楊馨婷，戴仲秋，石玉蘭，向利娟，戴 燕

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041）

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)展，慢性傷口作為一類高患病率、高治療成本、臨床情況多變的疾病，為傷口治療帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)［1］。而傷口沖洗是傷口治療的關(guān)鍵步驟之一，對(duì)傷口床準(zhǔn)備具有重要意義。目前臨床上使用最廣泛的傷口沖洗液為0.9%NaCl，但0.9%NaCl對(duì)慢性傷口僅具有清潔效果。酸性氧化電位水（簡(jiǎn)稱酸化水）是一種來(lái)自于水也可還原于水的新型綠色環(huán)保高水平消毒劑，具有殺菌譜廣、高效快速、使用方便、經(jīng)濟(jì)快捷、無(wú)色透明、無(wú)刺激異味的特點(diǎn)。同時(shí),酸化水與0.9%NaCl相比，可使局部皮膚更接近生理環(huán)境、加快創(chuàng)面的愈合［2］。國(guó)內(nèi)外均有將酸化水用于創(chuàng)面治療的報(bào)道［2-7］。 本研究對(duì)比酸化水與0.9%NaCl在傷口沖洗中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2018年3月至2019年1月在四川大學(xué)華西醫(yī)院傷口治療中心接診的慢性傷口患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)1個(gè)月規(guī)范治療后傷口未愈合；傷口為污染傷口，但未出現(xiàn)明顯的全身感染癥狀；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)曾口服抗生素；高敏體質(zhì)。研究者充分告知滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的患者本研究相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，患者簽署知情同意書。按照在線隨機(jī)數(shù)字生成器生成的隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，將80例患者分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=35）。研究過(guò)程中，4例患者因自身因素（如改變治療地點(diǎn)）而脫落，最終納入分析的患者包括觀察組43例、對(duì)照組33例。兩組患者性別、年齡、傷口愈合評(píng)分、傷口類型、傷口位置及沖洗前涂片細(xì)菌種類、細(xì)菌數(shù)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，整個(gè)研究過(guò)程中嚴(yán)格參照赫爾辛基宣言執(zhí)行。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法研究執(zhí)行者為經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并獲得專業(yè)資格認(rèn)證的傷口治療專科護(hù)士?；颊呷虢M時(shí)，接診傷口治療護(hù)士揭開敷料并將創(chuàng)面多余分泌物清理后，戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌拭子以十點(diǎn)法采集傷口分泌物標(biāo)本，然后進(jìn)行傷口沖洗。對(duì)照組患者使用酸化水沖洗傷口，具體方法如下：使用經(jīng)低溫消毒的無(wú)菌瓶接取由酸性氧化電位水設(shè)備當(dāng)日生產(chǎn)的酸化水，直接倒入或用注射器抽吸后沖洗傷口及傷口周圍皮膚，沖洗過(guò)程中注意無(wú)菌操作原則，傷口治療?？谱o(hù)士一邊沖洗一邊使用無(wú)菌紗布或棉簽進(jìn)行傷口擦拭，直至傷口無(wú)脫落的可見污物為止。對(duì)照組患者使用0.9%NaCl沖洗傷口，操作方法與酸化水沖洗方法相同。傷口沖洗完成后，接診傷口治療?？谱o(hù)士再次以十點(diǎn)法采集傷口分泌物標(biāo)本，兩次標(biāo)本同時(shí)送微生物室做分泌物涂片檢測(cè)。所有患者的傷口根據(jù)醫(yī)院傷口治療處理規(guī)范，采用標(biāo)準(zhǔn)濕性療法進(jìn)行處理，敷料視滲液量情況進(jìn)行更換。傷口治療專科護(hù)士每7 d對(duì)患處創(chuàng)面沖洗后進(jìn)行分泌物標(biāo)本采集1次，標(biāo)本采集持續(xù)2周，傷口愈合情況觀察3周。3周后根據(jù)患者病情選擇下一步治療方案，需手術(shù)患者入院行手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)指征患者根據(jù)就診意愿，可選擇繼續(xù)在院治療或轉(zhuǎn)診回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)治療。在我院治療者繼續(xù)采用標(biāo)準(zhǔn)濕性療法處理傷口，視滲液量及時(shí)更換敷料，直至傷口愈合或3個(gè)月為止。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 傷口床細(xì)菌種類及數(shù)量由檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》使用革蘭染色Hucker’s法對(duì)標(biāo)本進(jìn)行涂片，并在油鏡下觀察多個(gè)視野的細(xì)菌種類及數(shù)量。細(xì)菌種類：通過(guò)革蘭染色反應(yīng)進(jìn)行判斷，深紫色為革蘭氏陽(yáng)性菌（G+），粉紅色或紅色為革蘭氏陰性菌（G-），如存在多類細(xì)菌則報(bào)告為混合菌群。細(xì)菌數(shù)量：在檢測(cè)20個(gè)油鏡視野以上進(jìn)行報(bào)告，如平均每視野發(fā)現(xiàn)1個(gè)以上細(xì)菌，則報(bào)告陽(yáng)性，相當(dāng)于菌落數(shù)≥105CFU/mL；全片多個(gè)視野≤1個(gè)細(xì)菌，為細(xì)菌極少量；每油鏡視野下可見1個(gè)細(xì)菌，為少量細(xì)菌；每油鏡視野下可見1～5個(gè)細(xì)菌，為較少量細(xì)菌；每油鏡視野下有6～10個(gè)細(xì)菌，為較多量細(xì)菌；每油鏡視野下＞10個(gè)細(xì)菌，為多量細(xì)菌［8］。

1.2.2.2 傷口疼痛采用數(shù)字評(píng)分法（Numerical Rating Scale，NRS）［9］評(píng)估傷口疼痛。0表示沒有疼痛，10表示極度疼痛。接診傷口治療專科護(hù)士每7 d評(píng)估并記錄1次患者傷口沖洗時(shí)的疼痛分值，共記錄3次，取3次疼痛分值的平均分為最終傷口疼痛分值。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2.2.3 傷口愈合計(jì)分接診傷口治療?？谱o(hù)士每7 d采用蔣琪霞等［10］漢化的壓瘡愈合效果量化計(jì)分表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH），從傷口面積 （長(zhǎng)×寬）、24 h傷口滲液量和組織類型3方面進(jìn)行評(píng)估。傷口面積范圍從0～24 cm2依次賦值1～10分；滲液量分為無(wú)（0分）、少量（1分）、中量（2分）和大量（3分）4個(gè)等級(jí)；創(chuàng)面組織類型分為完整皮膚（0分）、上皮組織（1分）、肉芽組織（2分）、腐肉組織（3分）和壞死組織（4分）5個(gè)等級(jí)［11］。PUSH量表總分為0～17分，0分表示愈合，PUSH分?jǐn)?shù)越高則表明傷口愈合越不好。當(dāng)PUSH分?jǐn)?shù)下降時(shí)說(shuō)明傷口護(hù)理有效，分?jǐn)?shù)升高時(shí)需要查找原因并調(diào)整傷口治療方案。

1.2.2.4 傷口治愈率以上皮完全覆蓋、PUSH評(píng)分0分為治愈標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算從入組至研究3個(gè)月的愈合時(shí)間和傷口治愈率［12］。計(jì)算公式如下：傷口治愈率=治愈傷口數(shù)/傷口總數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較組別、時(shí)間之間的變化，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傷口床細(xì)菌種類比較對(duì)兩組患者傷口床細(xì)菌種類在入組沖洗后、入組7 d沖洗后及入組14 d沖洗后的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察組與對(duì)照組的涂片細(xì)菌（G+/G-/混合）種類均減少，但兩組間細(xì)菌種類變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者傷口床細(xì)菌種類比較

2.2 兩組患者傷口床細(xì)菌數(shù)量比較3個(gè)時(shí)間點(diǎn)沖洗后，觀察組除入組7 d沖洗后較前1次比較細(xì)菌數(shù)量分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），余時(shí)間點(diǎn)沖洗后細(xì)菌數(shù)量分布均較上一次得以減少（P<0.05），而對(duì)照組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)細(xì)菌數(shù)量分布較上1次均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。兩組間相同時(shí)間點(diǎn)傷口床細(xì)菌數(shù)量以觀察組下降更為明顯（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者傷口床細(xì)菌數(shù)量比較

2.3 兩組患者傷口沖洗疼痛分值比較觀察組患者疼痛分值為（2.75±1.50）分，對(duì)照組為（2.22±1.44）分，兩組患者沖洗疼痛分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=1.548，P=0.126）。

2.4 兩組患者傷口愈合計(jì)分比較重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，PUSH評(píng)分的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；在各時(shí)間點(diǎn)的PUSH評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；時(shí)間及組別的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）,說(shuō)明時(shí)間因素的作用不隨沖洗液的不同而改變。見表4。

表4 兩組患者PUSH評(píng)分比較 （分，±s）

表4 兩組患者PUSH評(píng)分比較 （分，±s）

注：F處理=0.286，P=0.594；F時(shí)間=13.050，P＜0.001；F時(shí)間×處理=0.553，P=0.646

組別 例數(shù) 入組時(shí) 入組7 d 入組14 d 入組21 d觀察組 43 12.19±3.57 11.35±3.78 10.16±4.23 9.17±4.03對(duì)照組 33 12.7±9.95 10.7±3.31 9.36±4.34 8.32±4.57

2.5 兩組患者傷口治愈率及愈合時(shí)間比較兩組患者均完成3周的傷口觀察期，觀察組有3例患者入院行手術(shù)治療后治愈，其余40例繼續(xù)采用濕性愈合治療；對(duì)照組有6例患者行入院手術(shù)治療后治愈，余27例繼續(xù)采用濕性愈合治療。觀察3個(gè)月內(nèi)，兩組患者總治愈率為63.15%（48/76），觀察組患者治愈32例（74.41%），對(duì)照組患者治愈16例（48.48%）,兩組患者傷口治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=7.114，P=0.029）。 觀察組患者平均愈合時(shí)間為（52.28±19.05）d，對(duì)照組患者平均愈合時(shí)間為（65.25±22.84）d，兩組患者傷口治愈時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.080，P=0.043）。

3 討論

3.1 酸化水作為傷口沖洗液可減少慢性傷口局部的細(xì)菌載量酸化水是在經(jīng)過(guò)軟化處理的自來(lái)水中加入低濃度的氯化鈉（溶液濃度＜0.1%），在有離子隔膜式電解槽中電解后，從陽(yáng)極一側(cè)生成的具有低濃度有效氯、高氧化還原位的酸性水溶液,其對(duì)細(xì)菌繁殖體、真菌和芽孢都有良好的殺菌作用，且殺滅速度快、效果好，對(duì)皮膚黏膜無(wú)刺激，使用后很快還原成水，不留殘毒［13］。本研究將酸化水用作傷口沖洗液對(duì)傷口及周圍皮膚進(jìn)行沖洗，與0.9%NaCl沖洗對(duì)比發(fā)現(xiàn)，雖然沖洗后兩組傷口的細(xì)菌種類和量都有改善，但觀察組細(xì)菌數(shù)量的減少效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。降低創(chuàng)面局部的微生物負(fù)荷，預(yù)防和控制感染一直是傷口治療過(guò)程中需要關(guān)注的重點(diǎn)。所有的傷口都可能帶有微生物，當(dāng)微生物通過(guò)宿主保護(hù)屏障后便開始增殖生長(zhǎng)［14］，微生物及其分泌物聚集可形成細(xì)菌生物膜［15］，細(xì)菌生物膜在慢性傷口中的發(fā)生率高達(dá)78.2%［16］。細(xì)菌生物膜是細(xì)菌生長(zhǎng)的保護(hù)屏障，引起創(chuàng)面局部產(chǎn)生持續(xù)的超炎癥反應(yīng)，降低上皮角化細(xì)胞遷移，而生物膜內(nèi)細(xì)菌對(duì)抗生素敏感性降低1 000倍［15］，由此形成傷口遷延不愈的惡性循環(huán)。細(xì)菌生物膜的去除一直是臨床傷口治療工作的棘手問題。有文獻(xiàn)報(bào)道，酸化水不僅具有殺菌作用，在體外模型試驗(yàn)中對(duì)細(xì)菌生物膜也有理想的殺滅作用，且起效時(shí)間快，說(shuō)明酸化水不僅對(duì)降低慢性傷口的生物負(fù)荷有幫助，且可能對(duì)去除創(chuàng)面細(xì)菌生物膜有效，這將有效改善慢性傷口的局部條件，為傷口生長(zhǎng)提供有利環(huán)境［17-18］。

3.2 酸化水作為傷口沖洗液可提升慢性傷口的治愈率本研究結(jié)果顯示，兩組患者PUSH評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,不同時(shí)間點(diǎn)的PUSH評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但在結(jié)束為期3個(gè)月的觀察周期后，觀察組傷口治愈率比對(duì)照組提升約26%（P＜0.05）,平均愈合時(shí)間比對(duì)照組節(jié)省約13 d（P＜0.05）。傷口的愈合通常經(jīng)歷止血、炎癥、增殖、收縮和重塑幾個(gè)階段，慢性傷口通常停滯在炎癥狀態(tài)使傷口愈合難以進(jìn)行［19］。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，傷口愈合很大程度上與細(xì)菌生物膜的存在有關(guān)［20-21］。0.9%NaCl沖洗創(chuàng)面可帶走傷口床游離細(xì)菌，短時(shí)期內(nèi)緩解傷口的炎癥反應(yīng)，使傷口收縮，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌再次沉積、負(fù)荷超載，形成生物膜，0.9%NaCl的作用減輕，傷口愈合再次減慢。而經(jīng)過(guò)酸化水沖洗的創(chuàng)面，因其殺菌作用，傷口表面微生物持續(xù)減少，最終實(shí)現(xiàn)了治愈率的提升和治愈時(shí)間的縮短。提高治愈率和縮短愈合時(shí)間是全球傷口治療的金標(biāo)準(zhǔn)，也是衡量傷口治療新技術(shù)、新療法的重要指標(biāo)，這對(duì)減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量和降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要意義［10］。

3.3 酸化水作為傷口沖洗液不增加患者的治療痛苦傷口治療是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，常常增加患者的痛苦，導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼心理，降低患者的治療依從性。WHO和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)［1］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量在治療過(guò)程中采取無(wú)痛的治療手段，以提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。傷口沖洗是最普遍的傷口清潔方式，可以去除傷口表面的細(xì)胞碎片、細(xì)菌、傷口滲出液、敷料殘余物及外用制劑殘留痕跡等。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在傷口沖洗時(shí)的疼痛評(píng)分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明使用酸化水沖洗創(chuàng)面，既能有效抗菌又沒有給患者帶來(lái)額外的痛苦，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、取用方便，可以用作常規(guī)的創(chuàng)面沖洗液，為患者的傷口床準(zhǔn)備提供有利條件。

4 小結(jié)

使用酸化水作為沖洗液進(jìn)行傷口創(chuàng)面沖洗，對(duì)局部微生物的減少具有較好的效果，未對(duì)患者帶來(lái)不良刺激的同時(shí)，又為傷口愈合創(chuàng)造了有利條件。但研究也存在一些不足之處：因經(jīng)費(fèi)問題提前結(jié)束研究，加上部分樣本流失，導(dǎo)致兩組樣本量存在一定差異，雖經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析具有一定的可比性，但得出的結(jié)論仍有局限性；酸化水既往并未在慢性感染傷口中廣泛應(yīng)用，難以獲得前期的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，致使本研究開始前未嚴(yán)格計(jì)算研究所需樣本量。今后可在生物、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家的指導(dǎo)下，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，進(jìn)一步研究酸化水在傷口治療過(guò)程中的安全性、有效性和成本效益，為酸化水在傷口治療中的推廣應(yīng)用提供更加全面、有利的數(shù)據(jù)支撐。