甘升遠(yuǎn)，周航宇，夏德林

（1樂(lè)山市人民醫(yī)院口腔科，四川樂(lè)山 614000；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科）

口腔頜面部的惡性腫瘤以癌最為常見(jiàn)，在癌瘤中又以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，一般占80%以上，好發(fā)部位如：舌、頰、牙齦、腭、上頜竇等，多好發(fā)于40～60歲，男性多于女性[1-5]?？谇活M面部惡性腫瘤的治療主要以手術(shù)治療為主[6-7]，術(shù)后機(jī)體在創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)的作用下，蛋白質(zhì)分解快，可引起營(yíng)養(yǎng)不良。由于術(shù)區(qū)位于口腔內(nèi)，限制了患者的咀嚼、吞咽等功能，導(dǎo)致患者攝入量減少而加重營(yíng)養(yǎng)不良[8-9]。

嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良引起患者切口愈合不良、肺部感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)而增加醫(yī)療費(fèi)用，因此術(shù)后早期的營(yíng)養(yǎng)支持治療就顯得尤為重要[10-11]。本院口腔科收集了2014 年9 月至2016 年10月的口腔癌患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持治療的資料，研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年9 月至2016 年10 月在我科行手術(shù)治療的口腔頜面部惡性腫瘤患者。

納入術(shù)前采用NRS 2002（nutrition risk screening 2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，排除有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者后共77例納入研究。隨機(jī)分組，完全腸外營(yíng)養(yǎng)組（對(duì)照組）37例，早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)組（實(shí)驗(yàn)組）40例。研究方案經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組患者手術(shù)治療后常規(guī)禁飲禁食7 d，期間完全行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。具體能量需求按100～125.5 kJ/kg/d），蛋白質(zhì)∶脂肪∶葡萄糖按20%∶30%∶50%配比，氮量按1.5 g/Kg/d，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查加入適量的維生素，微量元素，電解質(zhì)。統(tǒng)一經(jīng)外周靜脈輸注，具體補(bǔ)液方案由固定醫(yī)生實(shí)施。

實(shí)驗(yàn)組行手術(shù)治療后，術(shù)中安置鼻飼管，術(shù)后8 h開(kāi)始鼻飼少量電解質(zhì)液，術(shù)后第1 d將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑稀釋后鼻飼輸注，開(kāi)始時(shí)輸注速度為40 mL/h，以后每12 h 增加20 mL，最終達(dá)到為100 mL/h，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)制劑，3 d后營(yíng)養(yǎng)支持完全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充，每日補(bǔ)充約2500 kcal，靜脈輸注僅補(bǔ)充必須的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括：白蛋白、頸部引流保留時(shí)間、平均住院日、體重的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用描述資料集中趨勢(shì)。計(jì)數(shù)資料采用R×C 表的χ2檢驗(yàn)。對(duì)等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

在納入的77例病例中，男性48例，女性29例，平均年齡61.5歲。兩組患者均由同一組醫(yī)生采用口腔頜面部惡性腫瘤切除的原則進(jìn)行根治性手術(shù)治療+同期遠(yuǎn)位肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織缺損，術(shù)后予以抗感染、抗凝及抗血栓等藥物對(duì)癥治療，皮瓣壞死并發(fā)癥發(fā)生情況，實(shí)驗(yàn)組4（10%）例口內(nèi)皮瓣壞死，對(duì)照組3（8.1%）例利用卡方檢驗(yàn)分析，P ＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

術(shù)后第10 d實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)白蛋白為38.6±3.5 g/L；對(duì)照組白蛋白為34.8±3.8 g/L，通過(guò)兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)分析P＜0.05，兩組患者術(shù)后第10 d實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者術(shù)后在實(shí)施兩種方法營(yíng)養(yǎng)支持后，實(shí)驗(yàn)組在頸部引流留置時(shí)間、住院時(shí)間上短于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中實(shí)驗(yàn)組頸部引流時(shí)間和平均住院日分別為5.6±1.8 d 和11.6±2.5 d，對(duì)照組分別為7.3±1.7 d和13.4±3.1 d。經(jīng)不同營(yíng)養(yǎng)支持方案治療出院后對(duì)照組在身體測(cè)量指標(biāo)上下降較對(duì)照組明顯，實(shí)驗(yàn)組下降2.81±0.46 kg，對(duì)照組為3.24±0.58 kg，t檢驗(yàn)分析P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者各項(xiàng)指標(biāo)

3 討論

口腔癌約占全身惡性腫瘤的1.9%～3.5%，治療主要以手術(shù)治療為主[12]：原發(fā)灶的切除+區(qū)域性的頸淋巴結(jié)清掃+缺損的修復(fù)重建。病灶的切除破壞了口腔正常生理功能影響進(jìn)食，導(dǎo)致患者在術(shù)后早期進(jìn)食量減少，甚至為了避免口內(nèi)創(chuàng)口感染而選擇禁食[13-14]，這將導(dǎo)致患者術(shù)后能量的攝入嚴(yán)重不足，使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況嚴(yán)重下滑，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如：創(chuàng)口感染、皮瓣危象、肺部感染、低蛋白血癥等[15]。并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)疑會(huì)增加患者生理和心理上的痛苦，而且延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，浪費(fèi)了更多的醫(yī)療資源。因此，口腔癌患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持治療就顯得尤為重要。

外科手術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持治療已形成共識(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持為機(jī)體提供充足的能量，蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素，能有效改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)口盡快修復(fù)，縮短平均住院日[16-17]。在口腔癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式因?yàn)槭芗膊∫蛩氐南拗疲壳安](méi)有給出統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)支持方案。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)但是由于手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)患者腸道耐受性差，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持主要是喚醒腸道功能，提供一定量的營(yíng)養(yǎng)素。

Talwar 等[18]認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持和干預(yù)是頭頸癌治療不可或缺的組成部分?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而接受頭頸癌治療的大多數(shù)患者都需要營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)成為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的一部分，以治療頭頸癌患者，事實(shí)證明，頻繁的飲食接觸可以改善結(jié)局[18]。

有研究表明[19]對(duì)口腔癌患者術(shù)后膳食調(diào)查中得出患者術(shù)后第1 d 僅僅攝入熱能463.5 kcal，蛋白質(zhì)33.2 g。術(shù)后第7 d 熱能、蛋白質(zhì)的攝入量分別為906.4 kcal 和47.3 g，這與機(jī)體每日所需的2 000 kcal還有很大的差距，不足部分仍需要腸外營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充，因此提出了早期腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療模式。郭靜等[20]在對(duì)第三軍醫(yī)大學(xué)耳鼻喉科的77 例喉癌根治術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者研究表明患者術(shù)后白蛋白，總蛋白，血紅蛋白，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯下降，在術(shù)后第4 d開(kāi)始各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)才開(kāi)始有所上升，及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持可以有效的降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)傷口的愈合。

本研究中通過(guò)對(duì)比單純腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療口腔癌術(shù)后患者的效果，結(jié)果提示腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)患者術(shù)后第10 d白蛋白和體重指數(shù)均優(yōu)于單純腸外營(yíng)養(yǎng)患者，腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)患者引流管保留時(shí)間和術(shù)后住院日少于單純腸外營(yíng)養(yǎng)患者，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究證明腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)口腔癌患者預(yù)后是有積極作用的。

4 結(jié)論

及時(shí)、有效、合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維持患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，改善患者臨床結(jié)局，促進(jìn)患者恢復(fù)顯得尤為重要。本研究證明術(shù)后早期的腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療可以有效的減少患者蛋白和體重的丟失，維持患者的免疫力，從而有效的縮短患者的住院時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，術(shù)后的早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療是口腔癌患者治療的重要手段之一，值得臨床推廣應(yīng)用。