韓玉靜 劉江 李宛蓉 張浩 劉陽陽 郭義

摘要 目的：系統(tǒng)評價針刺治療頑固性呃逆的有效性及安全性。方法：檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（簡稱中國知網(wǎng)，China National Knowledge Infrastructure，CNKI） ，中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（簡稱維普資訊，Chinese Citation Database，CCD） ，中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（簡稱萬方數(shù)據(jù)庫，China Science Periodical Database，CSPD） 以及Pubmed，收集針灸治療頑固性呃逆的隨機對照臨床試驗研究文獻，檢索年限從建庫至2019年6月1日。對最終納入的文獻進行風(fēng)險偏倚評估后，用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：納入12個研究，共計1 383例患者，Meta分析顯示：針刺組總有效率優(yōu)于西藥常規(guī)觀察組[RR=1.26，95%CI為（1.21～1.32），P<0.000 01];痊愈率優(yōu)于西藥常規(guī)觀察組[RR=1.51，95%CI為（1.35～1.70），P<0.000 01];不良反應(yīng)率低于對照組（RR=0.11，95%CI為0.03～0.34，P=0.000 2）。結(jié)論：針刺治療頑固性呃逆效果顯著，且安全性較高。

關(guān)鍵詞 針灸;針刺;治療;呃逆;頑固性呃逆;系統(tǒng)評價;Meta分析;隨機對照試驗

Meta-analysis of Acupuncture Treatment for Intractable Hiccup

HAN Yujing1，LIU Jiang1，LI Wanrong2，ZHANG Hao1，LIU Yangyang1，GUO Yi1

（1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China; 2 Tongji University，Shanghai 200092，China）

Abstract Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of acupuncture in the treatment of intractable hiccups.Methods：CNKI，Wanfang Data Knowledge Service Platform，VIP Journal Resource Integration Service Platform，Pubmed were retrieved and randomized controlled clinical trial research literature on acupuncture treatment of intractable hiccups were collected.The search period was set from the establishment of the databases to June 1，2019.Meta-analysis was performed by using RevMan5.3 software after risk-biased evaluation of the final included literature.Results：A total of 12 RCT study were included in the study，with 1383 patients.The Meta results showed that the total effective rate of the acupuncture group was better than that of the Western medicine group [RR=1.26，95% CI（1.21～1.32），P<0.000 01].The curative rate was superior to the Western medicine routine treatment group[RR=1.51，95% CI（1.35～1.70），P<0.000 01]; the adverse reaction rate was lower than the control group [RR=0.11，95% CI（0.03～0.34），P=0.000 2].Conclusion：The effect of acupuncture treatment on intractable hiccup was significant and the safety of acupuncture treatment was higher.

Keywords Acupuncture and moxibustion; Acupuncture; Treatment; Hiccups; Intractable Hiccups; Systematic Review; Meta-analysis; Randomized controlled trials

中圖分類號：R245文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.04.016

呃逆又名膈肌痙攣，是由于膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈肌或中樞神經(jīng)等受刺激后引起的膈肌陣發(fā)性痙攣，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制。呃逆持續(xù)48 h以上，無法自行緩解，臨床診斷為頑固性呃逆[1]，可影響患者進食、呼吸、睡眠及日常生活。早期的急性腦血管病常出現(xiàn)頑固性呃逆，發(fā)病率為13.98%[2]。臨床上現(xiàn)在常用的治療藥物有氯丙嗪、巴氯芬等，但療效并不顯著，且有不良反應(yīng)[3]。按照傳統(tǒng)中醫(yī)對頑固性呃逆的辨證分型，施用針灸對癥治療，可以有效改善呃逆癥狀，并且在臨床上具有較高的安全性[4]。通過文獻搜集與整理，發(fā)現(xiàn)目前針刺治療頑固性呃逆的臨床報道較多，但缺少系統(tǒng)性的分析與評價。故本研究采用系統(tǒng)評價的方法，對針刺治療頑固性呃逆的療效及安全性證據(jù)進行薈萃分析，為臨床上針刺治療頑固性呃逆提供循證證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（簡稱中國知網(wǎng)，China National Knowledge Infrastructure，CNKI） 、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（簡稱維普資訊，Chinese Citation Database，CCD） 、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（簡稱萬方數(shù)據(jù)庫，China Science Periodical Database，CSPD） 以及Pubmed數(shù)據(jù)庫等。檢索年限從建庫至2019年6月1日，檢索詞根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整，主要為主題詞結(jié)合自由詞檢索。中文主題詞為“呃逆”“噦”“打嗝”“膈肌痙攣”“針灸”“針刺”“體針”“毫針”“電針”;英文主題詞為“hiccup”“hiccups”“hiccough”“acupuncture”“electro-acupuncture”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 公開發(fā)表的針刺治療呃逆的臨床研究隨機對照試驗（RCT）全文文獻。

1.2.2 研究對象 年齡≥18歲，臨床診斷為頑固性呃逆的患者，種族、性別和病程無限制。

1.2.3 干預(yù)措施 單純毫針或電針治療為主，且文中明確給出針灸處方，可合并其他基礎(chǔ)治療;對照組常規(guī)西藥治療及肌注藥物。

1.2.4 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Cochrance系統(tǒng)評價員手冊評估納入文獻的偏倚風(fēng)險，主要內(nèi)容包括：隨機序列的生成、分配隱藏、對受試者與研究人員的盲法運用、對結(jié)果評估人員的盲法運用、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性檢驗、是否存在選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源。兩名研究人員做“l(fā)ow risk（低風(fēng)險偏倚）”“high risk（高風(fēng)險偏倚）”“unclear risk（偏倚情況不清楚）”的判斷后，交叉核對結(jié)果，若出現(xiàn)分歧，則交由第3名研究人員評估。上述標(biāo)準(zhǔn)均為低風(fēng)險者，其偏移風(fēng)險為L（Low），代表低風(fēng)險偏倚;若有2項以上（不包括2項）標(biāo)準(zhǔn)未描述或聯(lián)系無果者則為不清楚，其偏移風(fēng)險為UC（Unclear），代表偏倚風(fēng)險不清楚;1項或1項以上標(biāo)準(zhǔn)為高風(fēng)險者，其偏移風(fēng)險為H（High），代表高風(fēng)險偏倚。采用漏斗圖評估所納入文獻的發(fā)表偏倚。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）研究總病例少于70例;2）重復(fù)發(fā)表;3）未報道原始數(shù)據(jù)或無法獲取全文者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

呃逆持續(xù)48 h以上，無法自行緩解，臨床診斷為頑固性呃逆。

1.5 資料提取

檢索出來的文獻導(dǎo)入NoteExpress，進行整理并查重，2名研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)，各自進行文獻篩選工作，出現(xiàn)分歧，便由第3名研究者參與討論。2名研究者各自進行資料提取工作，提取內(nèi)容有：文獻名稱、作者、年份、隨機方法、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、有效率、不良事件等。

1.6 統(tǒng)計方法

采用Cochrane提供的RevMan 5.3軟件來分析數(shù)據(jù)。采用χ2與I2檢驗法，對納入的文獻進行異質(zhì)性檢驗，I2>50表示組間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，分析異質(zhì)性來源;若I2≤50%表明組間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型。連續(xù)型數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）和95%CI作為統(tǒng)計量;二分類數(shù)據(jù)采用相對危險度（Relative Risk，RR）及其95%CI作為統(tǒng)計量。結(jié)局指標(biāo)文獻量>8，可繪制倒漏斗圖，進行發(fā)表偏倚風(fēng)險的分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索出5 266篇相關(guān)文獻，去重后剩余文獻2 628篇，閱讀文章標(biāo)題和摘要進行初篩，篩選出606篇文獻，再通過全文閱讀進行復(fù)篩，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入12個RCT研究[5-16]。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究表

12篇文獻中，樣本量總計1 383例，12篇文獻報告了針刺治療呃逆的總有效率，8篇報告了痊愈率[6-9，11-14]，3篇報告了不良反應(yīng)情況[5，10-11]。納入文獻基本特征見表1。

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

納入的12篇文獻均未報告研究方案、樣本量估算、盲法和隨機分配隱藏的情況。4篇文章報告采用隨機數(shù)字表分組[5，10，13-14]，3篇文章按照就診順序分組[11-12，16]，其余5篇文章僅文字提及隨機對照試驗[6-9，15]，并未報告具體隨機方案。納入研究的總體質(zhì)量評估見圖2～3。

2.4 Meta分析

2.4.1 總有效率的Meta分析

12個RCT研究報道了針刺治療呃逆的臨床總有效率，異質(zhì)性檢驗P=0.17，P>0.1;I2=28%，I2<50%，表明異質(zhì)性較低，因此用固定效應(yīng)模型，效應(yīng)合并值RR=1.26>1.00，95%CI為1.21～1.32，P<0.000 01。如圖4所示，菱形與無效線不相交，全部落在針刺治療頑固性呃逆?zhèn)?，表明針刺治療頑固性呃逆的總有效率優(yōu)于西藥常規(guī)治療。

2.4.2 痊愈率的Meta分析

8個RCT研究報道了針刺治療頑固性呃逆的痊愈率[6-9，11-14]，異質(zhì)性檢驗P=0.26，P>0.1;I2=22%，I2<50%，表明異質(zhì)性較低，因此用固定效應(yīng)模型分析，效應(yīng)合并值RR=1.51>1.00，95%CI為1.35～1.70，P<0.000 01。如圖5所示，菱形與無效線不相交，全部落在針刺治療頑固性呃逆?zhèn)?，表明針刺治療頑固性呃逆的痊愈率優(yōu)于西藥常規(guī)治療。

2.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析

3個RCT研究報道了針刺治療頑固性呃逆的不良反應(yīng)發(fā)生率[5，10-11]，異質(zhì)性檢驗P=0.98，P>0.1;I2=0%，I2<50%，表明異質(zhì)性較低，因此用固定效應(yīng)模型做分析，效應(yīng)合并值RR=0.11<1.00，95%CI為0.03～0.34，P=0.000 2。如圖6所示，菱形與無效線不相交，全部落在針刺治療頑固性呃逆?zhèn)龋砻麽槾讨委燁B固性呃逆的不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥常規(guī)治療。

2.4.4 發(fā)表偏倚分析

如圖7所示，總有效率及痊愈率的漏斗圖對稱性較低，提示存在偏倚風(fēng)險的可能性較大。

3 討論

頑固性呃逆多發(fā)于腦卒中、化療后等病，目前并無特效藥治療。而傳統(tǒng)針灸療法對頑固性呃逆的治療歷史悠久，中醫(yī)學(xué)對其已有全面的認(rèn)識[17]，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱呃逆為“噦”，病機主要是胃失和降，膈間氣機不利，氣逆動膈而致[18-19]。且針刺治療綠色、療效快速、無不良反應(yīng)等特點而應(yīng)用廣泛。本研究對針刺治療頑固性呃逆的3個結(jié)局指標(biāo)進行了Meta分析，結(jié)果表明臨床總有效率、痊愈率優(yōu)于西藥觀察組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥觀察組，提示了針刺治療頑固性呃逆方面療效顯著，具有臨床不良反應(yīng)低的優(yōu)勢，安全性高。中醫(yī)講，“肝為起病之源，胃為傳病之所”“土得木而達”，肝木為病，疏泄失和，易乘克脾胃之土，令胃氣上逆，始發(fā)呃逆[20]。針刺治療呃逆常用穴位有足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交及中脘等，具有疏肝氣、調(diào)氣血、健脾胃的效果，配合手法，可有效治療頑固性呃逆[21]。

所納入臨床研究的局限性有：1）納入研究的方法學(xué)存在偏倚：納入文獻中多數(shù)未描述具體隨機分配方案與盲法的實施方案;2）納入研究的結(jié)局指標(biāo)存在偏倚：多數(shù)文獻的結(jié)局指標(biāo)不統(tǒng)一，存在主觀性;3）干預(yù)措施的實施管理存在偏倚：納入研究的干預(yù)措施中針刺穴位不一，刺激手法與參數(shù)未詳細描述，可能會使研究結(jié)果存在偏倚;4）因缺少設(shè)置不同針灸處方對頑固性呃逆治療功效對照的RCT研究，未能對針刺治療頑固性呃逆的處方做系統(tǒng)分析。本研究對納入的RCT文獻從臨床總有效率、痊愈率及不良反應(yīng)3方面進行了分析評價，但因呃逆為癥狀性疾病，評價偏向于主觀性，沒有客觀指標(biāo)依據(jù)，可能對整體的Meta分析結(jié)果造成影響。

本研究表明針刺治療頑固性呃逆在安全性及有效性上有一定的優(yōu)勢及臨床意義，但現(xiàn)有的文獻證據(jù)由于樣本量小，隨機、方法等方法學(xué)設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)局指標(biāo)難以及時有效反映針刺治療的特點。所以未來的研究中，應(yīng)設(shè)計更為規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗方案，科學(xué)選擇對照組，以能展現(xiàn)頑固性呃針刺優(yōu)勢及臨床逆轉(zhuǎn)歸的結(jié)局指標(biāo)評價，進一步評估分析針刺治療頑固性呃逆的有效性及安全性，為臨床推廣針刺治療此病提供高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機對照試驗。

綜上所述，本研究可作為針刺治療頑固性呃逆的療效及安全性的參照，但本研究是基于文獻數(shù)據(jù)的研究，因此，文獻的質(zhì)量及數(shù)量會對研究結(jié)果有較大的影響，未來應(yīng)該做大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗進一步驗證。

4 結(jié)論

依據(jù)現(xiàn)有的臨床隨機對照試驗文獻發(fā)現(xiàn)，針刺治療頑固性呃逆與常規(guī)西藥比較，在臨床療效及安全性上具有一定優(yōu)勢，但由于納入文獻質(zhì)量較低，針刺治療頑固性呃逆的有效性及安全性證據(jù)偏低，所以，在臨床應(yīng)用上應(yīng)該結(jié)合實際情況加以使用。

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（2019-09-17收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）