張廣斌，張亞?wèn)|，張曉明

重癥肌無(wú)力（myasthenia granis，MG）是指主要由乙酰膽堿受體抗體（AChR－Ab）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體和細(xì)胞因子參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭NMJ突觸后膜乙酰膽堿受體（AChR）的獲得性自身免疫性疾?。?，2］，MG患病率為（77～150）/100萬(wàn)，年發(fā)病率為（4～11）/100萬(wàn)，女性發(fā)病率略高于男性［3，4］，且有復(fù)發(fā)率、致殘率較高的特點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于MG患者發(fā)生疼痛的報(bào)道甚少，國(guó)外報(bào)道有50%MG患者會(huì)發(fā)生不同程度的疼痛［5］，其疼痛直接影響MG患者的治療效果，給其生活帶來(lái)不良影響。2018年6月—2020年6月筆者醫(yī)院應(yīng)用青烏止痛膠囊聯(lián)合電針治療重癥肌無(wú)力疼痛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料61例MG患者，男28例，女33例。年齡20～56歲，平均（42.38±8.57）歲。病程1～3年，平均（2.10±0.77）年。根據(jù)Osserman分型：Ⅰ型16例，Ⅱa型20例，Ⅱb型25例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥肌無(wú)力診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）近3個(gè)月內(nèi)未給予任何方法治療，且能院內(nèi)完成相關(guān)檢查、治療等；（3）全身均存在不同程度的酸痛或關(guān)節(jié)及肌肉疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胸腺瘤或者胸腺增生者；（2）合并甲狀腺功能障礙、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。根據(jù)疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)估法（NRS）：輕度14例，中度25例，重度22例。該研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （審批號(hào)：20170011），所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 治療方案61例MG患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，2組在性別、年齡、病程、Osserman分型等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。觀察組31例，在采用溴吡斯的明治療的基礎(chǔ)上，青烏止痛膠囊［中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第990醫(yī)院生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：總制字（2017）F408003］0.6 g，3次/d。電針治療：采用舒經(jīng)通絡(luò)鎮(zhèn)痛針?lè)?，選足三里、陽(yáng)陵泉、合谷、太沖，采用0.38 mm×13 mm不銹鋼無(wú)菌針進(jìn)行針刺，接G6805型電針治療儀，疏密波，頻率2～4 Hz，強(qiáng)度＜1 mA，持續(xù)30 min，1次/d。對(duì)照組30例，在采用溴吡斯的明治療的基礎(chǔ)上，吲哚美辛緩釋片25 mg，3次/d。青烏止痛膠囊、電針、吲哚美辛緩釋片均為10天1療程，共1療程。對(duì)疼痛無(wú)緩解者，可追加1療程。

1.3 疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)估法（NRS）［7］將一條劃分為10等分的10 cm長(zhǎng)直線，左邊為最小值“0”（無(wú)痛），最右邊為最大值“10”（重度疼痛），每1 cm代表1級(jí)，1～3分為輕度疼痛，并不影響患者正常睡眠；4～6分為中度疼痛，對(duì)患者的正常睡眠有一定影響；7～10分為重度疼痛，患者由于疼痛難耐難以入睡，即使睡著了也會(huì)被疼痛驚醒。

1.4 觀察指標(biāo)以2組治療前后的定量重癥肌無(wú)力（QMG）評(píng)分，MG疼痛緩解時(shí)間、3個(gè)月疼痛復(fù)發(fā)率及MG臨床療效為觀察指標(biāo)。

1.5 QMG評(píng)分［8］QMG評(píng)分包括13項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按照正常（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.6 臨床療效［9］（1）痊愈：治療后QMG評(píng)分降低≥95%；基本痊愈：治療后QMG評(píng)分降低81%～94%；（2）顯效：治療后QMG評(píng)分降低51%～80%；（3）有效：治療后QMG評(píng)分降低26%～50%；（4）無(wú)效：治療后QMG評(píng)分降低≤25%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由SSPS 19.0軟件完成，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊者，組間比較采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)。臨床療效采用Ridit分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況2組的性別、年齡、病程、Osserman分型等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組在性別、年齡、病程、Osserman分型比較（例）

2.2 疼痛情況觀察組與對(duì)照組治療前NRS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但疼痛緩解時(shí)間及3個(gè)月復(fù)發(fā)率觀察組較對(duì)照組明顯縮短及降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組疼痛情況比較

2.3 臨床療效3個(gè)月后觀察組較對(duì)照組MG臨床療效明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較［例（%）］

3 討論

研究表明，疼痛產(chǎn)生的主要機(jī)制是炎性反應(yīng)或組織損傷刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)如清5－羥色胺（5－HT）和P物質(zhì)（PS）、白介素－6（IL－6）、血清高敏－C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、腫瘤壞死因子－α（TNFα）、干擾素－γ（IFN－γ）等［10－14］，這些炎性介質(zhì)在疼痛反應(yīng)的發(fā)生和維持中扮演了促進(jìn)的作用或使其他炎性因子致痛作用得到加強(qiáng)［15］。目前普遍認(rèn)為Thl、Th2細(xì)胞之間平衡關(guān)系的破壞可能導(dǎo)致MG的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)一步導(dǎo)致血清細(xì)胞因子及促炎因子如TNF－α、IL－6、IFN－γ、hs－CRP等含量水平升高［16－19］。MG疼痛的發(fā)生機(jī)制可能是由于MG者病程較長(zhǎng)，外周神經(jīng)，特別是無(wú)髓鞘的神經(jīng)末梢長(zhǎng)期暴露于高濃度的細(xì)胞因子如TNF－α、IL－6、IFN－γ及促炎因子如hs－CRP中，使其對(duì)刺激的反應(yīng)性和興奮性不斷增強(qiáng)，敏化了興奮閾高的傷害感受器，導(dǎo)致痛閾下降和痛敏，部分皮膚、肌肉中原先對(duì)高強(qiáng)度刺激無(wú)反應(yīng)的靜息傷害性感受器，受高濃度的細(xì)胞因子及促炎因子的長(zhǎng)期影響，可自發(fā)激活，并引起反應(yīng)，使不痛的低強(qiáng)度刺激引起疼痛。同時(shí)高濃度的細(xì)胞因子及促炎因子如TNF－α、IL－6、IFN－γ可以通過(guò)增加谷氨酸在突觸前膜的釋放和增加N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA-R）活性促進(jìn)中樞敏化，也可以通過(guò)增加突觸傳遞和過(guò)度興奮脊髓背角神經(jīng)元實(shí)現(xiàn)疼痛。疼痛的部位多為全身或關(guān)節(jié)及肌肉疼痛；疼痛的方式以自發(fā)性、持續(xù)性、酸痛、麻木為主，疼痛的原因大多認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)受累所致。是否與MG抑郁相關(guān)，由于該組入選標(biāo)準(zhǔn)的局限性而無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

MG疼痛的治療主要應(yīng)積極控制其原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及鎮(zhèn)痛等，青烏止痛膠囊處方由制川烏、當(dāng)歸、紅花、青風(fēng)藤、木瓜、獨(dú)活、制草烏、黨參等組成，該處方在許多祛風(fēng)藥之中，配以養(yǎng)血、益氣之品組成，以散風(fēng)邪而鎮(zhèn)痛，是治療各種疼痛的有效方劑。方中草烏、川烏散寒止痛、祛風(fēng)除濕共為方中君藥。青風(fēng)藤通經(jīng)絡(luò)、逐寒濕；木瓜、獨(dú)活祛風(fēng)寒濕邪、素痹鎮(zhèn)痛；紅花活血散瘀鎮(zhèn)痛四味藥共為臣藥助主藥增強(qiáng)祛風(fēng)作用，散周身風(fēng)寒、濕邪而舒利關(guān)節(jié)，以除頭痛身痛。佐以當(dāng)歸補(bǔ)血益血；黨參益氣扶脾，扶正固本以助氣血生化之源，又所謂祛邪先補(bǔ)正，正旺則邪自除，氣血旺盛有助于祛風(fēng)濕，止痹痛，且能緩和風(fēng)藥的燥散。各藥合用，標(biāo)本兼顧，共成扶正固本，補(bǔ)血益氣，祛風(fēng)鎮(zhèn)痛，舒經(jīng)活絡(luò)之功效。針灸可以通過(guò)消除病因、阻斷病理變化對(duì)氣血運(yùn)行的干擾，起到鎮(zhèn)痛的作用。針灸對(duì)有效降低患者血清中TNF-α、IL-6、IFN-γ、hs-CRP的含量水平［20-22］，由此說(shuō)明針灸可通過(guò)降低MG患者血清中TNF-α、IL-6、IFN-γ、hs-CRP的含量水平，阻止疼痛的發(fā)生、發(fā)展，同時(shí)電針能促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)如腦啡肽、β-內(nèi)啡肽的釋放［23，24］，從而起到較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。中醫(yī)治療MG的方上多以補(bǔ)脾益腎、補(bǔ)益中氣、補(bǔ)氣養(yǎng)血為主［25］，“針?biāo)幗Y(jié)合”是其常用的治療法則。青烏止痛膠囊中紅花活血散瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血益血，黨參益氣扶脾；配以足三里、陽(yáng)陵泉、合谷、太沖等穴電針，可使上下血脈得以暢通無(wú)阻，達(dá)到提高臨床療效的目的。

綜上所述，青烏止痛膠囊及電針加用不但治療MG疼痛效果突出，還可協(xié)同溴吡斯的明提高M(jìn)G療效，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。