吳 驥，江國豪，張春銀

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，核醫(yī)學與分子影像四川省重點實驗室，四川瀘州 646000）

甲狀腺癌是臨床上常見的內(nèi)分泌腫瘤和頭頸部腫瘤[1]。近年有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升[2]，但據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，甲狀腺癌患者10年生存率高達85%以上。目前甲狀腺癌主要治療方案為手術(shù)切除+術(shù)后碘化鈉口服液131I[3]+甲狀腺激素，能有效抑制復發(fā)[4]。其中術(shù)后碘化鈉口服液131I 具有清甲成功率高、治療次數(shù)少等優(yōu)點[5]，治療后常發(fā)生頸部腫痛、情緒波動、免疫功能抑制、局部炎癥反應等不良反應，且臨床治療期間，患者對甲狀腺殘留結(jié)節(jié)及增大的頸部淋巴結(jié)存在過度的恐慌心理等。目前，中醫(yī)在治療甲狀腺癌方面的作用有：①配合手術(shù)、放化療，減輕放化療及術(shù)后不良反應、提高體力、改善食欲、抑制腫瘤發(fā)展，控制病情等方面起到輔助治療及終末期支持治療作用；②作為不接受手術(shù)和放化療患者的主要治療手段[6-7]。參麥散結(jié)膠囊為本院自主研發(fā)的中成藥，功效為益氣養(yǎng)陰、軟堅散結(jié)、活血化瘀，抗腫瘤。故本研究探討參麥散結(jié)聯(lián)合131I 對分化型甲狀腺癌術(shù)后患者的臨床療效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2017年1月至2018年1月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學科門診分化型甲狀腺癌術(shù)后首次行131I 治療88例患者為研究對象。所有患者均符合甲狀腺癌的診斷標準。兩組患者術(shù)前均無遠處轉(zhuǎn)移、術(shù)后危險度分層為中度危險組患者，131I治療劑量均按經(jīng)驗性清灶治療方式治療及每個患者均口服100 mci劑量。

甲狀腺癌的診斷標準及納入標準：①臨床甲狀腺癌診斷標準符合中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會制定的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》診斷為DTC；②年齡＞18 歲；③行甲狀腺癌全切術(shù)手術(shù)治療+病檢提示分化型甲狀腺癌+術(shù)后1 月彩超提示頸部淋巴結(jié)顯示；④術(shù)后卡氏（KPS）評分＞60分。所有患者對治療過程知情同意，且經(jīng)本院醫(yī)學倫理會同意。

排除標準及剔除標準：①合并其他惡性實體腫瘤者；②合并造血系統(tǒng)、心、肺、腎、內(nèi)分泌等嚴重疾病者；③妊娠或計劃妊娠或哺乳期婦女，有精神病或癡呆史;④對本研究藥物過敏者。根據(jù)上述標準最終共88 例（男27 例，女61 例，年齡21～69 歲）患者納入，觀察組41例，對照組47例。

1.2 治療方法

對照組：傷口愈合后或停用左甲狀腺素鈉4周，維持4周低碘飲食，促甲狀腺激素（TSH）檢測＞30 mU/L，各項檢測完畢后全面評估患者病情以確認無明顯131I治療禁忌證。所有患者禁食禁水2 h后，給予131I 口服2 h 后大量飲水;給予維生素C 含化（每次1片，5～8次/d），保護唾液腺，給予醋酸潑尼松片預防炎癥，（一次1～2 片，3 次/d）；2 d 后，給予左甲狀腺素鈉片替代治療，1 片/d，后期根據(jù)患者甲狀腺功能檢測結(jié)果調(diào)整用量。

觀察組在對照組基礎上加用參麥散結(jié)，處方為黨參360 g、麥冬180 g、五味子180 g、酸棗仁150 g、茯苓270 g、紅花180 g、桃仁180 g、浮小麥420 g、浙貝母120 g，輔料糊精100 g。以上九味，取浙貝母粉碎成細粉，備用；其余黨參等八味加水6 倍量煎煮2次，每次1.5 h，濾過，合并濾液，濃縮至相對密度約1.35（50 ℃）的稠膏，加入浙貝母細粉、糊精100 g，混勻，干燥，粉碎，裝入膠囊，制成1000粒，即得。口服，一次3～4粒，3次/d，療程3個月。以上中成藥均來自西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院中藥房，符合膠囊劑項下有關(guān)的各項規(guī)定（2005年版《中國藥典》要求）。

1.3 觀察指標及方法

中醫(yī)證候療效評價：觀察患者上述藥物治療前后心悸、聲嘶、頸部腫痛等臨床癥狀，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]試行，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治療后6個月兩組患者術(shù)后心悸、聲嘶、頸部腫痛等臨床癥狀均有所改善，依據(jù)療效指數(shù)≥70%，為顯效；30%≤療效指數(shù)＜70%，為有效；療效指數(shù)＜30%，為無效；療效指數(shù)下降≥30%，為惡化?？傆行?［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

觀察指標：①生活質(zhì)量評價：治療前后采用KPS評分評價患者生活質(zhì)量，KPS評分越高，表明生活質(zhì)量越好；②血清學測定：采用酶聯(lián)免疫吸附（ELI?SA）法檢測C 反應蛋白（CRP）水平，化學發(fā)光免疫分析（CLIA）法檢測甲狀腺球蛋白（TG）水平、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）水平；③甲狀腺彩超：本研究評估主要內(nèi)容包括：術(shù)后殘留腺體的大小及內(nèi)部回聲，是否存在結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大?。?個徑線），淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點[8]。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩個均數(shù)比較采用獨立樣本t 檢驗；治療前后各指標比較采用配對樣本t 檢驗；兩樣本率比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組療效比較兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較、差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。觀察組總有效率（85.37%）顯著高于對照組（43.48%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 生活質(zhì)量評估

兩組治療前生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），治療后兩組KPS評分均較治療前有所升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.001），見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量KPS評分比較

2.3 兩組血液分析指標

兩組治療前血清學指標水平差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），治療后6 個月兩組CRP、TG、TgAb 水平顯著降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.01），見表3。

表3 兩組血液分析指標比

2.4 兩組甲狀腺彩超比較

根據(jù)患者術(shù)中已行頸部淋巴結(jié)清掃，結(jié)合術(shù)后131I治療前頸部淋巴結(jié)彩超結(jié)果未提示發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，將治療6 個月后淋巴結(jié)數(shù)量減少為治療顯效，淋巴結(jié)無變化或淋巴結(jié)縮小者視為有效，淋巴結(jié)體積增大或數(shù)量增多且頸部淋巴結(jié)彩超考慮轉(zhuǎn)移者視為惡化；根據(jù)表中淋巴結(jié)變化數(shù)，計算得出觀察組總有效率為85.37%（35/41）；對照組總有效率為53.19%（25/47），觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.01）見表4。

表4 兩組甲狀腺彩超比較[n（%）]]

甲狀腺癌在中醫(yī)學中屬癭瘤范疇，中西醫(yī)結(jié)合對本病的認識，考慮情志因素為本病發(fā)病的主要原因，此外還與虛、痰、瘀、熱、毒、飲食關(guān)系密切。因此中醫(yī)臨床治療大多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主[9]。研究表明患者碘化鈉口服液治療后也可導致氣、血、津液大量耗傷和機體功能紊亂[9-10]。故本研究擬用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、消痰散結(jié)之法，提高患者生存及后期生活質(zhì)量。

3 討論

研究表明，甲狀腺癌術(shù)后患者在治療過程中會產(chǎn)生各種不良反應，嚴重影響術(shù)后生活質(zhì)量[11]。手術(shù)本身屬于一種特殊形式的創(chuàng)傷，加之術(shù)后放化療對機體神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響，導致免疫功能破壞，炎癥反應加重，引起后期預后不良[12]。而清甲治療常出現(xiàn)局部炎癥反應（頸部水腫、聲音嘶啞，最嚴重并發(fā)癥為出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息）[13]。本研究發(fā)現(xiàn)在使用參麥散結(jié)聯(lián)合131I治療后期隨訪患者，其頸部水腫癥狀較對照組輕?？紤]與方中桃仁活血化瘀能減輕患者頸部水腫癥狀，這與相關(guān)文獻相符[14]，且觀察組治療后CRP 水平明顯降低，可能與麥冬具有抗炎及抑制炎癥因子釋放及調(diào)節(jié)免疫功效機制相關(guān)[15]，提示本藥有助于甲癌術(shù)后及131I 治療后炎癥反應及頸部水腫減輕，改善患者生活質(zhì)量及預后。

甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）作為甲狀腺特異性的蛋白，是用于監(jiān)測DTC 患者治療后病情變化的主要血清腫瘤標志物。TgAb是針對Tg產(chǎn)生的抑制性自身免疫抗體，因此其為機體免疫功能紊亂的標志。有學者建議將TgAb 作為腫瘤標志物TG 的替補隨訪指標，用于DTC 患者的治療效果評價及治療后隨訪[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清TG、TgAb水平較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。考慮與本藥中黨參、麥冬及五味子的抗腫瘤[17-18]作用相關(guān)，這也與前期相關(guān)研究報道相符[19]。酸棗仁具有刺激固有免疫反應，增強免疫功能的藥理作用[20]，綜上表明，參麥散結(jié)有降低甲狀腺癌術(shù)后患者血清腫瘤標志物水平，增強機體免疫力作用。

因手術(shù)創(chuàng)傷導致應激性炎癥反應加重及131I 引起的放射性炎性反應，許多患者出現(xiàn)頸部炎性淋巴結(jié)反應性增生。而DTC患者術(shù)后最早、最常出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此臨床上在隨訪過程出現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)增生對患者情緒產(chǎn)生較大影響，進而影響患者預后。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后頸部淋巴結(jié)顯著減少、甚至消失。結(jié)合隨訪中頸部彩超淋巴結(jié)的徑線、形態(tài)、結(jié)構(gòu)特點，考慮消失的淋巴結(jié)多數(shù)為炎性淋巴結(jié)，而縮小的淋巴結(jié)多數(shù)為轉(zhuǎn)移灶，提示可能與本方具有抗腫瘤、抗炎功效相關(guān)，證實參麥散結(jié)有軟堅散結(jié)之功效，同時能相應消除患者對新發(fā)淋巴結(jié)的恐懼心理。但因?qū)︻i部淋巴結(jié)的變化隨訪過程中，不會在每次隨訪懷疑為轉(zhuǎn)移灶時，對每個病灶穿刺活檢進行最終確診。因此本研究中多數(shù)患者增生淋巴結(jié)的性質(zhì)（為轉(zhuǎn)移灶或炎性病灶）主要根據(jù)彩超及臨床腫瘤標志物等結(jié)果綜合評估，因此對本文參麥散結(jié)膠囊散結(jié)功效的評定可能具有一定的偏倚。

本研究的不足之處：①樣本量不夠大且為單中心研究；②隨訪時間不長，對于患者后期預后評估不夠全面；③因本研究考慮后期實用性，納入評估指標較少，部分研究數(shù)據(jù)未能獲得。上述問題有待在今后的工作中逐步加以解決。

4 結(jié)論

參麥散結(jié)聯(lián)合131I 治療分化型甲狀腺癌術(shù)后患者療效確切，能減少炎癥反應，降低血清腫瘤標志物水平。可有效改善甲狀腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量，治療效果優(yōu)于單用131I治療，對指導臨床用藥具有一定意義。