馬德睿，張 瑩，黃 琛，張新龍，茍 甜，王志剛

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.天水市中醫(yī)院，甘肅 天水 741000)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是目前臨床常見病，是糖尿病(Diabetes mellitus，DM)并發(fā)癥之一，其起病隱匿、病情復(fù)雜，近年來發(fā)病率逐年上升[1]。相關(guān)文獻(xiàn)證實，糖尿病確診患者發(fā)展為糖尿病腎病的概率達(dá)50%以上。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制為腎小球彌漫性硬化和間質(zhì)纖維化出現(xiàn)的腎功損害、血液動力學(xué)改變及內(nèi)分泌失調(diào)致使血管通透性改變，排泄物不能排出體外，致使體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留等[2]。高血肌酐、高血尿素氮及蛋白尿異常是糖尿病腎病發(fā)展到中晚期(糖尿病腎?、蟆羝?的標(biāo)志，在此階段由于人體內(nèi)環(huán)境發(fā)生了較嚴(yán)重的紊亂(如電解質(zhì)丟失或者體內(nèi)聚集、蛋白大量流失)，短期內(nèi)就會發(fā)展到尿毒癥期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在糖尿病中晚期主要通過調(diào)脂、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、補(bǔ)充蛋白等對癥治療，以延緩病情惡化，對于發(fā)展到尿毒癥期的患者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過透析、腎移植等替代治療以延續(xù)患者生命。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治療法如熏蒸、針刺、艾灸、灌腸、足浴等，通過辨證論治、整體觀念、見微知著等辨證方法改善患者內(nèi)環(huán)境，從而達(dá)到治療效果。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)湯劑口服也是較為普遍的治療方式，療效較好，但具有起效慢、藥味濃烈、入口苦澀等缺點，患者不易接受，中醫(yī)外治療法具有操作便捷、療效確切、隨治隨走等優(yōu)點，得到很多患者認(rèn)可；其中灌腸療法最早見于《傷寒雜病論》陽明篇，用來治療結(jié)腸和直腸津枯便秘。灌腸療法發(fā)展到現(xiàn)在，適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大(主要適應(yīng)證包括慢性結(jié)腸炎、不完全性腸梗阻、糖尿病腎病及術(shù)前清潔灌腸等)，而且在灌腸技術(shù)方面也比較成熟。其中甘肅省天水市中醫(yī)院王志剛主任醫(yī)師創(chuàng)制的中藥保留灌腸療法對于糖尿病腎病IV期的治療有顯著效果，現(xiàn)詳細(xì)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年6月天水市中醫(yī)院病房和腎病門診收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組(36例)、對照組(36例)。比較入選患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 入選患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國糖尿病防治指南2017版》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合國際公認(rèn)的MogensenⅣ期診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程限制：6個月以上；血壓：>140/80 mmHg；GFR下降；尿蛋白定量>0.5 g/24 h或UAER>200 μg/min。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]：頭疼頭暈，面色晦暗，畏寒神疲，口干咽干，腰膝怕冷，肢體水腫，五心煩熱，納呆食少，大便稀溏。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～76歲；③患者或家屬同意此次治療方案，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神、神志異?；颊撸虎谟行呐K、肺臟、肝臟等原發(fā)??；③低蛋白血癥患者；④年齡40歲以下，或76歲以上者；⑤非糖尿病引起的腎臟損傷；⑥有泌尿系及腸道疾病。

2 治療方法

對照組治療：①給予常規(guī)西醫(yī)治療：糖尿病宣教，糖尿病低鹽低脂飲食，適量活動。②門冬胰島素30注射液，批準(zhǔn)文號：JS20100074，規(guī)格：100單位/mL，3 mL/支(筆芯)，諾和諾德制藥有限公司生產(chǎn)。用法：2次/d，早餐前、晚餐前皮下注射，各12單位。餐前血糖水平保持在4.4～6.1 mmol/L。③苯磺酸氨氯地平，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950224，規(guī)格：5 mg/片，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)。用法：5 mg口服，1次/d。④酒石酸美托洛爾，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H320025391，規(guī)格片：25 mg/片，阿斯利康制藥有限公司，用法：12.5 mg口服，1次/d，使血壓控制在140/80 mmHg以下。

治療組治療：在上述治療基礎(chǔ)上，加用自擬大黃附子湯加減灌腸方(中藥組成：制附子10 g，黃芪30 g，大黃(后下)30 g，槐花30 g，益母草30 g，川芎18 g，煅牡蠣30 g)水煎取汁150 mL，每日分2次保留灌腸，每次持續(xù)1 h，1周連續(xù)治療5天，療程為4周。

3 療效觀察

3.1 中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 癥狀積分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，主要癥狀如頭疼頭暈、面色晦暗、畏寒神疲、口干咽干、腰膝怕冷、肢體水腫、五心煩熱、納呆食少、大便稀溏。運(yùn)用等級癥狀積分法，按其發(fā)生程度分為重(計3分)、中(計2分)、輕(計1分)、無(計0分)。

3.1.2 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]分為三等級：①顯效：治療后證候積分減少≥70%，<95%，中醫(yī)臨床癥狀及體征明顯改善；②無效：治療后證候積分減少<70%，>30%，中醫(yī)臨床癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)；③無效：治療后證候積分≤30%，中醫(yī)臨床癥狀及體征不見好轉(zhuǎn)，甚至加重。

3.2 西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《糖尿病腎病診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)試行方案》[6]分為三等級：①顯效：癥狀基本消失，血清肌酐降低≥30%；②有效：癥狀減輕，血清肌酐降低≥15%，<30%；③無效：與納入前病情未變化，甚至加重或者無符合顯效及有效的指標(biāo)。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

4 結(jié)果

4.1 治療前后兩組中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療4周后證候積分均有所下降(P<0.05)，治療組證候積分下降更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組中醫(yī)證候積分比較

4.2 治療前后兩組腎功能變化比較

治療前兩組Scr、BUN及24 h蛋白量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，組間具有可比性。兩組患者治療4周后Scr、BUN及24 h尿蛋白定量均下降(P<0.05)，與對照組比較，治療組Scr、BUN及24 h尿蛋白定量下降更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Scr、BUN及24h蛋白定量比較

4.3 兩組患者治療4周后療效比較

兩組患者治療4周后均有效，治療組、對照組有效率分別為91.6%、75.0%，治療組療效更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后療效比較 (n)

5 討論

在歷代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并沒有糖尿病腎病的具體記載，近代把該病歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)消渴病范疇，此病性質(zhì)以臟腑陰陽氣血虛為本虛，以痰濕、瘀血阻滯、郁結(jié)為標(biāo)實，其中補(bǔ)其虛、祛其邪是其基本治療原則。由于全國各地地理、氣候、文化、習(xí)俗等存在差異，形成了不同的辨證流派，但普遍認(rèn)為該病初期證候是氣陰兩虛兼血瘀，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)脾腎陽虛、陰陽兩虛夾瘀、痰、濕等[7]。因此DN中晚期中醫(yī)辨證主要以陰陽兩虛、瘀阻腎絡(luò)為主，臨床主要表現(xiàn)為頭疼頭暈、面色晦暗、畏寒神疲、口干咽干、腰膝怕冷、肢體水腫、五心煩熱、納呆食少、大便稀溏[8]。大黃附子湯最早見于《金匱要略》，用來治療腹?jié)M之寒積積滯，原方大黃三兩、附子三枚、細(xì)辛二兩，方中大黃峻下除其積滯，附子、細(xì)辛溫陽，增加腸活力，并且祛其寒。本方寒熱并用，各行其道，并不相互克制，寒則下其積滯，熱則祛其寒實，腑以空為用，臟以藏為健，標(biāo)本兼治，符合DN本虛標(biāo)實的病性，因此現(xiàn)在通常采用大黃附子細(xì)辛湯加減方灌腸來治療各種病因?qū)е碌穆阅I病(包括DN)[9]。DN中晚期臟腑皆陰陽兩虛兼腎絡(luò)阻滯，腎主一身之陽，脾腎相依，因此以脾腎陽虛為主，該方中黃芪補(bǔ)脾腎之氣；附子溫脾腎之陽；大黃苦寒，攻下峻捷并解毒，保持大腸通暢；槐花涼血止血，阻滯血移脈外；川芎活血化瘀，祛除腎絡(luò)瘀血；血不利則成水，故予益母草以活血利水；腎虛不固，失精失血，故予煅牡蠣以固精止遺，諸藥聯(lián)合配伍使用，具有溫脾腎活血化瘀、泄?jié)峤舛纠虻墓πВ梢赃_(dá)到標(biāo)本兼治的目的[10]。整體來看，本方以扶陽、活血、解毒、通大便、利小便為主，并沒有依據(jù)DN中晚期之病機(jī)陰陽兩虛去滋陰，正是因為：①滋陰之藥黏滯容易戀邪；②滋陰之藥會助長陰邪(包括痰濁、瘀血、飲邪等)；③陰陽相互為根、相互為用，陽回陰自存，故不用特意去滋陰；④大部分滋陰之藥性涼，能中和熱藥之熱性，達(dá)不到扶陽的治療效果；⑤陽易固、易回，治療見效快。張仲景編撰的《傷寒雜病論》為古今醫(yī)者所遵從，藥方簡練，療效確切，稱之為經(jīng)方，體現(xiàn)的就是扶陽祛邪的思想。從人體正常生理功能來看，人體主要通過消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)排泄代謝產(chǎn)物，但DN致使泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)遭到破壞繼而影響到泌尿系正常排泄，大量的蛋白丟失，尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等代謝廢物積蓄在體內(nèi)，致使人體內(nèi)環(huán)境失衡，從而導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能障礙(如腸蠕動減弱、腸負(fù)荷加重、腸水腫、腸缺血等)，與泌尿系形成惡性循環(huán)。該方通過藥物相互作用有抑制腸道排泄障礙通便的功能，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出，同時也減輕泌尿系代謝的壓力，改善患者癥狀。同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腸黏膜具有半透膜特性，藥物通過灌腸進(jìn)入結(jié)腸袋持續(xù)作用于結(jié)腸膜，再加上大黃等藥物促使腸道菌產(chǎn)生等擴(kuò)張毛細(xì)血管物質(zhì)，可使中藥有效成分進(jìn)入血液循環(huán)，清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，保持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)，實現(xiàn)治療目的[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療4周后中醫(yī)證候積分均有所下降(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候積分下降更為明顯(P<0.05)。兩組患者治療4周后Scr、BUN及24 h尿蛋白定量均下降(P<0.05)，與對照組比較，治療組Scr、BUN及24 h尿蛋白定量下降更明顯(P<0.05)。治療組、對照組有效率分別為91.6%、75.0%，治療組療效更為明顯(P<0.05)，本研究表明大黃附子湯加減灌腸方對糖尿病腎病 IV期療效顯著。

綜上所述，中醫(yī)灌腸療法能明顯減輕糖尿病腎病IV期患者癥狀，延緩該病向腎衰竭發(fā)展，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。