葉茹明，黃湘暉，李婉婷，李 丹

（1.廈門(mén)市兒童醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361006；2.廈門(mén)市新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 廈門(mén) 361006）

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 （nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）是通過(guò)持續(xù)正壓通氣作用來(lái)保證早產(chǎn)兒獲得穩(wěn)定的正壓支持，從而緩解肺泡萎陷現(xiàn)象，使肺泡重新擴(kuò)張，進(jìn)而改善氧合作用、減少呼吸做功，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 （neonatal intensive care unit，NICU）救治早產(chǎn)兒的重要手段［1］。 由于NCPAP需要經(jīng)鼻通氣，需要使早產(chǎn)兒持續(xù)保持鼻吸氣的體位，即早產(chǎn)兒頭、頸、軀干處于中軸線(xiàn)，頭部輕度仰伸。如經(jīng)鼻通氣裝置固定過(guò)松會(huì)造成鼻塞脫落，固定過(guò)緊則會(huì)造成鼻部皮膚剝脫或局部組織受壓［2］。本研究設(shè)計(jì)了一種無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置，該裝置能使早產(chǎn)兒保持規(guī)范的鼻吸氣體位，從而能夠保證早產(chǎn)兒進(jìn)行有效的經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法，選擇2019年1—12月在廈門(mén)市兒童醫(yī)院NICU的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。所有納入對(duì)象均符合NCPAP適應(yīng)證：有自主呼吸的早產(chǎn)兒（出生胎齡25～28周）；可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征的高危兒；呼吸窘迫綜合征患兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)并拔除氣管插管后需行呼吸支持；采用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧時(shí)，當(dāng)吸入氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspired oxygen,FiO2）>0.30時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（arterial oxygen tension,PaO2）<0.90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；早產(chǎn)兒呼吸暫停；有創(chuàng)機(jī)械通氣拔除氣管插管后出現(xiàn)明顯吸氣性凹陷和（或）呼吸窘迫［3］。所有早產(chǎn)兒均由辦理入院的家屬簽訂知情同意書(shū)并聲明自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)自主呼吸；呼吸窘迫進(jìn)行性加重，不能維持氧合，F(xiàn)iO2>0.40，PaO2<60 mmHg，pH<7.25； 先天畸形，包括先天性膈疝、氣管-食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂等；心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，如低血壓、心功能不全、組織低灌注等；肺氣腫、氣胸、消化道出血、嚴(yán)重腹脹、局部損傷（包括鼻黏膜、口腔、面部）［3］。 將2019年1—6月的223例早產(chǎn)兒設(shè)為對(duì)照組，將2019年7—12月的230例早產(chǎn)兒設(shè)為觀(guān)察組。對(duì)照組早產(chǎn)兒中，男性112例，女性111例；胎齡25～36周，平均（31.71±2.57）周；日齡0～5 d，平均（1.55±1.36）d；體質(zhì)量為1.2～3.4 kg，平均（2.22±0.67）kg。 觀(guān)察組早產(chǎn)兒中，男性112例，女性118例；胎齡24～36周，平均（30.39±2.81）周；日齡0～5 d，平均（1.48±1.64）d；體質(zhì)量為1.1～3.6 kg，平均（2.12±0.76）kg。兩組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、日齡、體質(zhì)量等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組患兒均使用新生兒雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（瑞士ACUTRONCI公司，F(xiàn)ABIAN）行經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，體位的擺放和帽子、鼻塞的佩戴均由經(jīng)培訓(xùn)的、從事新生兒護(hù)理工作5年以上的護(hù)士完成。對(duì)照組早產(chǎn)兒，入院后常規(guī)置于用棉布制成的橢圓形“鳥(niǎo)巢”中行體位固定。觀(guān)察組早產(chǎn)兒采用自制的無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置行體位固定，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置的制作無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置包括底部固定裝置、頭部支持裝置兩部分（見(jiàn)圖1）。底部固定裝置主要用于早產(chǎn)兒背部和四肢的支撐，底部為60 cm×30 cm的海綿墊，四周為太空棉填充的U型環(huán)繞邊界（高10 cm），底部設(shè)有兩條固定帶（40 cm×5 cm）。頭部支持裝置由一根110 cm×30 cm、一根100 cm×30 cm的海綿墊在中點(diǎn)行十字交叉組成，交叉部分為早產(chǎn)兒頭部支撐位置（40 cm×30 cm），長(zhǎng)軸形成翼狀外沿為頭部?jī)梢恚?5 cm×30 cm），短軸一側(cè)為頭頂邊界，另一側(cè)為頸部支持（掃描文末二維碼可了解關(guān)于“無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置”的更多圖文信息）。

圖1 無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.1.2 無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置的使用使用無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置時(shí)，先將頭部支持裝置四周的外沿卷起，三面用以協(xié)助早產(chǎn)兒頭部位置支持，防止早產(chǎn)兒頭部歪斜，第四面置于早產(chǎn)兒的肩頸下，用于頸部支撐，使其處于鼻吸氣位，并保持氣道開(kāi)放。然后將頭部支持裝置置于底部固定裝置之上，最后用固定帶進(jìn)行固定，使早產(chǎn)兒的頭、頸、軀干處于中軸線(xiàn)上。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)由新生兒科責(zé)任組長(zhǎng)于早產(chǎn)兒入組時(shí)分別記錄兩組早產(chǎn)兒的一般資料（性別、日齡、體質(zhì)量），并督促責(zé)任護(hù)士收集下列指標(biāo)數(shù)據(jù)。①佩戴時(shí)間：佩戴時(shí)間為護(hù)士為患兒佩戴鼻塞、帽子和固定管路所用的時(shí)間，由具有中級(jí)職稱(chēng)、主管儀器設(shè)備的護(hù)士于備齊用物操作時(shí)開(kāi)始記錄，以min計(jì)算。②NCPAP使用時(shí)間：由1名中級(jí)以上職稱(chēng)、主管儀器設(shè)備的護(hù)士觀(guān)察并記錄，NCPAP使用時(shí)間為NCPAP上機(jī)到撤機(jī)的時(shí)間，以d計(jì)算。③體位擺放規(guī)范率：由1名中級(jí)以上職稱(chēng)的質(zhì)控護(hù)士每日對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行1次隨機(jī)體位檢查，體位擺放規(guī)范率=體位擺放檢查規(guī)范次數(shù)/總檢查次數(shù)×100%。體位擺放規(guī)范的界定標(biāo)準(zhǔn)：患兒頭、頸、軀干呈中線(xiàn)位，頭部輕度仰伸。④NCPAP鼻罩移位發(fā)生率：由責(zé)任護(hù)士每日觀(guān)察并記錄早產(chǎn)兒的鼻罩移位情況，NCPAP鼻罩移位發(fā)生率=使用無(wú)創(chuàng)輔助通氣期間發(fā)生鼻罩移位例數(shù)/每組早產(chǎn)兒例數(shù)×100%。NCPAP鼻罩移位是指早產(chǎn)兒佩戴的鼻塞出現(xiàn)歪斜或鼻塞脫出鼻腔。⑤日平均血氧飽和度波動(dòng)次數(shù)：由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行觀(guān)察并記錄，當(dāng)使用無(wú)創(chuàng)輔助通氣早產(chǎn)兒的SPO2≤92%時(shí)定義為發(fā)生血氧飽和度波動(dòng)，日平均血氧飽和度波動(dòng)次數(shù)=使用無(wú)創(chuàng)輔助通氣期間發(fā)生血氧飽和度波動(dòng)次數(shù)/無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)間（d）。⑥鼻損傷發(fā)生率：由責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行觀(guān)察并記錄，鼻損傷發(fā)生率=使用無(wú)創(chuàng)輔助通氣期間發(fā)生鼻損傷例數(shù)/每組早產(chǎn)兒例數(shù)×100%。鼻損傷是指早產(chǎn)兒鼻部出現(xiàn)皮膚壓紅、勒痕等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒NCPAP佩戴及使用時(shí)間的比較觀(guān)察組NCPAP佩戴及使用時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒NCPAP佩戴及使用時(shí)間比較 （±s）

表1 兩組早產(chǎn)兒NCPAP佩戴及使用時(shí)間比較 （±s）

組別 例數(shù) 佩戴時(shí)間（min） 使用時(shí)間（d）觀(guān)察組 230 6.41±1.41 8.74±4.45對(duì)照組 223 10.55±1.86 12.09±3.58 t值 18.218 9.315 P值 <0.001 0.002

2.2 兩組早產(chǎn)兒體位擺放規(guī)范率、NCPAP鼻罩移位發(fā)生率比較觀(guān)察組有16例（6.96%）早產(chǎn)兒體位未呈中線(xiàn)位，對(duì)照組有64例（28.70%）早產(chǎn)兒體位未呈中線(xiàn)位，觀(guān)察組早產(chǎn)兒體位未呈中線(xiàn)位發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=36.811，P<0.001）。 觀(guān)察組中NCPAP鼻罩移位發(fā)生21例 （9.13%），對(duì)照組NCPAP鼻罩移位發(fā)生59例（26.46%），兩組NCPAP鼻罩移位發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.376，P<0.001）。

2.3 兩組早產(chǎn)兒日平均血氧飽和度波動(dòng)次數(shù)和鼻損傷發(fā)生率比較觀(guān)察組早產(chǎn)兒日平均血氧飽和度波動(dòng)次數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05），鼻部皮膚壓紅和勒痕發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒日平均血氧飽和度波動(dòng)次數(shù)和鼻損傷發(fā)生率比較

3 討論

3.1 無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置的應(yīng)用能使早產(chǎn)兒處于NCPAP的鼻吸氣體位本研究結(jié)果顯示，采用無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置的觀(guān)察組早產(chǎn)兒日平均血氧飽和度波動(dòng)次數(shù)低于對(duì)照組 （P<0.05），NCPAP使用時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置的應(yīng)用可以降低早產(chǎn)兒血氧飽和度波動(dòng)的發(fā)生率和NCPAP使用時(shí)間。NCPAP已廣泛用于新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、拔管撤離呼吸機(jī)后的過(guò)渡等［4-6］，早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的使用及肺損傷［7］。選擇合適的體位、保持呼吸道通暢是NCPAP成功的關(guān)鍵［8］。早產(chǎn)兒常因需自主活動(dòng)而未被約束，加之交班和巡視執(zhí)行不到位，早產(chǎn)兒的體位隨意改變，易造成NCPAP固定頭帽松脫，致NCPAP鼻塞滑落［9］。本研究采用的無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置頭部卷起形成的三面，對(duì)早產(chǎn)兒頭部起到固定與支撐的作用，頸部的支撐可使頸部輕微拉伸并使早產(chǎn)兒處于鼻吸氣體位，避免頸部過(guò)度屈曲或仰伸，從而保持呼吸道通暢、氣道開(kāi)放，進(jìn)而保證有效的持續(xù)正壓通氣；底部四周的U型邊界給早產(chǎn)兒安全感，可防止早產(chǎn)兒因不良刺激而出現(xiàn)過(guò)度扭動(dòng)，影響氣道通氣效果。有研究顯示，鼻吸氣體位下接受NCPAP治療可以使用較低氧濃度就能達(dá)到滿(mǎn)意的氧合效果［10］。與其他固定方法［4,11-12］相比，本研究采用的無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置不僅局限于防止皮膚損傷及管道脫落，且能有效固定體位，避免由于早產(chǎn)兒體位改變而降低氧合效果。李彩云等［13］自制的嬰兒體位固定墊，不僅可減少管路滑脫率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，還可減少護(hù)士擺放早產(chǎn)兒體位的時(shí)間，但其頭部?jī)蓚?cè)無(wú)固定裝置，如遇早產(chǎn)兒煩躁或哭鬧會(huì)導(dǎo)致鼻吸氣中線(xiàn)位置改變而影響通氣效果。本研究采用的無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置，頭部?jī)梢砜筛鶕?jù)患兒的頭圍大小進(jìn)行調(diào)節(jié)，給予早產(chǎn)兒頭部支撐，使其始終呈鼻吸氣的中線(xiàn)位置，且固定帶的應(yīng)用既可使體位輔助裝置固定在位，也可給早產(chǎn)兒提供軀體支撐及安全感。

3.2 無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置的應(yīng)用能使早產(chǎn)兒的鼻塞妥善固定早產(chǎn)兒行NCPAP過(guò)程中，如鼻塞固定過(guò)緊，易對(duì)患兒鼻中隔、鼻黏膜等造成損傷［14-15］；而固定太松，則會(huì)加大漏氣等不良事件的可能，從而影響通氣效果［16-17］。鼻塞移位是造成新生兒NCPAP壓力異常最常見(jiàn)的原因，頻繁地固定鼻塞會(huì)刺激早產(chǎn)兒，引起早產(chǎn)兒的哭鬧和躁動(dòng)［4,18］。本研究采用的無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置，對(duì)早產(chǎn)兒的體位起到合理的支持與固定，防止因過(guò)度扭動(dòng)而造成鼻塞或固定帶移位，進(jìn)而降低了通氣過(guò)程中漏氣的發(fā)生，減少鼻塞的反復(fù)固定次數(shù)，降低對(duì)早產(chǎn)兒的刺激，減少了護(hù)理人員的工作量。且護(hù)理人員不會(huì)為防止漏氣而固定過(guò)緊，造成不必要的鼻損傷。NCPAP管路的佩戴常因早產(chǎn)兒煩躁和不配合致使佩戴過(guò)程時(shí)間較長(zhǎng)，本研究無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置應(yīng)用后，使早產(chǎn)兒頭部得到支持，四肢邊界感增強(qiáng)，更易于護(hù)士佩戴鼻塞、帽子等，佩戴時(shí)間減少（P<0.05）。有研究顯示，防止體位的過(guò)度扭曲與變動(dòng)可減少鼻梁正中及側(cè)部的受力不均和鼻孔所承受向上的牽引力，從而可降低鼻部損傷發(fā)生率［17］。無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置的應(yīng)用，使早產(chǎn)兒安全感增強(qiáng)，降低了觀(guān)察組早產(chǎn)兒鼻塞的移位率，減少了鼻部受力不均和過(guò)度牽拉造成的壓紅和勒痕（P<0.05）。

4 小結(jié)

無(wú)創(chuàng)通氣體位輔助裝置給予行NCPAP早產(chǎn)兒頭部的支持和軀體的邊界感，使早產(chǎn)兒處于鼻吸氣的中線(xiàn)體位，提高通氣效果，不僅能降低日平均血氧飽和度波動(dòng)次數(shù)和NCPAP使用時(shí)間，還降低了鼻損傷的發(fā)生率，提高了護(hù)理人員的工作效率和NCPAP裝置佩戴的規(guī)范率。今后研究可進(jìn)一步開(kāi)展多中心對(duì)照研究，以期為更好地為新生兒體位支持提供參考依據(jù)。