗生素使用不合理的現(xiàn)象，而濫用抗生素則會(huì)增加病原菌的耐藥性[12-13]，給臨床治療帶來(lái)極大困擾。本研究通過(guò)藥敏分析可以看出，在革蘭陰性菌中常見(jiàn)的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感性最高，其次是哌拉西林聯(lián)合他唑巴坦、頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦及氨基糖苷類抗生素，對(duì)青霉素類、頭孢菌素類及氟喹諾酮類抗生素出現(xiàn)了部分耐藥，所以臨床上碳青霉烯類抗生素是首選藥物。銅綠假單胞菌也是革蘭陰性菌中的常見(jiàn)菌，對(duì)亞胺培南的耐藥率最高(41.7%)，遠(yuǎn)低于中國(guó)西部地區(qū)血流感染耐藥率(20.0%)[14]。革蘭陽(yáng)性菌中的腸球菌屬對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素及利奈唑胺高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，但對(duì)青霉素藥物、大環(huán)內(nèi)酯類具有較高耐藥性。

綜上所述，胰腺腫瘤患者血流感染發(fā)生率較高，臨床應(yīng)及時(shí)了解病原菌的分布并監(jiān)測(cè)耐藥性，針對(duì)不同的病原菌感染及耐藥性差異，合理使用抗生素，以期最大程度預(yù)防和干預(yù)血流感染的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突