崔 娟，孫曉平

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，簡(jiǎn)稱心衰）作為心臟疾病的終末階段，表現(xiàn)為心肌收縮力逐漸減弱，機(jī)體組織、器官血液灌注持續(xù)不足以及體循環(huán)瘀血，同時(shí)伴有心肌細(xì)胞凋亡和心功能進(jìn)行性惡化的臨床綜合征［1－3］。CHF病死率較高，嚴(yán)重威脅中老年人群的健康，對(duì)患者生活質(zhì)量造成巨大影響［4］。心力衰竭的早期診斷及嚴(yán)重程度判斷對(duì)該病治療和預(yù)后極其重要，既往研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者血清肌鈣蛋白（cTnⅠ）水平升高，且與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)［5］。腦利鈉肽前體（NT－proBNP）是一種主要由心室合成和分泌的多肽神經(jīng)激素，具有利尿、調(diào)節(jié)血容量及血壓穩(wěn)定的作用，心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)血漿濃度相應(yīng)升高，常用于臨床診斷心衰［6－8］。筆者選取部分老年CHF患者，比較血清NT－proBNP與cTnⅠ對(duì)CHF的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年6月—2017年10月經(jīng)筆者醫(yī)院診治的老年CHF患者，均符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并慢性腎功能不全、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎及感染性疾病。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的110例患者為研究組，其中冠心病44例，高血壓性心臟病32例，肺源性心臟病14例，擴(kuò)張型心肌病20例。根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為：Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)48例，Ⅳ級(jí)26例。另選取同期在醫(yī)院進(jìn)行體檢的健康人110名作為對(duì)照組。該次研究獲得所有研究對(duì)象知情同意并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。對(duì)照組與研究組的性別（男/女比例38/17、35/20）、年齡［（69.87±8.74）歲vs（68.02±8.76）歲］以及體重指數(shù)（BMI）［（22.15±2.53）kg/m2vs（22.11±2.51）kg/m2］等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)及測(cè)定方法使CHF患者左側(cè)臥位，平靜呼吸，采用KAI－X10四維彩色多普勒超聲診斷儀（購(gòu)于武漢凱進(jìn)醫(yī)療技術(shù)有限公司）測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。患者均在入院后空腹靜息狀態(tài)下采靜脈血6 ml，分裝兩份注入含3%枸櫞酸鈉的真空抗凝管中混勻，經(jīng)3000 rmin離心10 min，取上層血清，放置于－70℃冰箱保存待測(cè)。采用微粒子化學(xué)發(fā)光免疫層析試驗(yàn)（CMIA），使用貝克曼DXI800（購(gòu)于美國(guó)貝克曼公司）測(cè)定血清cTnⅠ，試劑盒購(gòu)于美國(guó)貝克曼公司；采用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定（ELISA），使用羅氏E601（購(gòu)于瑞士羅氏公司）測(cè)定血清NT－proBNP，腦利鈉肽前體檢測(cè)試劑盒購(gòu)于瑞士羅氏公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，性別等計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；年齡、體重指數(shù)、NT－proBNP、cTnⅠ等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)；變量之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法進(jìn)行分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清NT-proBNP、cTnⅠ水平比較研究組血清NT－proBNP、cTnⅠ水平高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者血清NT-proBNP、cTnⅠ水平比較（±s）

表1 2組患者血清NT-proBNP、cTnⅠ水平比較（±s）

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2.2 不同NYHA分級(jí)患者血清NT-proBNP、cTnⅠ水平及LVEDD、LVEF的比較隨著心衰NYHA分級(jí)的增高，NT－proBNP、cTnⅠ和LVEDD水平逐漸升高，而LVEF逐漸下降（P＜0.05）。見表2。

表2 不同NYHA分級(jí)患者血清NT-proBNP、cTnⅠ水平及LVEDD、LVEF比較（±s）

表2 不同NYHA分級(jí)患者血清NT-proBNP、cTnⅠ水平及LVEDD、LVEF比較（±s）

注：與Ⅱ級(jí)比較，＊P＜0.05；與Ⅲ級(jí)比較，#P＜0.05。

組別 n NT－proBNP（pg/ml） cTnⅠ（g/L） LVEDD（mm） LVEF（%）NYHAⅡ級(jí) 22 402.41±80.92 0.18±0.09 48.72±6.34 58.46±15.21 NYHAⅢ級(jí) 56 451.87±92.25＊ 0.36±0.18＊ 55.18±8.02＊ 43.25±11.03＊NYHAⅣ級(jí) 32 564.27±104.46＊# 0.79±0.34＊# 62.71±11.24＊# 32.17±9.89＊#F值 － 22.724 55.634 17.044 33.074 P值 － 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 NT-proBNP、cTnⅠ與NYHA分級(jí)、LVEDD、LVEF水平的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，NT－proBNP和cTnⅠ水平與NYHA心功能分級(jí)、LVEDD呈正相關(guān)（P＜0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 NT-proBNP、cTnⅠ與NYHA分級(jí)、LVEDD、LVEF水平的相關(guān)性分析（相關(guān)系數(shù)r）

2.4 不同指標(biāo)診斷CHF患者的ROC曲線下面積（AUC）cTnⅠ、NT－proBNP和cTnⅠ聯(lián)合NTproBNP診斷CHF的ROC曲線下面積分別為0.63（95%CI：0.58～0.72，P=0.004）、0.74（95%CI：0.64～0.78，P=0.001）和0.85（95%CI：0.76～0.82，P＜0.001），cTnⅠ聯(lián)合NT－proBNP對(duì)于CHF的診斷效能優(yōu)于單獨(dú)cTnⅠ或NT－proBNP（P＜0.05）。

3 討論

CHF是各種疾病誘發(fā)心臟功能障礙而產(chǎn)生的系列臨床綜合征，是多種心血管疾病共同歸宿和主要死亡原因，其發(fā)病率和病死率均隨年齡上升而大幅增加，其中NYHA分級(jí)大于Ⅲ級(jí)的老年患者病死率近50%［9－11］。心肌初始損傷后，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）異常興奮，激活多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和細(xì)胞因子，加重心肌損傷及心功能惡化，同時(shí)惡化的心功能進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和細(xì)胞因子而加重病情［12］。NT－proBNP由多個(gè)氨基酸組成，主要由心肌細(xì)胞合成和分泌，具有利鈉、利尿、血管舒張和平滑肌松弛等作用，可反映心室壓力與容量負(fù)荷的變化［13，14］，其在心衰的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化中拮抗RAAS的血管緊縮和儲(chǔ)存體液作用［15］。NT－proBNP儲(chǔ)存在心肌組織的量極其微小，心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、心室容量或壓力負(fù)荷增加致心室壁張力增加，可導(dǎo)致NT－proBNP的合成和分泌增加，使NT-proBNP反映左心室功能障礙具有高特異性和高敏感性［16，17］。cTnⅠ是橫紋肌興奮收縮耦聯(lián)過程重要的調(diào)節(jié)蛋白，與NT-proBNP不同，cTnⅠ僅在心肌組織中表達(dá)［18］。在心肌細(xì)胞完整的情況下，cTnⅠ無法透出細(xì)胞膜，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時(shí)，游離于細(xì)胞質(zhì)的cTnⅠ釋放入血而導(dǎo)致血清cTnⅠ值升高［19］。

該研究結(jié)果顯示，老年心衰患者的血清NTproBNP，cTnⅠ水平較健康老年人顯著升高，隨著NYHA分級(jí)的增加血清NT-proBNP和cTnⅠ水平亦顯著升高，說明心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌損傷加重，使患者血清NT-proBNP和cTnⅠ水平明顯上升。同時(shí)，血清NT-proBNP和cTnⅠ水平與患者NYHA心功能分級(jí)均呈正相關(guān)，但NTproBNP相關(guān)系數(shù)高于cTnⅠ。LVEF和LVEDD是評(píng)價(jià)心功能及預(yù)后的傳統(tǒng)指標(biāo)，研究結(jié)果表明，患者血清NT-proBNP和cTnⅠ水平與LVEDD呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，且NT-proBNP相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均大于cTnⅠ，說明NT-proBNP能夠更準(zhǔn)確地反映CHF患者心功能損傷程度。與以往研究不同的是，該研究將兩者聯(lián)合檢測(cè)納入研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者診斷價(jià)值優(yōu)于單一NT-proBNP、cTnⅠ指標(biāo)檢測(cè)，臨床上可結(jié)合實(shí)際情況靈活使用。

該研究為單中心研究，樣本量較少，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪。患者研究前所服用的藥物可能對(duì)NT-proBNP、cTnⅠ水平有一定影響。后期可擴(kuò)大樣本量，對(duì)不同原發(fā)病所導(dǎo)致心衰分組研究，并對(duì)CHF患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察患者生存情況與cTnⅠ、NT-proBNP的相關(guān)性，進(jìn)一步明確NT-proBNP和cTnⅠ判斷老年CHF診斷和預(yù)后指標(biāo)的機(jī)制，從而找到能夠有效治療老年CHF的藥物，改善患者病情。