趙榮誠(chéng)，韓 佳

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床中常見的一種心律失常，多發(fā)于老年群體，70%房顫患者年齡在65～85歲[1]。老年房顫發(fā)病率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可誘發(fā)血栓栓塞及心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者致殘率及病死率，嚴(yán)重威脅老年患者的生命安危[2]。目前，射頻消融術(shù)是一種較為成熟的房顫治療手段，通過(guò)射頻消融技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行心臟復(fù)律并長(zhǎng)期維持竇性心律，起到改善心臟功能、減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及降低病死率的目的[3-4]。該手術(shù)具有術(shù)后易恢復(fù)、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，因此近年來(lái)在臨床上廣泛應(yīng)用。雖然射頻消融術(shù)不斷改進(jìn)，但相當(dāng)一部分患者術(shù)后無(wú)法終止房顫或轉(zhuǎn)變?yōu)樽笮姆繐鋭?dòng)，還有部分終止房顫者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，導(dǎo)致患者需進(jìn)行二次手術(shù)治療[5-6]。因此，臨床中行射頻消融術(shù)治療患者還需給予直流電或藥物進(jìn)行心臟復(fù)律輔助治療，直流電復(fù)律成功率較高，但需進(jìn)行鎮(zhèn)靜及麻醉，易增加機(jī)體的損傷[7]。伊布利特是一種新的Ⅲ類抗心律失常藥物，2007年國(guó)產(chǎn)的伊布利特正式上市，且在臨床抗心律失常疾病治療中取得良好的效果[8]。本研究選取接受射頻消融術(shù)治療的老年房顫患者為研究對(duì)象，分析射頻消融術(shù)中應(yīng)用伊布利特對(duì)老年房顫患者心肌損傷標(biāo)志物及術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月—2019年8月本院收治的老年房顫患者95例為研究對(duì)象。根據(jù)治療方法不同將其分為對(duì)照組47例和觀察組48例。兩組的性別、年齡、病程、房顫類型、合并疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 不同方法治療老年房顫兩組的一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2010版歐洲心房顫動(dòng)診療指南解讀》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖或心動(dòng)圖檢查確診為房顫者；③入組前停止服用抗心律失常藥物≥5個(gè)半衰期者；④術(shù)中未使用其他抗心律失常藥物者；⑤患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)及伴有二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯者；②術(shù)前血鉀水平在4.0 mmol/L以下者；③術(shù)前高血壓未得到有效控制者；④合并左心房血栓者；⑤伴有全身性感染、出血性疾病或腫瘤者；⑥合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征者。

1.3方法 對(duì)照組行射頻消融術(shù)，患者術(shù)前均接受4周以上抗凝治療，于術(shù)前3 d停用抗凝藥物，皮下注射低分子肝素，術(shù)前6 h停用，并于術(shù)前48 h內(nèi)進(jìn)行食管超聲心動(dòng)圖檢查以排除左心房血栓。局部麻醉下行雙側(cè)股靜脈穿刺，將4級(jí)電極導(dǎo)管置于右心室心尖部，使用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的10級(jí)可控彎電極導(dǎo)管置入冠狀靜脈竇，穿刺房間隔，將消融電極導(dǎo)管及美國(guó)SJM公司生產(chǎn)的EC1000 ESI球囊置入左心房，建立三維模型。使用4 mm冷鹽水灌注導(dǎo)管或美國(guó)SJM公司生產(chǎn)的IBJ-83352型溫控電極進(jìn)行左心房線性消融。消融具體線路：二尖瓣環(huán)峽部沿左心房側(cè)壁上行，經(jīng)左心耳及左上肺靜脈之間嵴部，向右過(guò)左心房頂部，于右肺靜脈口前下行，沿著冠狀靜脈竇心房?jī)?nèi)側(cè)至二尖瓣環(huán)間隔側(cè)。完成上述消融治療45 min仍未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律患者，給予體外同步電復(fù)律治療。觀察組在射頻消融術(shù)后給予伊布利特治療，將伊布利特(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080493，規(guī)格：10 ml∶1 mg)1 mg使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至0.05 mg/ml，經(jīng)股靜脈緩慢推注，10 min推注完畢，若無(wú)效，20 min后重復(fù)給藥，使用劑量最多不超過(guò)2 mg，若治療期間轉(zhuǎn)為竇性心律或出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)立即停止注射。兩組術(shù)后觀察30～60 min，然后返回病房，進(jìn)行12 h心電監(jiān)護(hù)，在此期間加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，隨時(shí)記錄各項(xiàng)生命體征數(shù)值變化，同時(shí)備好搶救藥品及器材。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) ①成功轉(zhuǎn)復(fù)率：記錄兩組治療后成功轉(zhuǎn)復(fù)例數(shù)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后或用藥30 min內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律則為成功轉(zhuǎn)復(fù)。②心肌損傷標(biāo)志物：分別抽取患者術(shù)前及術(shù)后4 h靜脈血3 ml，離心處理后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes MB, CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)及肌紅蛋白(myoglobin, MYO)抗原水平，CK-MB界值：0～4.3 ng/ml，cTnI界值：0～0.4 ng/ml；MYO抗原界值：0～107 ng/ml。③臨床指標(biāo)：記錄兩組治療后復(fù)律時(shí)間(治療或用藥后轉(zhuǎn)為竇性心率的時(shí)間)，使用Bazetts公式計(jì)算基線QT間期(QTc)、最大QTc、QTc達(dá)峰時(shí)間(即從治療后或用藥開始至最大QTc值的時(shí)間)。④復(fù)發(fā)率：記錄兩組成功轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)后1周內(nèi)的復(fù)發(fā)率，即術(shù)后出現(xiàn)明顯不適主訴強(qiáng)烈提示房顫、12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)的房顫，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s。⑤不良反應(yīng)：觀察兩組治療期間頻發(fā)室性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1成功轉(zhuǎn)復(fù)率及復(fù)發(fā)率比較 觀察組成功轉(zhuǎn)復(fù)35例，成功轉(zhuǎn)復(fù)率為72.92%；術(shù)后1周內(nèi)復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為8.57%。對(duì)照組成功轉(zhuǎn)復(fù)24例，成功轉(zhuǎn)復(fù)率為51.06%；術(shù)后1周內(nèi)復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為20.83%。觀察組成功轉(zhuǎn)復(fù)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組復(fù)發(fā)率略低于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2心肌損傷標(biāo)志物比較 術(shù)前，兩組CK-MB、cTnI、MYO抗原水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4 h，兩組CK-MB、cTnI、MYO抗原水平均高于術(shù)前，但觀察組上述指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 不同方法治療老年房顫兩組的心肌損傷標(biāo)志物水平比較

2.3臨床指標(biāo)比較 兩組基線QTc、最大QTc比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組復(fù)律時(shí)間、QTc達(dá)峰時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 不同方法治療老年房顫兩組的臨床指標(biāo)比較

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)對(duì)癥治療后兩組不良反應(yīng)均得到改善。見表4。

表4 不同方法治療老年房顫兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

射頻消融術(shù)治療房顫的主要原理是將電極導(dǎo)管經(jīng)下肢股靜脈送入左心房?jī)?nèi)，在左心房與肺靜脈相連的部位應(yīng)用高頻電磁波(射頻能量)進(jìn)行消融，通過(guò)射頻能量被動(dòng)的加熱周圍組織，升高組織溫度，逐漸形成環(huán)形瘢痕，限制誘發(fā)房顫的異常激動(dòng)，并阻止其向外傳導(dǎo)，繼而達(dá)到治療房顫的目的[6,10-11]。但在射頻消融術(shù)治療房顫過(guò)程中，會(huì)對(duì)心肌細(xì)胞造成不同程度的損傷，可能與目前臨床中采用的射頻能量多為300～1000 kHz的高頻率正弦交流電有關(guān)，高頻率的射頻電流會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞組織發(fā)生阻抗熱，造成心肌組織出現(xiàn)脫水、干燥、凝固及壞死等不良情況，因此在治療心律失常的同時(shí)，也會(huì)給心肌造成不同程度的損傷[12-13]。cTnI是一種多肽物質(zhì)，僅存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，是臨床診斷心肌損傷的重要標(biāo)志物。正常情況下，人體血清cTnI水平較低，當(dāng)心肌細(xì)胞受損后，cTnI會(huì)快速進(jìn)入血液，3～5 h開始逐漸升高，在24 h內(nèi)達(dá)到高峰；CK-MB及MYO抗原也是評(píng)價(jià)心肌損傷的常見標(biāo)志物，不僅存在于心肌細(xì)胞中，還存在于骨骼肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌細(xì)胞受損后，血清CK-MB及MYO抗原水平也會(huì)逐漸增加，但其評(píng)價(jià)心肌損傷的特異度低于cTnI[14-15]。因此，cTnI、CK-MB、MYO抗原水平可有效反映心肌的損傷程度。

伊布利特可延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限，對(duì)心房肌的作用較為顯著，因此常用于房顫及其他心律失常的轉(zhuǎn)復(fù)治療[16]。其電生理機(jī)制主要為以下兩點(diǎn)：①伊布利特與其他Ⅲ類抗心律失常藥物相同，是通過(guò)抑制鉀離子通道，特異性的抑制整流鉀電流，但不同點(diǎn)是，伊布利特還具有促進(jìn)平臺(tái)期鈉離子及鈣離子內(nèi)流作用，起到延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位平臺(tái)期的作用；造成心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程的延長(zhǎng)及QTc的延長(zhǎng)，繼而發(fā)揮抗心律失常作用[17-18]。②伊布利特抑制心房肌的作用較竇房肌、房室結(jié)及心室肌效果更為明顯，因此抑制房性心律失常的作用比室性心律失常更為有效[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組成功轉(zhuǎn)復(fù)率高于對(duì)照組，術(shù)后4 h心肌損傷標(biāo)志物水平低于對(duì)照組，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間及QTc達(dá)峰時(shí)間低于對(duì)照組；且兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明與單純行射頻消融術(shù)治療相比，在射頻消融術(shù)中應(yīng)用伊布利特治療效果更佳。單純行射頻消融術(shù)治療雖能夠抑制房顫，但無(wú)法即刻完成轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，導(dǎo)致轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)及成功轉(zhuǎn)復(fù)率降低，而術(shù)中應(yīng)用伊布利特可延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)限，增加對(duì)心房肌的抑制，二者相互作用，增加抑制房顫作用，提高成功轉(zhuǎn)復(fù)率，且利于增強(qiáng)抑制效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。此外，伊布利特的應(yīng)用，可在一定程度上縮短術(shù)中加強(qiáng)消融時(shí)間，減少消融過(guò)程中對(duì)心肌細(xì)胞的損傷[20]，且不良反應(yīng)較小。

本研究仍具有一定局限性，如研究樣本量較少、研究過(guò)程中存在諸多不可控因素，在一定程度上影響研究數(shù)據(jù)結(jié)果的全面性及可信度。另外，本研究未對(duì)伊布利特使用劑量及安全性進(jìn)行深入分析，針對(duì)該藥在射頻消融術(shù)治療中不同使用劑量是否會(huì)出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)還需增加樣本量進(jìn)一步研究分析。

綜上所述，射頻消融術(shù)中應(yīng)用伊布利特治療可有效提高老年房顫患者的成功轉(zhuǎn)復(fù)率，縮短轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率；還能降低射頻消融術(shù)對(duì)心肌的損傷，且治療安全性高。