鄒 青，盧少平，張明明，程 錦，趙 佩，張玉琨

冠心病是一類(lèi)由于機(jī)體脂代謝異常、脂質(zhì)沉積于冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、血流受阻，最終導(dǎo)致心肌缺血的心臟疾病，根據(jù)其發(fā)病特征可分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)和慢性冠狀動(dòng)脈綜合征[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是一種能夠有效疏通阻塞血管、恢復(fù)組織血流灌注的治療方法，最初被用于慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療，而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，相當(dāng)一部分慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者可通過(guò)藥物治療避免行PCI術(shù)[3-4]。有相關(guān)研究認(rèn)為，符合PCI手術(shù)指征的ACS患者經(jīng)早期PCI術(shù)后療效顯著，但在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流、再灌注心律失常、慢血流現(xiàn)象等心肌缺血再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury, IRI)者并不少見(jiàn)，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5-7]。因此，如何預(yù)測(cè)及治療PCI術(shù)后心肌IRI對(duì)于改善冠心病患者的預(yù)后至關(guān)重要，本研究選取纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)作為研究指標(biāo)，探究二者在冠心病患者PCI手術(shù)前后的表達(dá)及臨床意義，及其預(yù)測(cè)PCI術(shù)后心肌IRI的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年9月于我院接受PCI術(shù)的冠心病患者100例作為研究對(duì)象，其中男71例，女29例；年齡46～75(63.72±4.49)歲；病程6個(gè)月～3(1.69±0.33)年；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)48例，Ⅲ級(jí)35例；體質(zhì)量指數(shù)為19.70～25.60(22.64±1.48)kg/m2；疾病類(lèi)型：不穩(wěn)定型心絞痛63例，非ST段抬高型急性心肌梗死37例；合并疾?。焊哐獕翰?9例，糖尿病7例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》中不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；具備PCI手術(shù)指征，自愿接受PCI術(shù)，臨床資料完整；患者本人及家屬對(duì)本研究均知情同意并簽字。②排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用抗凝藥物或預(yù)防性使用肝素等抗凝劑者；PCI術(shù)后4 h經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈未通者；患有血液系統(tǒng)疾病或傳染病等；伴嚴(yán)重外傷或嚴(yán)重肝腎功能障礙者；合并自身免疫性疾病者；合并精神性疾病者。根據(jù)PCI術(shù)后是否出現(xiàn)心肌IRI，將上述患者分為IRI組37例和non-IRI組63例。

1.2方法 采集冠心病患者PCI術(shù)前及術(shù)后6 h的空腹肘靜脈血5 ml，抗凝后離心分離血漿，-80℃冰箱保存待測(cè)，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血漿FIB、TNF-α水平，儀器為羅氏Cobas e 601型電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀，試劑盒由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司提供。

1.3IRI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 參考《心肌缺血再灌注損傷治療學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]，將PCI術(shù)中發(fā)生慢血流、無(wú)復(fù)流、嚴(yán)重的血栓負(fù)荷，以及再灌注心律失常、術(shù)中或術(shù)后新發(fā)心力衰竭的患者判定為出現(xiàn)IRI。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較冠心病患者PCI術(shù)前與術(shù)后血漿FIB、TNF-α水平；②在PCI術(shù)前和術(shù)后分別比較IRI組與non-IRI組血漿FIB、TNF-α水平；③分析冠心病患者PCI術(shù)前血漿FIB、TNF-α對(duì)IRI的預(yù)測(cè)價(jià)值；④分析血漿FIB、TNF-α水平是否為影響冠心病患者PCI術(shù)后出現(xiàn)心肌IRI的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1冠心病患者PCI手術(shù)前后血漿FIB、TNF-α水平比較 本研究100例冠心病患者PCI術(shù)前血漿FIB、TNF-α水平顯著低于術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 冠心病患者PCI手術(shù)前后血漿FIB、TNF-α水平比較

2.2IRI組與non-IRI組PCI術(shù)前血漿FIB、TNF-α水平比較 IRI組PCI術(shù)前血漿FIB、TNF-α水平均顯著高于non-IRI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 IRI組與non-IRI組PCI術(shù)前血漿FIB、TNF-α水平比較

2.3IRI組與non-IRI組PCI術(shù)后血漿FIB、TNF-α水平比較 IRI組PCI術(shù)后血漿FIB、TNF-α水平均顯著高于non-IRI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 IRI組與non-IRI組PCI術(shù)后血漿FIB、TNF-α水平比較

2.4冠心病患者PCI術(shù)前血漿FIB、TNF-α對(duì)心肌IRI的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，PCI術(shù)前血漿FIB、TNF-α預(yù)測(cè)冠心病患者心肌IRI的最佳截?cái)嘀捣謩e為235.64 mg/dl、97.08 ng/dl，此時(shí)二者聯(lián)合預(yù)測(cè)冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生心肌IRI的曲線下面積(area under curve, AUC)為0.927。見(jiàn)表4，圖1。

表4 冠心病患者PCI術(shù)前血漿FIB、TNF-α對(duì)心肌IRI的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 冠心病患者PCI術(shù)前血漿FIB、TNF-α預(yù)測(cè)心肌IRI的受試者工作特征曲線

2.5影響冠心病患者PCI術(shù)后出現(xiàn)心肌IRI的多因素Logistic回歸分析 以冠心病患者PCI術(shù)后出現(xiàn)心肌IRI作為因變量，PCI術(shù)前血漿FIB、TNF-α水平作為自變量，參考ROC曲線最佳截?cái)嘀祵?duì)上述因素進(jìn)行賦值，血漿FIB(≤235.64 mg/dl=0，>235.64 mg/dl=1)、血漿TNF-α(≤97.08 ng/dl=0，>97.08 ng/dl=1)，并將二者納入多因素Logistic回歸模型中，分析結(jié)果顯示，術(shù)前血漿FIB>235.64 mg/dl、TNF-α>97.08 ng/dl是冠心病患者PCI術(shù)后出現(xiàn)心肌IRI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 影響冠心病患者PCI術(shù)后出現(xiàn)心肌IRI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

相關(guān)研究指出，利用PCI術(shù)對(duì)缺血的心肌進(jìn)行再灌注，是減小梗死面積、挽救ACS患者生命的有效手段之一，但在此過(guò)程中，因氧化應(yīng)激、炎性因子造成的心肌細(xì)胞急性損傷或纖維組織再生引起的心室重塑，都將引發(fā)心肌組織出現(xiàn)細(xì)胞破裂、腫脹等IRI改變，進(jìn)一步加重心肌組織損傷，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[10-13]。因此，在PCI術(shù)前正確評(píng)估患者IRI風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前或術(shù)中預(yù)防性用藥減輕或避免IRI，是改善冠心病患者預(yù)后的關(guān)鍵。

FIB是肝臟合成的凝血相關(guān)蛋白質(zhì)，可在凝血酶作用下解離，經(jīng)鈣離子及相關(guān)因子的活化發(fā)展為不溶性蛋白凝塊，是血栓形成的成分之一[14-15]。有研究指出，IRI的發(fā)生與血小板異常活化密切相關(guān)，PCI術(shù)后大量促凝物質(zhì)的產(chǎn)生將引起血小板異?；罨铀傺ㄐ纬?，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔再次阻塞，加重IRI[16]。許毛等[17]研究認(rèn)為，炎癥反應(yīng)與IRI過(guò)程密不可分，F(xiàn)IB還能作為血管炎性標(biāo)志物，參與炎性介質(zhì)的形成，用于預(yù)測(cè)IRI相關(guān)炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者PCI術(shù)前血漿FIB水平低于術(shù)后，IRI組PCI術(shù)前和術(shù)后血漿FIB水平均高于non-IRI組。以上結(jié)果提示，血漿FIB水平在冠心病患者PCI術(shù)后進(jìn)一步升高，且與IRI的發(fā)生有關(guān)，與相關(guān)研究有相似之處。本研究推測(cè)，PCI術(shù)中支架置入操作對(duì)血管內(nèi)皮、血管平滑肌的損傷會(huì)引起內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后FIB升高；同時(shí)，發(fā)生IRI的患者由于術(shù)前梗死面積大、術(shù)中或術(shù)后血液再灌注引起的心肌損傷，加劇體內(nèi)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致其PCI術(shù)前和術(shù)后的FIB水平均出現(xiàn)升高，影響患者預(yù)后。

既往研究已證實(shí)，TNF-α作為一種常見(jiàn)的炎性因子，可以通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞炎癥誘導(dǎo)多巴胺神經(jīng)元的損傷、也可通過(guò)與細(xì)胞結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，在IRI的發(fā)病過(guò)程中起到重要作用[18-19]。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者PCI術(shù)前血漿TNF-α水平低于術(shù)后；IRI組PCI術(shù)前和術(shù)后血漿TNF-α水平均顯著高于non-IRI組。以上結(jié)果也證實(shí)了TNF-α在IRI患者體內(nèi)呈上升趨勢(shì)，這與內(nèi)皮功能障礙、心肌損傷引起的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。ROC曲線分析顯示，術(shù)前血漿FIB、TNF-α聯(lián)合預(yù)測(cè)冠心病患者PCI術(shù)后出現(xiàn)IRI的AUC為0.927。提示術(shù)前血漿FIB、TNF-α可以為冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生IRI的風(fēng)險(xiǎn)提供較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，為患者預(yù)防性治療策略的制定提供理論依據(jù)。隨后，本研究將FIB、TNF-α納入多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血漿FIB>235.64 mg/dl、TNF-α>97.08 ng/dl時(shí)，冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生心肌IRI的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。但本研究仍存在不足之處，回顧性研究選擇病例存在一定偏倚性；同時(shí)ACS病因復(fù)雜、個(gè)體差異較大，手術(shù)時(shí)間、治療方式、用藥劑量難以統(tǒng)一，可能影響血漿檢測(cè)結(jié)果。故有待日后展開(kāi)大樣本、前瞻性研究，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探索血漿FIB、TNF-α聯(lián)合檢測(cè)對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后心肌IRI的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，冠心病患者PCI術(shù)后血漿FIB、TNF-α水平顯著升高，二者與PCI術(shù)后心肌IRI的發(fā)生密切相關(guān)，術(shù)前二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)冠心病患者PCI術(shù)后心肌IRI風(fēng)險(xiǎn)有一定的指導(dǎo)意義。