張萬蘭，趙立志

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 滬州 646000)

心力衰竭(Heart failure，HF)是因心臟結(jié)構(gòu)或者功能異常導(dǎo)致心室充盈或者射血能力受損的一種臨床綜合征，臨床主要表現(xiàn)為體循環(huán)及肺循環(huán)瘀血、組織、器官血液灌注不足[1]。據(jù)研究顯示，心力衰竭的5年生存率只有50%，慢性心力衰竭患者在1年內(nèi)的再住院率為24%[2]。在我國，心力衰竭防治的難點(diǎn)和熱點(diǎn)一直是如何進(jìn)一步降低心力衰竭患者的死亡率和再入院率，提高患者的生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。但由于西藥有耐藥性、副作用大、價格昂貴、復(fù)發(fā)率高等不良后果，因此在臨床上的應(yīng)用范圍受到限制。中醫(yī)藥治療心衰有很長歷史，中醫(yī)治療心衰積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在改善患者臨床癥狀、控制疾病發(fā)展等方面有著獨(dú)特優(yōu)勢。慢性心力衰竭屬于中醫(yī)“心衰”“怔忡”“心悸”“痰飲”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生與臟腑虛、水飲、瘀血密切相關(guān)。其基本病機(jī)為氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、痰阻、血瘀、水飲遏阻心陽而發(fā)病[4]。針灸療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，經(jīng)絡(luò)腧穴作為聯(lián)系人體五臟六腑、四肢百骸的橋梁，起著溝通表里、貫通上下，內(nèi)接五臟六腑、外連皮膚肌腠的作用，對治療人體各種疾患有著重要作用。針灸療法近年來被廣泛用于治療慢性心力衰竭，并取得了良好的療效。因此，本研究旨在對針灸治療慢性心力衰竭的腧穴選穴配伍規(guī)律進(jìn)行探討，為臨床取得更好的治療效果提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

通過檢索中國知網(wǎng)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以及PubMed醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索服務(wù)系統(tǒng)中針灸治療慢性心力衰竭的臨床研究文獻(xiàn)。檢索主題詞為“慢性心力衰竭”“慢性心衰”，分別與“針刺”“針灸”“電針”“溫針”“火針”等進(jìn)行組合檢索。檢索年限為2010年1月-2020年5月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對象必須符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①有冠心病、高血壓、風(fēng)心病等基礎(chǔ)心血管疾病史；②有心衰的癥狀與體征；③有超聲心動圖異常、NT-ProBNP≥125 pmol/L或BNP≥35 pg/mL等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀依據(jù)。納入文獻(xiàn)必須為中醫(yī)臨床研究文獻(xiàn)，包含了針灸的具體位置，并且文獻(xiàn)設(shè)計方案合理。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)綜述和以動物為研究對象的文獻(xiàn)；②觀察病例數(shù)<30例；③兩組基礎(chǔ)藥物不同，針灸療效不明確者；④未明確給出針灸處方的文獻(xiàn)；⑤對于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選擇最近發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用古今醫(yī)案云平臺(V2.2.3)和SPSS 23.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并對所整理的文獻(xiàn)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用描述性統(tǒng)計方法對腧穴使用頻率、經(jīng)絡(luò)使用頻率進(jìn)行描述統(tǒng)計，采用系統(tǒng)聚類方法對高頻率腧穴進(jìn)行聚類分析，采用SPSS Modeler 18.0軟件對腧穴配伍等進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 腧穴頻次與分布

本研究從國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中共檢索出文獻(xiàn)186篇，篩選出41篇有效文獻(xiàn)，涉及腧穴共59個，使用頻次共計276次。其中，頻次≥5次的腧穴有20個，累計頻次212次，占比76.81%。使用頻次前5位的腧穴分別為內(nèi)關(guān)、足三里、神門、血海、心俞，累計頻次101次，占總頻次的36.59%。見表1。

表1 使用頻次≥5次的穴位

2.2 經(jīng)脈選用頻次分析

本研究納入的59個腧穴共涉及14條經(jīng)絡(luò)，其中正經(jīng)經(jīng)脈12條，任脈、督脈各1條。使用頻率最高的經(jīng)脈為手厥陰心包經(jīng)，共48次，占比17.39%。選用腧穴頻次居前三的分別是手厥陰心包經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)，累計頻次134次，累積總占比為48.55%。見表3。

2.3 選穴聚類分析

采用SPSS 23.0數(shù)據(jù)分析軟件對使用頻次≥5的20個腧穴進(jìn)行聚類分析。由圖1冰狀圖的分析結(jié)果可知，按群集數(shù)10來分，可以得到5個有效聚類群，分別為百會-太沖、血海-中脘-太溪-足三里、腎俞-肺俞-心俞、關(guān)元-氣海-三陰交、巨闕-膈俞-膻中、神門-內(nèi)關(guān)。圖2柱狀圖顯示，如果聚為兩類則足三里、太溪、中脘、血海、豐隆、郄門、太沖、百會為一類；其余腧穴為一類。如果分為4類，則足三里、太溪、中脘、血海、豐隆、郄門、太沖、百會為第一類，心俞、肺俞、腎俞、厥陰俞為第二類，內(nèi)關(guān)、神門為第三類，氣海、關(guān)元、三陰交、膻中、膈俞、巨闕為第四類。

表2 經(jīng)脈應(yīng)用頻次統(tǒng)計

圖1 腧穴聚類分析冰狀圖

圖2 腧穴聚類分析冰狀圖

2.4 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用SPSS Modeler 18.0數(shù)據(jù)分析軟件對使用頻次≥5次的20個腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度>15%、置信度>70%，獲得114條關(guān)聯(lián)規(guī)則；設(shè)置支持度>30%、置信度>85%，得到5條關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表3。連線越粗表示關(guān)聯(lián)程度越高，其中內(nèi)關(guān)、足三里、神門關(guān)聯(lián)程度較高。見圖3。

表3 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖3 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)，目前全世界有2 300萬人受到慢性心力衰竭的威脅，并且隨著年齡的增長，其患病人數(shù)將進(jìn)一步升高[6]。中醫(yī)認(rèn)為，慢性心力衰竭的病機(jī)為氣虛陽微，證屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣血陰陽虧虛為本，瘀血、痰濁、水飲、氣滯為標(biāo)。心衰患者氣虛而瘀，臟腑功能障礙，水飲上犯心肺，水液輸布失常，使體內(nèi)水濕痰飲潴留，二者互為因果，直接影響心衰的發(fā)生發(fā)展過程[7]。經(jīng)絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)針灸療法的理論基礎(chǔ)，是中醫(yī)整體觀念與辨證論治的重要依據(jù)，該學(xué)說有力促進(jìn)了針灸治療理法穴治的系統(tǒng)化。針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，近年來被廣泛應(yīng)用于治療慢性心力衰竭，并取得了良好的療效，積累了大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。大量臨床研究證實(shí)，針灸聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化抗心衰西藥治療慢性心衰可提高患者心功能，改善患者生活質(zhì)量[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，在針灸治療慢性心力衰竭的臨床應(yīng)用中，選用頻率最高的腧穴為內(nèi)關(guān)，其次為足三里、神門、血海、心俞。選用頻率最高的經(jīng)脈為手厥陰心包經(jīng)，其次是任脈和足太陽膀胱經(jīng)。腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，內(nèi)關(guān)、足三里、神門關(guān)聯(lián)程度最高。手厥陰心包經(jīng)據(jù)其循行路線主要用于治療心、胸等部的病證。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的絡(luò)穴，“關(guān)”為聯(lián)絡(luò)之意，通于任脈，會于陰維，對心、胸部的疾患有良好的調(diào)節(jié)能力。同時，內(nèi)關(guān)穴作為八脈交會穴，能起到調(diào)節(jié)氣血陰陽、益氣通絡(luò)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針刺內(nèi)關(guān)穴對心率有雙相調(diào)節(jié)作用[11]。據(jù)統(tǒng)計，內(nèi)關(guān)單穴治療以心系病證為主[12]。足三里穴是人體非常重要的補(bǔ)益穴位，既是胃經(jīng)的合穴，又是胃經(jīng)的下合穴。據(jù)《玉龍賦》記載：“心悸虛煩，刺三里，具有寧心定悸、益氣扶正、疏通經(jīng)絡(luò)的作用?！庇醒芯孔C實(shí)，足三里穴對垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能有雙向良性調(diào)節(jié)作用，與現(xiàn)代慢性心力衰竭的治療以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為標(biāo)準(zhǔn)藥物的新治療原則一致[13]。神門穴為心經(jīng)之原穴，“神”與鬼相對，氣也；“門”是指出入之門戶也，意指安定心神的門戶?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞·九針十二原》載“五臟有疾，當(dāng)取十二原”，“十二原”有補(bǔ)益心氣、安神定悸之功，可治療所有的心臟疾患。血海穴屬足太陰脾經(jīng)，具有調(diào)經(jīng)統(tǒng)血、健脾化濕、通利小便的功效。心主血脈，脾主統(tǒng)血，二者協(xié)同方能使氣血通暢，心氣充沛。

手厥陰心包經(jīng)具有保衛(wèi)心臟、代心受邪的作用，《靈樞·邪客》言：“諸邪在于心者，皆在于心之包絡(luò)?！盵14]因此，心包經(jīng)在臨床應(yīng)用中有和心經(jīng)類似的作用，多用于治療與心臟、心血管相關(guān)的疾患。任脈起于胞中，止于下頜，屬于奇經(jīng)八脈之一，有“陰脈之?！敝Q[15]，最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中。任脈調(diào)五臟，臟為陰、腑為陽，此經(jīng)主要有調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血的作用[16]，心主血脈，屬陰，陰氣不足就要影響血脈，故治療心臟疾患當(dāng)選任脈。此外，任脈的主干行于前正中線，根據(jù)任脈的分布，以及“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療規(guī)律，可取任脈的膻中、上脘、巨闕、中脘等穴治療心衰。足太陽膀胱經(jīng)的背俞穴如心俞、厥陰俞、膈俞等選用頻次亦較高。膀胱經(jīng)是人體穴位最多的一條經(jīng)脈，對人體有重要作用?！端貑枴嵴摗酚涊d：“巨陽者，諸陽之屬也。其脈連于風(fēng)府，故為諸陽主氣也?！盵17]首先，足太陽膀胱經(jīng)為六經(jīng)之首，統(tǒng)攝諸陽，得督脈陽氣資助，在十二經(jīng)脈中陽氣最為隆盛，起到防御外邪、預(yù)防疾病的作用；其次，膀胱經(jīng)是貫通人體最長的經(jīng)脈，絡(luò)腎屬膀胱。膀胱經(jīng)既可輸布津液濡潤經(jīng)脈和臟腑，又可把多余的水液排出體外，這與臨床心衰患者應(yīng)用利尿藥物減少回心血量、減輕心臟負(fù)荷的治療原理相符合。另外，背俞穴是臟腑經(jīng)氣直接輸注于人體背腰部的穴位，對相應(yīng)臟腑疾患有直接的治療作用，且背俞穴與歸屬于任脈上的募穴 (如心募巨闕、胃募中脘、心包之募膻中)相配形成“俞募配穴”，對橫向溝通人體經(jīng)脈氣血具有重要意義。另外，許多臨床研究證明，厥陰穴、心腧穴、膈腧穴均可改善冠狀循環(huán)，治療早搏，通過分布于心臟各部相應(yīng)的交感節(jié)纖維起到調(diào)節(jié)心臟功能的作用[18]。因此，足太陽膀胱經(jīng)對改善慢性心力衰竭有非常重要的意義。

綜上所述，臨床治療慢性心力衰竭多選用內(nèi)關(guān)、足三里、神門、血海、心俞等穴，經(jīng)脈以手厥陰心包經(jīng)、任脈及足太陽膀胱經(jīng)為主，既使用了經(jīng)絡(luò)辨證，也使用了臟腑辨證，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體治療觀及辨證論治的特色，其治療原則為運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)陰陽、通經(jīng)活絡(luò)，符合針灸處方的實(shí)際特征。