周 楊

(南陽市第一人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473000)

糖尿病性黃斑水腫(Diabetic macular edema，DME)是糖尿病并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重?fù)p害患者視力甚致其失明[1]。在美國，DME會影響大約74萬美國人或4%的糖尿病病史40年以上的美國人，DME與疾病的病程及糖尿病性視網(wǎng)膜病變的階段有關(guān)且可發(fā)生在任何時期[2]。DME治療已成為眼科界共同探討的熱點，如今臨床上針對DME，多采用激光光凝、糖皮質(zhì)激素、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)及玻璃體手術(shù)等治療手段[3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病發(fā)病機理是血-視網(wǎng)膜屏障遭到破壞，血管通透性的增加引起組織間液外溢，聚集在神經(jīng)感覺層，基于血管通透性的破壞，致使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞，血管灌注不足，從而導(dǎo)致黃斑水腫發(fā)生，DME臨床診斷多采用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼底血管熒光造影(FFA)及視網(wǎng)膜斷層攝影儀(HRT)，OCT 圖像可清晰顯示視網(wǎng)膜增厚程度，是診斷黃斑水腫的金標(biāo)準(zhǔn)。FFA對血管屏障相對敏感，可顯示滲漏程度。HRT可對視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的地形分布形態(tài)進(jìn)行評估。近年來，國內(nèi)外關(guān)于抗VEGF藥的研究與運用已有突破性進(jìn)展，但其長期療效及安全性仍需進(jìn)一步探討和觀察。本研究采用自擬方地苓消水飲聯(lián)合芪明顆粒治療糖尿病性黃斑水腫，以探索其臨床治療價值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按納入標(biāo)準(zhǔn)納入2018年10月-2020年5月南陽市第一人民醫(yī)院收治的DME患者60例，中醫(yī)辨證分型屬氣陰兩虛型。患者均無其他并發(fā)癥，且8周內(nèi)未進(jìn)行針對黃斑水腫的治療。共入組60例(68只眼)，觀察組和對照組施行不同治療方案。觀察組31例35只眼，男15例(17只眼)，女16例(18只眼)，年齡42～72歲，平均(58.55±7.90)歲，病程2～20個月，平均(9.58±4.33)個月；對照組29例33只眼，男15例(16只眼)，女14例(17只眼)，年齡44～73歲，平均(58.03±6.65)歲，病程2～18個月，平均(9.03±3.68)個月。組間患者的性別、年齡和病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的性別、年齡和病程比較 (n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變診治規(guī)范——2018年美國眼科學(xué)會臨床指南解讀》[4]：有2型糖尿病病史，伴CSME的NPDR：①視網(wǎng)膜增厚在黃斑中心500 μm；②黃斑中心500 μm或500 μm范圍內(nèi)的硬性滲出物，與鄰近的視網(wǎng)膜增厚相關(guān)；③一個或多個視網(wǎng)膜增厚區(qū)域，一個或更多的視盤區(qū)域，增厚的部分均在黃斑中心不到一個視盤直徑的范圍內(nèi)。

中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]，制定消渴目病。氣陰兩虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證：①視力下降，或自覺眼前黑影飄動；②眼底出現(xiàn)黃斑水腫；③視網(wǎng)膜出現(xiàn)滲出、出血等；次證：①面色少華；②神疲乏力；③氣少懶言；④咽干口燥；⑤自汗；⑥五心煩熱；舌胖，紫暗或有瘀斑，苔膩，脈細(xì)或細(xì)澀等。主證符合①②或以上，次證符合3項或以上，結(jié)合舌脈可診斷。

1.3 納入與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①遵循《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》[6]的2型糖尿病患者；②遵循《糖尿病視網(wǎng)膜病變診治規(guī)范——2018年美國眼科學(xué)會臨床指南解讀》的DME患者；③年齡為18～75歲，性別不限；④無其他內(nèi)科疾?。虎葜嗅t(yī)診斷消渴目病，證屬氣陰兩虛型；⑥患者簽訂同意書。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①屈光間質(zhì)欠清，難以觀察眼底者；②兩周內(nèi)接受過其他方法治療DME者；③增殖期病變，視網(wǎng)膜有牽拉或脫離者；④其他疾病，如靜脈阻塞、葡萄膜炎、老年性黃斑變性等引起的黃斑水腫；⑤曾接受過激光手術(shù)或玻璃體腔注射者；⑥對治療藥物成分過敏者；⑦妊娠或哺乳期婦女，或精神病患者。

1.4 治療方法

對照組：口服羥苯磺酸鈣膠囊(貴州天安藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，0.25 g×12?！?板/盒，國藥準(zhǔn)字H20010481)，2粒日2次，溫水送服。曲安奈德(TA)玻璃體腔注射：注藥按玻璃體腔注藥國際標(biāo)準(zhǔn)臨床指南操作，術(shù)后半個月予以黃斑區(qū)格柵樣視網(wǎng)膜光凝，根據(jù)病情需要采取相應(yīng)的局部光凝或全視網(wǎng)膜光凝治療，對DME復(fù)發(fā)者酌情再次注射TA。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，采用自擬方地苓消水飲聯(lián)合芪明顆粒治療。芪明顆粒(國藥準(zhǔn)字號：Z20090036，生產(chǎn)廠家：浙江萬晟藥業(yè)有限公司)，每天服用3次，每次4.5 g，溫開水沖服。自擬方地苓消水飲方藥為：生地黃30 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，豬苓15 g，阿膠5 g，滑石15 g，黨參50 g，莪術(shù)15 g，地龍15 g。日1劑，水煎取300 mL，早中晚分服，療程為12周。治療期間，兩組患者自行用藥控制血糖。

1.5 觀察指標(biāo)

視力檢查：使用國際標(biāo)準(zhǔn)通用ETDRS視力表記錄治療前后的BCVA。光學(xué)相關(guān)斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)檢查：使用蔡司CirrusHD-OCT5000掃描機掃貓治療前后的CMT。

中醫(yī)證型癥狀積分評測：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]分別對治療前后的主證：視力下降，或自覺眼前黑影飄動；次證：面色少華、神疲乏力、氣少懶言、咽干口燥，自汗，五心煩熱；舌脈：舌胖，紫暗或有瘀斑，苔膩，脈細(xì)或細(xì)澀，進(jìn)行評分，根據(jù)患者癥狀的表現(xiàn)程度分級，將無、輕度、中度和重度分別記為0、1、2和3分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BCVA比較

治療前組間比較經(jīng)t檢驗，F(xiàn)=0.107，P=0.268>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。觀察組治療前后經(jīng)t檢驗，t=-5.236，P=0.000<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組治療前后經(jīng)t檢驗，t=-1.553，P=0.130>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后組間經(jīng)t檢驗，F(xiàn)=3.788，P=0.024<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明觀察組提高視力程度明顯優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組患者BCVA治療前后療效觀察比較

2.2 兩組患者治療前后CMT比較

治療前組間比較經(jīng)t檢驗，F(xiàn)=4.465，P=0.432>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。觀察組治療前后經(jīng)t檢驗，t=5.962，P=0.000<0.05，對照組治療前后經(jīng)t檢驗，t=3.287，P=0.002<0.05，兩組用藥前后差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后組間CMT經(jīng)t檢驗，F(xiàn)=3.634，P=0.000<0.05，組間CMT差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明觀察組在降低CMT方面優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組患者CMT治療前后療效觀察比較

2.3 兩組患者黃斑區(qū)厚度比較

治療前組間比較經(jīng)t檢驗，F(xiàn)=3.256，P=0.318>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。觀察組治療前后經(jīng)t檢驗，t=6.01，P=0.002<0.05，對照組治療前后經(jīng)t檢驗，t=4.321，P=0.004<0.05，兩組用藥前后差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后組間CMT經(jīng)t檢驗，F(xiàn)=2.124，P=0.001<0.05，組間黃斑區(qū)厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明觀察組在改善黃斑區(qū)厚度癥狀方面優(yōu)于對照組，見表4。

表4 兩組患者CMT治療前后療效觀察比較

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前組間比較經(jīng)t檢驗，F(xiàn)=1.588，P=0.905>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。觀察組治療前后經(jīng)t檢驗，t=12.984，P=0.000<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組治療前后經(jīng)t檢驗，t=0.402，P=0.691>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后組間積分經(jīng)t檢驗，F(xiàn)=1.504，P=0.000<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明觀察組改善全身癥狀明顯優(yōu)于對照組，見表5。

表5 兩組患者中醫(yī)證候積分治療前后療效觀察比較 分)

3 討論

DME是指糖尿病患者發(fā)生眼底改變，黃斑部或鄰近黃斑部的視網(wǎng)膜增厚或滲出，可嚴(yán)重?fù)p害患者中心視力，影響患者生活質(zhì)量[8]。其主要是因為血糖長期升高使VEGF增多，使連接視網(wǎng)膜內(nèi)、外屏障的蛋白發(fā)生改變，導(dǎo)致血管通透性增加，水分滲入其中，使得液體積聚在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的細(xì)胞內(nèi)外，形成黃斑水腫[9]。羥苯磺酸鈣可明顯抑制血管通透性、血小板活性及血液黏稠性增高[10]，故為常規(guī)基礎(chǔ)用藥。

從中醫(yī)看，黃斑水腫屬“視直如曲”“視瞻昏緲”[11]，DME屬“消渴病”范疇，患者多因陰虛燥熱，日久傷氣，致氣陰兩虛，氣不運精，氣虛則推動無力，陰虧則血行不暢，日久血瘀脈中，血不利則為水，故出現(xiàn)“虛”“熱”“瘀”“濕”。瘀血凝滯，閉阻目絡(luò)，陰損及陽，陰陽兩虛，目失所養(yǎng)，則目不能見。眼底脈絡(luò)瘀阻，水濕凝聚，則為黃斑水腫。黃斑水腫在整個病變過程中均可出現(xiàn)[12]。本病乃本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，氣陰兩虛、肝腎虧虛為本病基本病機，血瘀水停、目絡(luò)阻滯是本病的重要病機。黃斑色黃居中屬脾，水液易集中于黃斑，因而氣陰兩虛、脾虛濕盛為DME病機，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、溫陽健脾利水為主。

芪明顆粒成分為茺蔚子、黃芪、枸杞子、地黃、葛根及蒲黃等，其中黃芪補氣益中，茺蔚子疏通眼絡(luò)，地黃滋陰涼血，枸杞子養(yǎng)肝明目，葛根生津止渴。現(xiàn)代藥理研究顯示，芪明顆粒能優(yōu)化視網(wǎng)膜微循環(huán)，促進(jìn)基底膜膠原生物快速合成，減弱血小板活性及血液滯性，有效穩(wěn)定視功能，治療黃斑水腫療效良好。自擬方地苓消水飲為臨床經(jīng)驗方，以六味地黃丸為基礎(chǔ)，去熟地、加生地、豬苓、阿膠、滑石、黨參、莪術(shù)、地龍而成。宋代醫(yī)家錢乙著有《小兒藥證直訣》始載六味地黃丸，由熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓6味藥成方。其功效以滋陰補腎為主，有降低血糖含量的作用[13]。去熟地而用生地以清熱涼血、養(yǎng)陰生津，可使葡萄糖轉(zhuǎn)運率升高，提高葡萄糖消耗，使血糖降低[14]。澤瀉、茯苓與豬苓利滲脾濕、泄?jié)?，相須為用以利水消腫。莪術(shù)破血、行氣、散結(jié)，保護(hù)胰島β細(xì)胞，減少細(xì)胞的凋亡[15]。地龍、滑石善清熱，利尿通淋，山茱萸補養(yǎng)肝腎、澀精，取“肝腎同源”之意，山藥補益脾陰亦固腎[16]，山藥通過提高胰島素敏感度從而起到降糖效果[17]。自擬方地苓消水飲重用黨參以健脾益氣、養(yǎng)血生津，且可調(diào)節(jié)血糖[18]。而阿膠則幫助患者養(yǎng)血滋陰。全方亦補亦泄，在補益肝腎的同時，健脾除濕、益氣滋陰、活血養(yǎng)血、降火明目，減輕黃斑水腫的同時，改善全身癥狀。

本研究結(jié)果顯示，對照組患者予羥苯磺酸鈣治療12周后，BCVA和中醫(yī)證候積分較治療前改善不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，CMT較治療前有所改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上予自擬方地苓消水飲治療12周后，BCVA、CMT及中醫(yī)證候積分較治療前均改善明顯，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后的組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組。

綜上，自擬方地苓消水飲、芪明顆粒聯(lián)合常規(guī)用藥治療DME的臨床效果顯著，可有效提高患者視力，減輕視網(wǎng)膜黃斑水腫厚度，改善患者全身狀態(tài)，可借鑒推廣。