尋勱，李志輝，段翠蓉，張翼，吳天慧，丁云峰，康志娟

(湖南省兒童醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410007)

原發(fā)性IgA腎病是亞洲常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，也是我國(guó)終末期腎病的首要病因，其預(yù)后的影響因素有很多，如高尿酸血癥是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低血尿酸水平可以有效延緩疾病進(jìn)展[1-3]。然而，目前關(guān)于高尿酸血癥與兒童IgA腎病的關(guān)系研究較少，高尿酸血癥是否與兒童IgA腎病的病情嚴(yán)重程度相關(guān)亦不明確。本研究通過(guò)回顧性分析伴高尿酸血癥的IgA腎病患兒的臨床資料，探討高尿酸血癥與IgA腎病患兒臨床表現(xiàn)及病理?yè)p害之間的關(guān)系，為進(jìn)一步探討相關(guān)治療方案等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年9月至2019年10月在湖南省兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科住院的131例IgA腎病患兒的臨床及病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒經(jīng)腎組織活檢確診為IgA腎病且經(jīng)綜合分析排除繼發(fā)性IgA腎病[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料不完整；(2)疑診或確診在先天性腎臟疾病或其他慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上并發(fā)IgA腎??；(3)疑診或確診在IgA腎病基礎(chǔ)上同時(shí)存在其他急性腎臟疾病。收集整理131例患兒在進(jìn)行腎組織活檢時(shí)的臨床資料，包括年齡、性別、血壓、體質(zhì)量、身高、肉眼血尿、24 h尿蛋白定量、血肌酐及尿酸。采用Schwartz公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)[5]。

1.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

兒童高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血尿酸>350 μmol/L[6]。慢性腎臟病(CKD)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)采用改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)2012年標(biāo)準(zhǔn)[7]。兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥3次監(jiān)測(cè)到不同時(shí)間血壓高于同年齡、性別、身高兒童血壓第95百分位數(shù)[8]。IgA腎病病理診斷參照牛津分型標(biāo)準(zhǔn)[9]，同時(shí)使用Katafuchi評(píng)分對(duì)腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生、腎小球球性硬化、腎間質(zhì)損害(包括腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管病變)進(jìn)行評(píng)分[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料比較

兩組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、肉眼血尿發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。高尿酸血癥組的高血壓發(fā)生率及蛋白尿程度高于尿酸正常組，而GFR低于尿酸正常組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2 兩組患兒血脂水平比較

因腎病綜合征型患兒的血脂水平受肝臟合成水平等影響，故剔除。剔除腎病綜合征型患兒后，高尿酸血癥組余22例，尿酸正常組余79例。兩組患兒的膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而高尿酸血癥組患兒低密度脂蛋白水平高于尿酸正常組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒血脂水平比較 mmol/L

2.3 兩組患兒牛津病理評(píng)分比較

根據(jù)牛津病理評(píng)分，高尿酸血癥組患兒腎間質(zhì)病變(腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化)比尿酸正常組嚴(yán)重，而腎小球病變程度相當(dāng)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒病理項(xiàng)目比較 例

2.4 兩組患兒病理Katafuchi評(píng)分比較

根據(jù)Katafuchi評(píng)分，高尿酸血癥組患兒腎間質(zhì)纖維化、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及腎血管病變的程度比尿酸正常組嚴(yán)重，而腎小球增殖、腎小球硬化及腎小管萎縮評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒病理Katafuchi評(píng)分比較 分

3 討論

原發(fā)性IgA腎病是我國(guó)終末期腎病的首要病因[2]。已有研究證實(shí)，在成人患者中高尿酸血癥是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低血尿酸水平可以有效延緩疾病進(jìn)展[3]。因此，治療IgA腎病患者的高尿酸血癥對(duì)改善預(yù)后有重要意義，但該結(jié)論在兒童患者中是否成立仍需證實(shí)。

本研究23.7%的IgA腎病患兒存在高尿酸血癥，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道[11]相近，也間接反映了高尿酸血癥與IgA腎病的相關(guān)性[12]，但低于國(guó)內(nèi)成人IgA腎病合并高尿酸血癥的比例[13]。高尿酸血癥可能與肥胖及飲食習(xí)慣密切相關(guān)，但本研究結(jié)果顯示IgA腎病患兒的高尿酸血癥與肥胖及血脂水平并無(wú)相關(guān)性，其原因仍需進(jìn)一步研究。

導(dǎo)致IgA腎病進(jìn)展至終末期腎病的危險(xiǎn)因素有很多，蛋白尿是公認(rèn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有成人研究[3]提示，高尿酸血癥是IgA腎病患者進(jìn)展至終末期腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血尿酸升高可以通過(guò)堵塞損傷腎小管，可溶性尿酸也可以損傷腎臟導(dǎo)致蛋白尿加重，而持續(xù)蛋白尿可導(dǎo)致腎損傷加重，進(jìn)一步加重高尿酸血癥，形成惡性循環(huán)[14]，這種惡性循環(huán)可能是高尿酸血癥導(dǎo)致IgA腎病患者病情進(jìn)展的重要原因。本研究結(jié)果同樣證實(shí)，IgA腎病患兒中高尿酸血癥與蛋白尿存在相關(guān)性，間接提示了高尿酸血癥同樣可以導(dǎo)致兒童IgA腎病患者預(yù)后不良。腎組織活檢時(shí)患者的GFR是公認(rèn)的與預(yù)后關(guān)系最密切的指標(biāo)，一般認(rèn)為IgA腎病患者腎間質(zhì)病變程度與腎功能的喪失密切相關(guān)。部分成人研究[11，15-16]認(rèn)為，伴高尿酸血癥的IgA腎病患者腎間質(zhì)病變明顯比尿酸正常者嚴(yán)重，主要是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)導(dǎo)致了腎間質(zhì)炎癥，腎間質(zhì)炎癥可進(jìn)展至腎間質(zhì)纖維化最終導(dǎo)致腎功能減退。本研究結(jié)果顯示，高尿酸血癥與患者GFR的下降密切相關(guān)，同時(shí)高尿酸血癥組患兒腎間質(zhì)纖維化、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度明顯比尿酸正常組嚴(yán)重，而腎小球病變程度并無(wú)差異，提示高尿酸血癥導(dǎo)致的腎間質(zhì)病變同樣發(fā)生在兒童患者中且可能是導(dǎo)致兒童IgA腎病病情進(jìn)展的原因之一。既往研究認(rèn)為，高尿酸血癥與兒童高血壓發(fā)病相關(guān)，而高血壓的發(fā)生本身就可以導(dǎo)致腎血管出現(xiàn)管壁增厚、腎小動(dòng)脈玻璃樣變、硬化等改變，高血壓及腎血管病變同樣是終末期腎病的高危因素[17-18]。本研究結(jié)果顯示，高尿酸血癥組患兒腎血管病變明顯重于尿酸正常組，提示在兒童IgA腎病患者中高尿酸血癥同樣可能通過(guò)并發(fā)高血壓及血管病變而導(dǎo)致病情加重。以上研究均提示，在對(duì)IgA腎病患兒的診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)重視對(duì)高尿酸血癥的治療。

總之，伴高尿酸血癥的兒童IgA腎病臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，主要體現(xiàn)在腎間質(zhì)病理?yè)p傷方面，提示臨床應(yīng)當(dāng)重視對(duì)IgA腎病患兒高尿酸血癥的治療，而具體治療方案及可能獲得的收益需要進(jìn)一步研究明確。