錢家驊，陸城華，孟 凱，楊偉杰

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 3.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院，上海 200031；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

趙紹琴為國家級名老中醫(yī)，已故北京中醫(yī)藥大學(xué)教授。趙教授出生于中醫(yī)世家，為三代御醫(yī)之后，自幼熟讀中醫(yī)經(jīng)典，盡得家傳。后又拜師于太醫(yī)院御醫(yī)韓一齋、瞿文樓，和號稱北京四大名醫(yī)之一的汪逢春。趙教授得家傳師授，在學(xué)術(shù)上自成一家，形成了諸多獨(dú)有的學(xué)術(shù)思想。趙師為當(dāng)代著名溫病學(xué)家，擅長治療溫?zé)岵?。為了更好地傳承現(xiàn)代名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療急性外感熱病提供理論依據(jù)，本文對《趙紹琴臨證驗(yàn)案精選》《跟名師學(xué)臨床系列叢書-趙紹琴》《趙紹琴臨床400法》《趙紹琴臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》中所記載的治療溫病的醫(yī)案和處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，以總結(jié)趙紹琴教授治療溫病的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 處方來源與篩選

本研究以《趙紹琴臨證驗(yàn)案精選》[1]《跟名師學(xué)臨床系列叢書-趙紹琴》[2]《趙紹琴臨證400法》[3]《趙紹琴臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》[4]中所記載的治療溫病的醫(yī)案和處方為數(shù)據(jù)來源進(jìn)行篩選，共檢索到處方267首。然后剔除中醫(yī)診斷不明確的醫(yī)案對應(yīng)的處方，最終篩選出256首處方錄入系統(tǒng)。

1.2 數(shù)據(jù)的規(guī)范化

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的方劑共256首，共涉及211味中藥。參照2020版《中華人民共和國藥典》[5]對中藥進(jìn)行規(guī)范化處理。如“元參”統(tǒng)一為“玄參”；“山梔子”“炒山梔”統(tǒng)一為“梔子”；“忍冬花”“銀花”統(tǒng)一為“金銀花”；“丹皮”統(tǒng)一為“牡丹皮”；“竹葉”統(tǒng)一為“淡竹葉”；“鮮茅根”統(tǒng)一為“白茅根”；“鮮蘆根”統(tǒng)一為“蘆根”。

1.3 分析軟件

本研究采用“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(V3.0)”軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，該軟件由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。

1.4 處方的錄入與核對

將篩選后的處方中的中藥依次錄入“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(V3.0)”軟件中。完成數(shù)據(jù)錄入后，由雙人對輸入的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，以確保輸入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。通過“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(V3.0)”軟件中“數(shù)據(jù)分析”中的“方劑分析”功能，對所選數(shù)據(jù)進(jìn)行用藥規(guī)律挖掘。

1.5 數(shù)據(jù)分析

通過“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(V3.0)”中“統(tǒng)計(jì)分析”模塊，對中藥的四氣、五味及歸經(jīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。分溫?zé)岵『蜐駸岵蓚€(gè)類別統(tǒng)計(jì)用藥頻次；運(yùn)用“關(guān)聯(lián)規(guī)則”、“聚類分析”模塊對組方規(guī)律進(jìn)行分析，挖掘核心藥物及類方。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次

通過統(tǒng)計(jì)256首處方中的藥物頻次，發(fā)現(xiàn)共涉及211味中藥，其中使用頻次在30次以上的有24味中藥，主要包括清熱藥、補(bǔ)虛藥、化痰止咳平喘藥、解表藥等數(shù)類中藥，使用頻次在前8位的中藥分別是杏仁、前胡、蘆根、連翹、黃芩、梔子、淡豆豉、白茅根。見表1。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)溫?zé)岵?74首和濕熱病82首處方中的藥物頻次，依次列出溫?zé)岵『蜐駸岵√幏街蓄l次最高的前10味藥物。見表2、表3。

表1 中藥用藥頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 治療溫?zé)岵√幏街蓄l次最高的前10味藥物

表3 治療濕熱病處方中頻次最高的前10味藥物

2.2 藥物歸經(jīng)

對涉及的211味中藥進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，以降序的方式對歸經(jīng)出現(xiàn)的頻次進(jìn)行排列，結(jié)果發(fā)現(xiàn)趙師治療溫病的中藥主要?dú)w肺經(jīng)，其次是胃經(jīng)、脾經(jīng)和心經(jīng)。見圖1。

圖1 藥物歸經(jīng)出現(xiàn)頻次降序排列

2.3 藥物性味

對涉及的211味中藥進(jìn)行性味統(tǒng)計(jì)，以扇形圖的形式對藥物性味頻次進(jìn)行展示，結(jié)果顯示趙師治療溫病的中藥藥味主要為苦味，其次為甘味、辛味，見圖2。藥性主要為寒性藥，其次為溫性藥、平性藥，見圖3。

圖2 藥物的五味出現(xiàn)頻次分析(次)

圖3 藥物的四氣出現(xiàn)頻次分析(次)

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

對所有256首方劑進(jìn)行“方劑分析”，其中支持度個(gè)數(shù)設(shè)為17、置信度設(shè)為0.9，按藥物組合出現(xiàn)的頻次將其由高到低排序，前3位分別是“杏仁、前胡”，“蘆根、前胡”，“蘆根、白茅根”，見表4。對所得出的藥物組合進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，提取出13條關(guān)聯(lián)規(guī)則，并繪制關(guān)聯(lián)藥物網(wǎng)絡(luò)圖，見圖4。

表4 高頻次藥物組合情況

結(jié)合趙紹琴教授治療溫病的思路，在圖4中圈出了最可能關(guān)聯(lián)使用的藥物，共得到7個(gè)區(qū)域。A區(qū)是以“辛涼重劑”——白虎湯為主的清氣分之大熱的藥物，B區(qū)是以增液湯為主的滋陰潤燥的藥物，C區(qū)是以升降散為主的升清降濁，疏風(fēng)清熱的藥物。D區(qū)是以銀翹散為主的“辛涼平劑”。E區(qū)是以梔子豉湯為主的清透郁熱的藥物。F區(qū)是以“焦三仙”為主的消食化滯和胃的藥物。G區(qū)是以藿樸夏苓湯為主的化濕藥物。

我們進(jìn)一步分別對趙紹琴教授治療溫?zé)岵『蜐駸岵〉奶幏竭M(jìn)行組方規(guī)律分析。其中溫?zé)岵√幏街С侄仍O(shè)為15，置信度設(shè)為0.9，提取出9條關(guān)聯(lián)規(guī)則，繪制出關(guān)聯(lián)的21味藥物網(wǎng)絡(luò)圖，見圖5；濕熱病處方支持度設(shè)為8，置信度設(shè)為0.9，提取出23條關(guān)聯(lián)規(guī)則，繪制出關(guān)聯(lián)的17味藥物網(wǎng)絡(luò)圖，見圖6。

圖5 溫?zé)岵√幏疥P(guān)聯(lián)藥物網(wǎng)絡(luò)

圖6 濕熱病處方關(guān)聯(lián)藥物網(wǎng)絡(luò)

2.5 基于K-means聚類的組方規(guī)律分析

本文共收錄趙紹琴教授治療溫病處方256首，分別對其中的174首溫?zé)岵√幏郊?2首濕熱病處方進(jìn)行聚類分析。首先將其中治療溫?zé)岵〉?74首處方進(jìn)行聚類分析，將聚類個(gè)數(shù)設(shè)計(jì)為“6”，生成趙紹琴教授治療溫?zé)岵〉?個(gè)類方，見表5，其對應(yīng)的方劑聚類分析圖(Kmeans算法+回歸模擬)見圖7。其次將其中治療濕熱病的82首處方進(jìn)行>聚類分析，將聚類個(gè)數(shù)設(shè)計(jì)為“4”，生成趙紹琴教授治療濕熱病的4個(gè)類方，見表6，其對應(yīng)的方劑聚類分析圖(Kmeans算法+回歸模擬)見圖8。

表5 基于K-means聚類的溫?zé)岵√幏胶诵慕M合

表6 基于K-means聚類的濕熱病處方核心組合

圖7 溫?zé)岵》絼┚垲惙治?/p>

圖8 濕熱病方劑聚類分析

3 討論

溫病是外感溫?zé)峄驖駸嵝皻舛虏?，其包括多種證候，是急性熱病的總稱，又包括多種急性傳染病、多種感染性疾病。溫?zé)峄驖駸嵝皻鈴娜梭w口鼻吸收而入，侵犯人體，發(fā)病過程中出現(xiàn)以發(fā)熱為主要特征，兼有口干、渴飲、舌紅、脈數(shù)、咽干或咽喉紅腫疼痛，甚至化膿等。趙紹琴教授認(rèn)為，溫病的名稱雖多，發(fā)病類型雖有不同，然從其致病因素及臨床特點(diǎn)來看，其病變的性質(zhì)不外乎溫?zé)岵『蜐駸岵纱箢?。因感受溫?zé)嵝皻舛l(fā)病，具有起病急、傳遍快、變化多、熱勢重、舌紅、口干，易化燥傷陰等特點(diǎn)的稱為溫?zé)岵?；因感受濕熱邪氣而致病，具有身熱不揚(yáng)，脾胃功能受阻，病勢纏綿難愈等特點(diǎn)的稱為濕熱病。趙紹琴教授根據(jù)上述特點(diǎn)將風(fēng)溫、春溫、暑溫(暑熱病)、秋燥、冬溫、溫毒、溫疫(暑燥疫)、溫瘧等歸屬于溫?zé)岵〉姆懂牐粚駵?、暑?暑濕病)、伏暑、溫疫(濕熱疫)等歸屬于濕熱病的范疇。故本文將溫病分為溫?zé)岵『蜐駸岵纱箢愡M(jìn)行研究，共收集趙紹琴治療溫?zé)岵√幏?74首，濕熱病處方82首。

溫病的辨證方法，包括了衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證兩大類。趙紹琴教授一般將溫?zé)岵“葱l(wèi)、氣、營、血傳變進(jìn)行辨證；濕熱病多從三焦傳變進(jìn)行分析。溫邪在衛(wèi)分，則出現(xiàn)發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口渴等表現(xiàn)；在氣分，多出現(xiàn)壯熱不退，汗多，面赤煩渴，喜冷飲等癥狀；在營分多有神昏譫語的臨床特征；血分證多出現(xiàn)出血證及動(dòng)風(fēng)之證。這一發(fā)病傳變過程在圖1提示的藥物歸經(jīng)情況中得到反映，《溫病條辨》云：“凡病溫者，始于上焦在手太陰”，故藥物歸經(jīng)大多歸入肺經(jīng)。大量藥物歸入胃經(jīng)、脾經(jīng)，以應(yīng)對濕熱之邪入中焦，引起的脾胃功能受損。另外有一部分藥物歸入心經(jīng)，以應(yīng)對邪入營分、內(nèi)陷心包等引起的神昏譫語。

本研究分析了趙紹琴教授治療溫?zé)岵『蜐駸岵〉木唧w組方用藥規(guī)律，如下：

(1)溫?zé)岵?。圖5主要包括了圖4的A、B、C、D、E區(qū)，即趙紹琴教授在治療溫?zé)岵r(shí)，常用白虎湯、增液湯、升降散、銀翹散、梔子豉湯等方劑。這一結(jié)果較好地驗(yàn)證了趙紹琴教授治療溫?zé)岵〉膶W(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)。

①注重調(diào)暢氣機(jī)，宣透郁熱。趙紹琴教授認(rèn)為溫病初起，邪在肺衛(wèi)，病輕邪淺，宜辛涼清解，宣郁清熱，開達(dá)肺衛(wèi)郁閉，郁開熱清，肺恢復(fù)其宣降功能，津液得以布散，自然微汗出而愈，此即“在衛(wèi)汗之”之意。趙紹琴教授強(qiáng)調(diào)“辛涼清解”絕不是發(fā)汗解表，《溫病條辨》中列辛涼輕劑、辛涼平劑、辛涼重劑，既無辛涼解表之文，亦無解表之意。趙紹琴教授治療溫病衛(wèi)分證，強(qiáng)調(diào)“火郁當(dāng)發(fā)”的治療原則，十分注重宣郁達(dá)邪。且忌用寒涼滋膩之品，因寒涼藥物使氣機(jī)閉塞，郁不開則熱不能清，反而使邪氣內(nèi)逼深入。正如表1所示，趙紹琴教授多選取辛涼輕清透泄之品，如蘆根、前胡、杏仁、連翹、淡豆豉、蟬蛻等藥物輕清舉上，即葉天士所謂“上者上之也”。根據(jù)圖5提示，趙紹琴教授在治療溫?zé)岵⌒l(wèi)分證時(shí)，喜用梔子豉湯、升降散與銀翹散來疏衛(wèi)、宣陽、開郁。趙師認(rèn)為梔子豉湯中的淡豆豉可入衛(wèi)氣而宣其郁，梔子能清三焦之火而有宣發(fā)之功，其郁熱多以宣疏而解。升降散可宣全身之氣機(jī)，使邪熱從大便而去。銀翹散在金銀花、連翹、淡竹葉、蘆根等大隊(duì)寒涼之品中，加入了荊芥、淡豆豉、薄荷，諸藥配伍，起到開郁、宣肺、清熱透邪的作用。

② 透熱轉(zhuǎn)氣。趙紹琴教授認(rèn)為，葉天士的“透熱轉(zhuǎn)氣”之法乃溫病第一要法，適用于衛(wèi)氣營血的各個(gè)階段，其奧義就在于給邪氣以出路。根據(jù)圖5的提示，趙教授常用疏調(diào)氣機(jī)見長的升降散，合金銀花、連翹、淡竹葉透邪于外，使內(nèi)陷之溫邪外泄有路。

③顧護(hù)陰液。趙紹琴教授認(rèn)為治療溫病當(dāng)以存陰為第一要義，忌用發(fā)汗之法以重傷陰液，因溫?zé)嵝皻庖讉幰?，根?jù)表2和圖5的提示趙師常用生地、玄參、麥冬等藥物來起到甘寒育陰的作用。從表2亦可看出，趙師治療溫?zé)岵∥词褂寐辄S、桂枝等辛溫發(fā)汗之品，以免傷陰液。

④ 飲食調(diào)攝。趙紹琴教授在治療溫病時(shí)還十分注重飲食的調(diào)攝，常用消食化滯藥如焦三仙：焦神曲、焦麥芽、焦山楂，正如圖4的F區(qū)及表4所示。因感受溫?zé)峄驖駸嶂昂?，發(fā)熱是常見的臨床表現(xiàn)，此時(shí)若患者不慎飲食、節(jié)口味，肥甘助濕，辛辣增熱，致使發(fā)熱持續(xù)難退。故趙師喜用消導(dǎo)積滯的藥物，食滯一去，則溫?zé)峄驖駸嶂盁o所依附，可收事半功倍之效。

(2)濕熱病。圖6主要包括了圖4的G區(qū)，即趙紹琴教授在治療濕熱病時(shí)，常用藿樸夏苓湯、三仁湯及藿香、佩蘭、白豆蔻、大豆卷、通草等化濕和滲濕的藥物。趙師認(rèn)為，濕熱病的治療，應(yīng)以化濕、祛濕、滲濕為主，切忌早投寒涼之品，否則誤治，濕未去而熱反戀。從表3亦可得知，趙師治療濕熱病以化濕藥為主，較少用寒涼之品。趙師提倡治濕必先化氣，“氣化濕亦化”。濕在上焦，則宣肺氣，治宜輕揚(yáng)宣郁化濕，結(jié)合圖6可知趙師喜用大豆卷、梔子、前胡、杏仁或以三仁湯、藿樸夏苓湯等加減選用。正如徐靈胎所謂：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而利膀胱，此為良法?！睗裨谥薪梗瑒t運(yùn)脾氣，結(jié)合表3和圖6，趙師常用半夏、陳皮、厚樸、杏仁、黃連等藥物苦燥泄熱。濕在下焦則化膀胱之氣，趙師常用通草、茯苓皮、豬苓、木通、車前子、冬瓜皮、滑石、寒水石、梔子等藥物清利膀胱，利水道。濕開則熱隨濕去。濕祛再議清熱，非熱重濕輕者莫輕用苦寒。

本研究所使用的K-means聚類法屬于數(shù)據(jù)挖掘的方法之一。數(shù)據(jù)挖掘是指從大量數(shù)據(jù)中揭示出隱含而未知的，具有某種潛在信息的過程[6]。在溫?zé)岵√幏椒矫?，結(jié)合表5和圖7可以看出，核心組合4和核心組合5相對靠近回歸曲線，表示與核心藥物較接近。核心組合4是由僵蠶、連翹、姜黃、生石膏、蘆根、蟬衣等藥物組成，其中“僵蠶、姜黃、蟬衣”取升降散之義，可以看出趙紹琴教授治療溫?zé)岵?qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)，在此基礎(chǔ)上加上了辛涼輕清透泄之品：連翹、蘆根，給溫?zé)嶂耙猿雎贰Ｚw紹琴教授認(rèn)為，如邪在氣分，雖一派里熱蒸騰之象，但其熱有外達(dá)之機(jī)，展氣機(jī)宜輕清，不可寒涼滋膩。吳鞠通云：“白虎本為達(dá)熱出表?！惫授w教授在使用石膏清氣分熱時(shí)常配伍上述疏衛(wèi)展氣之品，從而起到達(dá)熱出表之功。核心組合5是由梔子、淡豆豉、前胡、蘆根、白茅根、玉竹等藥物組成。其中“梔子、淡豆豉”取梔子豉湯之義，體現(xiàn)了趙紹琴教授在治療溫?zé)岵r(shí)注重郁熱的宣透?！疤J根、白茅根”亦是表4中提到的趙師的高頻使用藥對，配合前胡能夠更好地疏衛(wèi)氣、清郁熱。玉竹甘平柔潤，能夠養(yǎng)肺胃之陰，體現(xiàn)了趙師治療溫?zé)岵r(shí)時(shí)顧護(hù)陰液的思想。在濕熱病處方方面，結(jié)合表6和圖8可以看出，核心組合1和核心組合2相對靠近回歸曲線，表示與核心藥物較接近。2個(gè)組合由佩蘭、藿香、厚樸、大豆卷、茯苓皮、制半夏、杏仁等藥物組成。其中“藿香、厚樸、制半夏、杏仁、茯苓皮”取藿樸夏苓湯之義，能夠宣通氣機(jī)，化濕利水。佩蘭與大豆卷是表3中提到的趙師治療濕熱病高頻使用的藥物，配合使用能夠起到化濕、清濕熱的作用。

綜上所述，本研究基于中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)挖掘了趙紹琴教授治療溫病的用藥規(guī)律，相比傳統(tǒng)的醫(yī)案整理所得出的結(jié)論更為全面和直觀，為趙紹琴教授治療溫病經(jīng)驗(yàn)的深入挖掘和學(xué)術(shù)思想的傳承提供了依據(jù)。