孫修純，馬嘉澤，李沁園，方志軍，3*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028；2.南京中醫(yī)藥大學(xué) 附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210028；3.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028)

20世紀(jì)末以來，隨著科技、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療的發(fā)展和社會進(jìn)步，人類平均壽命有了很大延長，傳染病已不再是人類死亡的主要原因。2018年9月國際癌癥研究中心(International agency for Research on Cancer，IARC)Freddie Bra報(bào)告顯示，目前非傳染性疾病是全球人群的主要死因，癌癥預(yù)計(jì)將成為21世紀(jì)各國的首位死因[1]；并且全球48.4%的新發(fā)癌癥病例和57.5%的死亡病例都來自于亞洲，分析其原因，首先亞洲人口占世界總?cè)丝?9.5%；其次各大洲癌譜存在差異，亞洲人群中肺癌、肝癌及上消化道癌這些生存率較差的癌癥較多?，F(xiàn)階段惡性腫瘤的治療，大多數(shù)早中期及部分晚期具有手術(shù)可能性的實(shí)體瘤患者，行外科手術(shù)治療仍是首選；再加上內(nèi)科治療，如術(shù)前新輔助化療或術(shù)后放化療(如細(xì)胞毒類藥物治療)以及近年來不斷發(fā)展的免疫療法、靶向治療和內(nèi)分泌療法等，化療藥物無論是術(shù)前、術(shù)后還是姑息治療、支持治療，因其屬于全身治療且特異性較差，大多數(shù)會抑制骨髓及淋巴組織的細(xì)胞分裂，而免疫細(xì)胞減少的主要后果就是患者在日常中發(fā)生感染且程度較重的可能性增加；相關(guān)腫瘤信號因子可活化某些固有免疫細(xì)胞如NK細(xì)胞進(jìn)一步浸潤侵蝕發(fā)揮殺瘤功能；T細(xì)胞識別腫瘤細(xì)胞表面抗原后可發(fā)揮細(xì)胞毒作用，通過殺死腫瘤細(xì)胞來發(fā)揮治療效應(yīng)，因此增強(qiáng)腫瘤患者的免疫功能具有舉足輕重的意義。惡性腫瘤及惡性腫瘤術(shù)后、放化療后狀態(tài)在祖國醫(yī)學(xué)中歸屬于“癌毒”之熱毒瘀血或氣滯痰阻日久所致的“虛勞”范疇，患者氣血虧虛嚴(yán)重，四君子湯作為補(bǔ)脾益氣的代表方劑，可補(bǔ)益脾氣、運(yùn)化和中，補(bǔ)益氣血生化之源，使正氣得以恢復(fù)以抗邪氣。目前，已有許多研究[2-14]表明四君子湯加減聯(lián)合化療可改善惡性腫瘤患者免疫功能，不過樣本容量均不大，故本研究采用Meta分析將其置于大樣本量下，以分析臨床療效，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究目的

1.1.1 Meta分析目的 將樣本容量較小的符合納入標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，以研究在相對較大樣本量下四君子湯加減聯(lián)合化療對于改善惡性腫瘤患者免疫功能的療效。

1.1.2 CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+對于腫瘤患者評價目前治療情況及預(yù)后的意義 免疫細(xì)胞指直接參與非特異或特異免疫應(yīng)答過程環(huán)節(jié)或與之相關(guān)的細(xì)胞，包括固有淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和特異性淋巴細(xì)胞等。淋巴細(xì)胞包括T細(xì)胞(Thymus dependent Lymphocyte)、B細(xì)胞(Bone marrow dependent Lymphocyte)及NK細(xì)胞(Natural Killer Cell)。其表面分子的表達(dá)，T細(xì)胞為CD3+、B細(xì)胞為CD3-CD19+、NK細(xì)胞為CD3-CD16+CD56+，因此CD3+細(xì)胞即代表全體T淋巴細(xì)胞，包括輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞(CD3+CD4+)、抑制/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CD3+CD8+)及其他表面分子表達(dá)的功能亞群、激活亞群及凋亡亞群等。CD4+的絕對計(jì)數(shù)在不同的生理狀態(tài)下可能會存在加大的數(shù)值波動，但在免疫功能正常的狀態(tài)下，CD4+/CD8+比值則較為穩(wěn)定，因此可以作為評估患者細(xì)胞免疫功能平衡及穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。陳娟等[15]、張泉[16]的研究表明，惡性腫瘤組與健康人群組比較，其CD3+和CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)較后者下降，CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)無差異或升高，CD4+/CD8+比值無差異或降低。武麗蕊等[17]、李海洋等[18]、陶辰楠等[19]的研究進(jìn)一步提示宮頸癌、胃癌及肺癌等惡性腫瘤患者的評價預(yù)后相關(guān)指標(biāo)如腫瘤直徑、腫瘤分化程度與T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)具有相關(guān)性，預(yù)后較差組別的惡性腫瘤患者與預(yù)后較好組別的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，明顯低于后者；CD8+水平明顯高于后者。因此，可選擇上述外周血淋巴細(xì)胞數(shù)值作為評價四君子湯加減對于改善惡性腫瘤患者免疫功能作用的療效指標(biāo)。

1.1.3 NK細(xì)胞對于腫瘤患者評價目前治療情況及預(yù)后的意義 NK細(xì)胞無需預(yù)先致敏，可通過3種非特異路徑發(fā)揮殺瘤效應(yīng)：釋放細(xì)胞溶素/顆粒酶途徑直接誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和靶細(xì)胞的溶解破裂；通過分泌干擾素或TNF等細(xì)胞因子殺傷腫瘤細(xì)胞；表達(dá)膜Fasl等TNF家族分子與腫瘤細(xì)胞膜的相應(yīng)配體結(jié)合殺傷腫瘤細(xì)胞借助抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)殺傷靶細(xì)胞。ECKL等[20]的研究表明，腫瘤微環(huán)境內(nèi)NK細(xì)胞對腫瘤組織的浸潤程度越高，患者的預(yù)后評價越好。因此，可選擇NK細(xì)胞作為評價四君子湯加減對于改善惡性腫瘤患者免疫功能作用的療效指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索策略 聯(lián)機(jī)檢索關(guān)于“四君子湯加減聯(lián)合化療改善惡性腫瘤患者免疫功能”的相關(guān)研究：①檢索數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed和Nature Publishing Group數(shù)據(jù)庫；②檢索年限：2000年1月-2019年12月；③中英文檢索詞：以四君子湯、腫瘤、免疫功能、化療、Sijunzi decoction、carcinoma、chemotherapy、immunity作為檢索主題詞及檢索自由詞。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①納入試驗(yàn)對象：經(jīng)臨床及病理學(xué)診斷為惡性腫瘤患者，Karnofsky評分在60分以上，預(yù)計(jì)生存期在6個月以上；②納入試驗(yàn)：隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組采用單純化療或化療加相關(guān)對癥治療(不涉及其他免疫相關(guān)治療)，觀察組為四君子加減方湯劑口服聯(lián)合化療；③結(jié)局指標(biāo)：包括CD3+(%)、CD4+(%)、CD8+(%)、CD4/CD8、NK(%)，且有具體數(shù)據(jù)分析報(bào)告。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有心、肺、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等其他嚴(yán)重疾病，血常規(guī)及肝腎功能異?；颊?，近期進(jìn)行過免疫相關(guān)治療；②動物實(shí)驗(yàn)、自身對照試驗(yàn)、個案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)分析及同一試驗(yàn)不同發(fā)表文獻(xiàn)；③結(jié)局指標(biāo)為免疫球蛋白水平、定性分析免疫指標(biāo)，以及缺失數(shù)據(jù)量較大者。

1.2.4 文獻(xiàn)納入及質(zhì)量評估 由兩名研究者獨(dú)立按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，整理納入試驗(yàn)的基線資料，包括文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年份、化療方案、病例數(shù)、性別、年齡、KPS評分、療程及結(jié)局指標(biāo)。兩名研究員交叉核對且無分歧后采用Jadad 7分量表進(jìn)行納入文獻(xiàn)試驗(yàn)的質(zhì)量評估。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Revman 5.3 進(jìn)行Meta 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(薈萃分析)，納入本次研究的試驗(yàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)型變量，單位及測量方法相同，因此選擇采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(MD)及95%置信區(qū)間(95%CI)表示。以Z檢驗(yàn)評估治療前患者的基礎(chǔ)免疫學(xué)指標(biāo)數(shù)值間差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以I2檢驗(yàn)及森林圖法檢驗(yàn)各個組別間的異質(zhì)性，在取值范圍內(nèi)，I2值越大，數(shù)據(jù)間異質(zhì)性越大。I2<50%時，為輕中度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(Fixed Effect model，F(xiàn)E)合并數(shù)值進(jìn)行研究；I2<50%時，為高度異質(zhì)性，并以“逐篇排除法”對數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析，積極尋找異質(zhì)性來源。采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Random Effect model，RE)，以直接作圖法觀察其是否對稱，進(jìn)行報(bào)告結(jié)果偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)篩選

依據(jù)對上述檢索關(guān)鍵詞的檢索以及標(biāo)題瀏覽，初步檢索到文獻(xiàn)338篇，其中中文文獻(xiàn)334篇、英文文獻(xiàn)4篇(作者單位均為國內(nèi))；通過進(jìn)一步閱讀摘要，排除與免疫學(xué)數(shù)值指標(biāo)不相干文獻(xiàn)、非臨床研究文獻(xiàn)、綜述類文獻(xiàn)、案例報(bào)道類文獻(xiàn)、回顧性研究文獻(xiàn)及重復(fù)文獻(xiàn)，初步納入77篇文獻(xiàn)；詳細(xì)閱讀全文后，根據(jù)評價療效的指標(biāo)不同、無具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以及為同一試驗(yàn)，最終納入13篇文獻(xiàn)，納入研究病例956例，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選情況

2.2 納入文獻(xiàn)的基線資料分析及質(zhì)量評估

納入的試驗(yàn)研究樣本包含食道癌(n=2)、大腸癌(n=7)、非小細(xì)胞肺癌(n=2)、原發(fā)性肝癌(n=2)，均經(jīng)臨床及病理學(xué)診斷為惡性腫瘤；包括術(shù)前患者新輔助化療(n=1)、術(shù)后患者化療(n=9)、晚期無法手術(shù)患者化療(n=3)，其中1組試驗(yàn)同時采用放療，均可納入本次分析。13組試驗(yàn)對照組在不同治療階段采取了化療，觀察組在相同階段相同化療手段的基礎(chǔ)上給予四君子湯加減湯劑口服治療；參照各腫瘤相關(guān)臨床指南選擇化療方案，包括FOLFOX4、FOLFOX6、FOLFOX7、GP方案、NP方案等。試驗(yàn)共涉及956例樣本，其中對照組482例、觀察組474例，中位治療時間8周。試驗(yàn)均為“隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial，RCT)”，其中2篇使用隨機(jī)數(shù)字表法，為低風(fēng)險(xiǎn)；盲法均未提及；納入試驗(yàn)無退出、剔除及失訪脫落病例，無選擇性報(bào)告結(jié)果。風(fēng)險(xiǎn)圖評估，見圖2。Jadad7分量表評分顯示，2篇文獻(xiàn)為4分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)；10篇為3分，為中等質(zhì)量文獻(xiàn)；1篇為2分，為低質(zhì)量文獻(xiàn)(表1)，因此不排除選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測量偏倚可能。治療前患者的基礎(chǔ)免疫學(xué)指標(biāo)數(shù)值間差異經(jīng)檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原文獻(xiàn)中試驗(yàn)群體年齡、性別等一般情況經(jīng)檢驗(yàn)后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，文獻(xiàn)其他基線資料見表2。

表1 納入文獻(xiàn)RCT Jadad 7分量表

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分析

表2 納入文獻(xiàn)的基線資料及質(zhì)量評估

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 CD3+(%)、CD4+(%)、CD4+/CD8+Meta分析結(jié)果 ①CD3+(%)：共有11篇文獻(xiàn)[2-3，5-12，14]報(bào)道了CD3+(%)療效結(jié)果，樣本量為818例。Meta分析結(jié)果提示：異質(zhì)性檢驗(yàn)Tau2=33.09，Chi2=121.41，df=10(P<0.000 01)；I2=92%，存在異質(zhì)性，采用FE分析，合并RR(95%CI)為6.85[3.21，10.49]，整體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=3.69(P=0.000 2)，提示四君子湯加減聯(lián)合化療可有效提高惡性腫瘤患者外周血CD3+(%)水平，其療效優(yōu)于單純化療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。②CD4+(%)：13篇文獻(xiàn)[2-14]均報(bào)道了CD4+(%)療效結(jié)果，樣本量為956例。Meta分析結(jié)果提示：異質(zhì)性檢驗(yàn)Tau2=20.70，Chi2=209.14，df=12 (P<0.000 01)；I2=94%，存在異質(zhì)性，采用FE分析，合并RR(95%CI)為6.52[3.91，9.14]，整體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=4.89(P<0.000 01)，提示四君子湯加減聯(lián)合化療可有效提高惡性腫瘤患者外周血CD4+(%)水平，其療效優(yōu)于單純化療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。③CD4+/CD8+：共有11篇文獻(xiàn)[3][5-14]報(bào)道了CD4+/CD8+療效結(jié)果，樣本量為808例。Meta分析結(jié)果提示：異質(zhì)性檢驗(yàn)Tau2=0.04，Chi2=117.67，df=10 (P<0.000 01)；I2=92%，存在異質(zhì)性，采用FE分析，合并RR(95%CI)為0.38[0.24，0.52]，整體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=5.24(P<0.000 01)，提示四君子湯加減聯(lián)合化療可有效提高惡性腫瘤患者外周血CD4+/CD8+水平，其療效優(yōu)于單純化療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖5)。

圖3 CD3+(%) Meta分析結(jié)果

圖4 CD4+(%) Meta分析結(jié)果

圖5 CD4+/CD8+ Meta分析結(jié)果

2.3.2 CD8+(%) Meta分析結(jié)果 共有12篇文獻(xiàn)[2-3，5-14]報(bào)道了CD8+(%)療效結(jié)果，樣本量為878例。Meta分析結(jié)果提示：異質(zhì)性檢驗(yàn)Tau2=2.37，Chi2=38.90，df=11(P<0.000 1)；I2=72%，存在異質(zhì)性，采用FE分析，合并RR(95%CI)為-1.99[-3.09，-0.89]，整體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=3.53(P=0.000 4)，提示四君子湯加減聯(lián)合化療可有效降低惡性腫瘤患者外周血CD8+(%)水平，其療效優(yōu)于單純化療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖6)。

圖6 CD8+(%) Meta分析結(jié)果

2.3.3 NK(%) Meta分析結(jié)果 共有8篇文獻(xiàn)[7-14]報(bào)道了NK(%)療效結(jié)果，樣本量為468例。Meta分析結(jié)果提示：異質(zhì)性檢驗(yàn)Tau2=4.37，Chi2=24.63，df=7(P=0.000 8)；I2=72%，存在異質(zhì)性，采用FE分析，合并RR(95%CI)為4.27[2.39，6.14]，整體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=4.48(P<0.000 01)，提示四君子湯加減聯(lián)合化療可有效提高惡性腫瘤患者外周血NK(%)水平，其療效優(yōu)于單純化療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖7)。

圖7 NK(%) Meta分析結(jié)果

上述結(jié)果提示，四君子湯加減聯(lián)合化療可有效提高惡性腫瘤患者外周血CD3+(%)、CD4+(%)、CD4+/CD8+及NK(%)水平，且可有效降低惡性腫瘤患者外周血CD8+(%)水平，其療效優(yōu)于單純化療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.4 證候療效及安全性分析 其中6篇文獻(xiàn)[2-3，6，10，12-13]涉及證候療效，結(jié)果顯示化療加中藥組證候改善均明顯優(yōu)于單純化療組；3篇文獻(xiàn)[2，11-12]涉及不良反應(yīng)，結(jié)果顯示化療加中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低。此外，有1篇文獻(xiàn)[3]報(bào)道了體液免疫相關(guān)療效，其結(jié)果提示四君子湯加減聯(lián)合化療對提高外周血IgA、IgM、IgG有一定療效。其余文獻(xiàn)均未在終點(diǎn)報(bào)道中有證候療效及安全性分析指標(biāo)，無選擇性報(bào)告。

2.3.5 發(fā)表偏移分析 根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)分析數(shù)據(jù)繪制的漏斗圖大致對稱，提示納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚在可控制范圍內(nèi)，但定性分析不能排除偏倚可能。

2.3.6 異質(zhì)性來源分析 ①CD3+(%)、CD4+(%)、NK(%)：敏感性分析前后結(jié)果一致，說明結(jié)果較為穩(wěn)健，可采用。分析其異質(zhì)性來源可能由于試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)差異(如納入腫瘤類型、分期差異)、隨訪時間、化療藥物骨髓抑制程度差異等；②CD8+(%)、CD4+/CD8+：敏感性分析其異質(zhì)性主要來源于文獻(xiàn)[12]，分析推測異質(zhì)性來源可能由于試驗(yàn)納入腫瘤患者中醫(yī)證型差異、隨訪時間等；排除該篇文獻(xiàn)后的試驗(yàn)敏感性分析前后一致，結(jié)果較為穩(wěn)健，其異質(zhì)性來源可能由于試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)差異(如納入腫瘤類型、分期差異)、化療藥物骨髓抑制程度差異等，可納入本次研究。

3 結(jié)語

3.1 四君子湯功效

四君子湯源于“白術(shù)湯”，收錄于《太平惠民和劑局方》，并名之“君子”，因其藥簡力專，正如寬厚平和之君子，為益氣健脾之基本方劑，書中載其可用于治療榮衛(wèi)之氣虛損，臟腑之力怯弱，常有脘腹脹滿、納食不佳、腸鳴泄瀉、嘔噦吐逆等證，正如陳念祖在《時方歌括》中所言“一切虛證皆以此方為主”，足見四君子湯之藥效與地位。原方藥用人參、炙甘草、茯苓、白術(shù)等，研磨為細(xì)末，可溫補(bǔ)脾胃，有恢復(fù)運(yùn)化水谷精微的功能，方中人參味甘性溫，《本經(jīng)》言“主補(bǔ)五藏”，入脾經(jīng)，擅大補(bǔ)一身根本之氣、大補(bǔ)脾胃之虛，故為君藥；臣以味甘溫苦燥之白術(shù)補(bǔ)氣健運(yùn)喜燥惡濕之脾，茯苓甘淡健脾，守而不走，輔以白術(shù)滲濕，走而不守，相輔相成，為佐藥；炙甘草味甘性溫益氣、補(bǔ)中、調(diào)和，為佐使。

綜合數(shù)據(jù)分析，四君子湯加減聯(lián)合化療可顯著提高惡性腫瘤患者的免疫功能。另有研究[21-22]對臨床病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明化療后大腸癌、胃癌患者以脾虛證及脾虛痰濕證為主，且較化療前增加[23]。但臨床患者并非全是脾氣虛證或氣血兩虛證，常有陰虛、氣質(zhì)、瘀血、痰濕等，需根據(jù)其虛實(shí)兼加、輕重緩急以辨證加減。臨證常配伍健脾滲濕、益氣滋陰、清熱解毒及化瘀散結(jié)之品，如薏苡仁、黃芪、白花蛇舌草等，見表3。

表3 納入文獻(xiàn)基本處方

此外，現(xiàn)代藥理研究表明，四君子湯可促進(jìn)胃蛋白酶原合成，增加胃腸蠕動，使胃泌素和胃動素的分泌增加[24-26]，且經(jīng)低、中、高劑量含藥血清與FU合用分別作用胃癌細(xì)胞24 h后，Bcl-2表達(dá)逐漸減弱，Bax表達(dá)逐漸增強(qiáng)[27]，具有一定的抗腫瘤作用。因此，辨證使用中藥方劑在改善惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量方面有一定臨床價值。與單純化療及西藥對癥處理不同，中醫(yī)藥治療對于免疫功能的影響具有療效穩(wěn)定、安全性較高，且患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較小的優(yōu)點(diǎn)，可依據(jù)整體觀念、辨證施治以獲得更為個體化的治療方案。

3.2 四君子湯不足

本研究基于循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的方法分析了四君子湯加減聯(lián)合化療對于惡性腫瘤患者免疫功能的臨床療效，表明其免疫功能較單純化療有明顯改善；且在改善臨床癥狀、安全性方面均較優(yōu)，對中醫(yī)藥方劑在臨床的使用有一定指導(dǎo)意義。但本次研究雖然提升了試驗(yàn)樣本量，但納入文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，尤其在“盲法采用”的質(zhì)量評估方面具有較高的危險(xiǎn)性，因此還需采用更多高質(zhì)量、低風(fēng)險(xiǎn)的大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)來進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥。