李炫樺，胡燕琪，唐紅梅,3

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院，上海 201100；3.上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318）

惡性腫瘤對人類身體健康危害極大，其發(fā)病率和 死亡率在世界范圍內(nèi)居高不下。有數(shù)據(jù)顯示，2012年在世界范圍內(nèi)有新發(fā)惡性腫瘤病例1 400萬，死亡人數(shù)820萬［1］；2018年新發(fā)惡性腫瘤病例1 810萬，死亡人數(shù)達(dá)960萬［2］。面對疾病打擊、角色轉(zhuǎn)變、沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、病痛折磨、放化療不良反應(yīng)等各種因素，惡性腫瘤患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［3］。負(fù)性情緒不僅會導(dǎo)致消極的情緒體驗(yàn)和就醫(yī)態(tài)度，還會引起身體的不適感，甚至對身心造成傷害，進(jìn)而影響疾病康復(fù)進(jìn)程［4］。敘事療法是一種新的心理治療方法，通過引導(dǎo)患者敘說自身故事，同患者一起打壓“病魔”并幫助患者在腦海中重建積極的新故事［5］。目前，敘事療法正逐漸被應(yīng)用到惡性腫瘤患者的心理康復(fù)、疼痛管理及健康教育等方面［6］。國內(nèi)外已有研究顯示，敘事療法可以改善惡性腫瘤患者的負(fù)性情緒及生活質(zhì)量［7-19］。但目前有關(guān)敘事療法對惡性腫瘤患者負(fù)性情緒干預(yù)效果的研究樣本量均較少，尚無明確的證據(jù)支持。因此，本文通過Meta分析方法，系統(tǒng)評價(jià)敘事療法對改善惡性腫瘤患者負(fù)性情緒的效果，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象：符合惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；預(yù)期生存期≥3個(gè)月；有良好的溝通能力。②干預(yù)措施：觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予敘事療法干預(yù)，對照組僅給予常規(guī)護(hù)理。③結(jié)局指標(biāo)：主要的結(jié)局指標(biāo)為焦慮和抑郁，評價(jià)工具包括焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）、 抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）、健康問卷抑郁癥狀群量表 （Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9）；次 要 結(jié) 局指標(biāo)為生活質(zhì)量與患者滿意度，評價(jià)工具包括簡明健康調(diào)查量表 （Medical Outcomes Study Short Form-36,SF-36）、生活質(zhì)量量表 （Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-30）、乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast Cancer,FACT-B）、癌癥患者生命質(zhì)量測定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-General Scale，F(xiàn)ACT-G）、滿意度調(diào)查表。④研究類型：隨機(jī)對照研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)信息不足，數(shù)據(jù)不完整且無法聯(lián)系作者；重復(fù)使用研究對象的文獻(xiàn)；研究對象分組不合理；除敘事療法外，聯(lián)合其他干預(yù)的研究；非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 （China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫 （Wanfang Database）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（China Science and Technology Journal Database，VIP）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 （China Biology Medicine disc,CBMdisc）中公開發(fā)表的關(guān)于敘事療法對惡性腫瘤患者負(fù)性情緒影響的隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)。檢索時(shí)間自建庫至2020年9月。英文檢索式為：（“Narrative nursing”O(jiān)R“Narrative medicine”O(jiān)R“Narrative pedagogy”O(jiān)R“Narrative education”）AND（“neoplas*”O(jiān)R“tumo*”O(jiān)R“malignanc*”O(jiān)R“cancer”O(jiān)R“carcinoma”O(jiān)R “chemotherapy”O(jiān)R “radiotherapy”）AND（“anxious”O(jiān)R “inquietude”O(jiān)R“dysphoria”O(jiān)R“depressed”O(jiān)R “despondent”O(jiān)R“gloomy”O(jiān)R“negative emotion”）； 中文檢索式為：（“敘事”O(jiān)R “敘事療法”O(jiān)R“敘事護(hù)理”O(jiān)R“敘事教育”O(jiān)R“敘事醫(yī)學(xué)”O(jiān)R“敘事心理治療”O(jiān)R“敘事療法”O(jiān)R“敘事心理療法”O(jiān)R“敘事心理護(hù)理”O(jiān)R“敘事安寧護(hù)理”）AND（“癌”O(jiān)R“癌癥”O(jiān)R“惡性腫瘤”O(jiān)R“化療”O(jiān)R“放療”）AND（“焦慮”O(jiān)R“抑郁”O(jiān)R“負(fù)性情緒”O(jiān)R“心理”）。再對與本研究密切相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與信息提取所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入NoteExpress軟件，由2名研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并交叉核對，出現(xiàn)分歧時(shí)相互討論，討論后意見仍不統(tǒng)一時(shí)由第3名研究者裁定。采用自制表格提取資料，包括作者、年份、研究類型、研究對象、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)由2名經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，采用Cochrane 5.1.0版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容主要包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來源。若上述標(biāo)準(zhǔn)完全滿足，文獻(xiàn)的研究風(fēng)險(xiǎn)評估為低風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量等級評定為A級：若僅有一部分滿足，則評估為中度風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量等級評定為B級：若未有一項(xiàng)滿足，則評估為高風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量等級評定為C級。為保證本次系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量及結(jié)果的可靠性，排除等級為C級的研究文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性較小 （I2≤50%，P>0.1），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若異質(zhì)性較大（I2>50%，P<0.1），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型并分析異質(zhì)性來源，若無法判斷則進(jìn)行描述性分析。二分類資料分析時(shí)選用相對危險(xiǎn)度（relative risk,RR）；若連續(xù)性資料評估工具不同，則選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference,SMD），若工具相同則選用加權(quán)均數(shù)差（weightedmean difference,WMD）。所有分析均要求計(jì)算95%可信區(qū)間（confidence interval,CI），顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果和基本特征初步檢索獲得597篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余355篇，篩選題目、摘要及關(guān)鍵詞后剩余75篇，通讀全文后最終納入11篇［9-19］。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。納入的11篇文獻(xiàn)中，中文文獻(xiàn)10篇［9-18］、英文文獻(xiàn)1篇［19］，總樣本量為902例，其中觀察組455例、對照組447例。11篇文獻(xiàn)刊出時(shí)間為2007—2020年，納入文獻(xiàn)的基本特征，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)納入的11篇文獻(xiàn)［9-19］所涉及的干預(yù)無法做到對實(shí)施者和受試者設(shè)盲，但根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定研究結(jié)局的可靠性不太可能受盲法缺失的影響，因此將實(shí)施偏倚評價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)。11篇文獻(xiàn)中，文獻(xiàn)質(zhì)量等級評價(jià)為高質(zhì)量1篇、中等質(zhì)量10篇，見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 敘事療法對惡性腫瘤患者焦慮的影響9項(xiàng)研究［9-14,16-18］采用SAS評估患者的焦慮情況，研究間異質(zhì)性較高（I2=94%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組焦慮分值低于對照組［SMD=-1.67,95%CI（-2.35，-0.98），Z=4.76,P＜0.000 01］，見圖2。

2.3.2 敘事療法對惡性腫瘤患者抑郁的影響8項(xiàng)研究［9,11-14,16-18］采用SDS評估患者的抑郁情況，各研究間異質(zhì)性較高（I2=86%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組抑郁分值低于對照組［SMD=-1.43,95%CI（-1.90，-0.97），Z=6.06,P＜0.000 01］，見圖3。

2.3.3 敘事療法對惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的影響共6項(xiàng)［10，12-14，17-18］研究報(bào)告了敘事療法對惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的影響，其中3項(xiàng)［10,12,14］使用簡明健康調(diào)查量表（SF-36），1項(xiàng)［17］使用生存質(zhì)量調(diào)查表（QLQ-30），1項(xiàng)使用［18］乳腺癌生存質(zhì)量測評量表（FACT-B），1項(xiàng)［13］使用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-G），由于測量工具不統(tǒng)一，無法將各研究生活質(zhì)量得分進(jìn)行Meta整合。 有2項(xiàng)［10，12］研究結(jié)果顯示，實(shí)施敘事療法的觀察組精神健康、情感職能、社會功能等生活質(zhì)量維度得分高于對照組（均P＜0.05）。其他4項(xiàng)［13-14，17-18］研究顯示，兩組生活質(zhì)量得分均有所提高，但觀察組改善效果更明顯。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3.4 敘事療法對惡性腫瘤患者滿意度的影響共4項(xiàng)研究［9-10，14，16］報(bào)告了敘事 療法 對惡性腫瘤患者 滿意度的影響，各研究間異質(zhì)性較?。↖2=42%,P=0.16），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組的滿意度得分高于對照組［RR=1.29,95%CI（1.17,1.43），Z=5.00,P＜0.000 01］，見圖4。

2.3.5 文獻(xiàn)偏倚結(jié)果以SAS評分為結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，見圖5。漏斗圖顯示兩側(cè)研究不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，可能與有低質(zhì)量的小樣本研究、納入研究大部分為中文文獻(xiàn)有關(guān)。采用逐一剔除單項(xiàng)研究方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果中的結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析量均未發(fā)生明顯變化，提示本研究結(jié)果是穩(wěn)定可靠的。

表2 納入文獻(xiàn)的方法質(zhì)量學(xué)評價(jià)

圖2 敘事療法對惡性腫瘤患者焦慮影響的森林圖

圖3 敘事療法對惡性腫瘤患者抑郁影響的森林圖

圖4 敘事療法對惡性腫瘤患者滿意度影響的森林圖

圖5 以SAS評分為結(jié)局指標(biāo)繪制的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量尚可本文共納入11篇［9-19］隨機(jī)對照研究，其中1篇［19］為高質(zhì)量文獻(xiàn)，10篇［9-18］為中等質(zhì)量文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)均明確規(guī)定了研究對象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，所有研究的基線具有可比性。有9項(xiàng)［9，12-19］研究采用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，有1項(xiàng)研究［10］按照入院的先后順序進(jìn)行分組，還有1項(xiàng)研究［11］未說明隨機(jī)分組方法，僅2項(xiàng)［10，19］研究進(jìn)行了分配隱藏。 有2項(xiàng)研究［13，19］雖存在失訪病例，但進(jìn)行充分解釋和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有研究均報(bào)告了結(jié)局指標(biāo)的評價(jià)工具及時(shí)間。所有納入文獻(xiàn)的研究對象及干預(yù)者均未采用盲法，但結(jié)果判斷和測量不受影響。另外，所有研究的敘事干預(yù)均由經(jīng)過敘事療法培訓(xùn)的護(hù)士實(shí)施?？傮w而言，納入文獻(xiàn)整體偏倚控制較好，風(fēng)險(xiǎn)情況均在可接受范圍內(nèi)，整個(gè)Meta分析結(jié)果比較可靠。

3.2 敘事療法可有效改善惡性腫瘤患者的負(fù)性情緒本次Meta分析結(jié)果顯示，敘事療法可有效改善惡性腫瘤患者的負(fù)性情緒，與張建新等［9］研究結(jié)果一致，分析原因：敘事療法以患者訴求為根本，幫助患者剖析因癌癥衍生的生理及心理問題，將疾病問題外化，實(shí)現(xiàn)人與問題的分離，充分引出患者治療和對抗“病魔”的主觀能動性，以喚起當(dāng)事人發(fā)生改變的內(nèi)在力量［19］。Corbally等［21］指出，傾聽患者的敘述是護(hù)理的核心特點(diǎn)，敘事療法給患者和護(hù)士提供一對一的交流環(huán)境，在充分保護(hù)患者隱私的前提下可使患者毫無顧忌地講述自己的故事，宣泄情感，釋放其痛苦、茫然的情感體驗(yàn)，以有效地減輕患者內(nèi)心壓力和負(fù)面情緒［22-23］。Williams等［19］采用隨機(jī)對照研究，對晚期癌癥患者進(jìn)行了為期8周的敘事療法干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)敘事療法對患者負(fù)性情緒有改善作用。黃曉婷［24］對晚期癌癥患者進(jìn)行敘事療法的探索性研究發(fā)現(xiàn)，敘事療法可以幫助患者轉(zhuǎn)變消極觀念，改善社會關(guān)系，緩解患者負(fù)性情緒，提高患者面對疾病的信心。因此，護(hù)理人員在臨床護(hù)理實(shí)踐中可通過敘事療法來改善惡性腫瘤患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。

3.3 敘事療法可對惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量有一定影響本研究中各文獻(xiàn)的生活質(zhì)量測評工具多樣，故無法進(jìn)行Meta分析，但冒美娟等［10］、姜月華等［12］研究結(jié)果顯示，敘事療法可提高癌癥患者的生活質(zhì)量。敘事療法強(qiáng)調(diào)護(hù)士以傾聽、回應(yīng)的狀態(tài)進(jìn)入患者的故事中，構(gòu)建情感-命運(yùn)共同體，引導(dǎo)患者疏泄情緒，啟發(fā)患者對自身進(jìn)行多方位的思考，調(diào)整心態(tài)并積極挖掘自身潛在力量，以提高生活質(zhì)量并改善疾病預(yù)后［25-26］。此外，在敘事療法干預(yù)過程中通過分享“抗癌榜樣”的真實(shí)事件，能幫助患者樹立抗癌的信心，讓患者看到希望和獲得力量，調(diào)動自身治愈的潛能，激發(fā)患者與病魔抗?fàn)幍亩分?，使患者能夠積極采取主動措施，正向轉(zhuǎn)變態(tài)度和行為，最終提高生活質(zhì)量［27］。但敘事療法提高惡性腫瘤患者生活質(zhì)量尚需更多研究進(jìn)一步佐證。

3.4 敘事療法可提高惡性腫瘤患者的滿意度由圖4可見，敘事療法可有效提高惡性腫瘤患者的滿意度，與李旭萍等［14］研究結(jié)果一致。敘事療法本著“以患者為中心”的思想，護(hù)士耐心傾聽患者敘事，針對性地解決患者的心理問題，有利于良好護(hù)患關(guān)系的建立，從而可有效提高患者的護(hù)理滿意度。但本研究只有4篇文獻(xiàn)涉及滿意度評價(jià)，有待于今后研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.5 本研究的局限性本研究只檢索了中、英文文獻(xiàn)；納入對象的腫瘤類型與所處階段不同、納入文獻(xiàn)干預(yù)時(shí)間各異、敘事療法干預(yù)的內(nèi)容和步驟并不完全一致，可能造成一定的異質(zhì)性；因測量工具不一，本研究僅對焦慮、抑郁及滿意度進(jìn)行了Meta分析，未做到對各變量分值水平的全面分析。

4 小結(jié)

本研究Meta分析顯示敘事療法可有效改善惡性腫瘤患者的負(fù)性情緒，提高患者滿意度，對患者的生活質(zhì)量有一定的影響。但目前國內(nèi)外研究多聚焦于敘事療法的短期應(yīng)用效果，關(guān)于長期干預(yù)和遠(yuǎn)期隨訪的研究較少，而且缺乏大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究。因此，未來還需要開展多中心、大樣本、長期隨訪的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步探討不同干預(yù)方案、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻率間的差異性，為臨床提供更可靠的敘事療法實(shí)踐參考。