劉 松，程金秋，李 霞

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG) 是消化系統(tǒng)常見疾病之一，其癥狀無明顯特異性，臨床上多見上腹部疼痛、反酸、噯氣等，難以與其他消化道疾病相鑒別。目前CAG的診斷主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢。慢性萎縮性胃炎與幽門螺旋桿菌(Hp)感染有顯著相關(guān)性，由于幽門螺旋桿菌自身的運動性、黏附性特征，易對抗生素產(chǎn)生耐藥性，傳統(tǒng)西藥對Hp的作用并不理想，而聯(lián)合中藥不僅能大幅降低耐藥性，臨床治療效果也有顯著提升。本研究采用半夏瀉心湯加減聯(lián)合康復(fù)新液治療慢性萎縮性胃炎，現(xiàn)將治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月-2019年12月山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科收治，診斷為慢性萎縮性胃炎且中醫(yī)辨證屬脾胃濕熱型的患者56例，將其按隨機數(shù)字表法分為對照組(28例)和治療組(28例)。其中對照組包括男13例、女15例，平均年齡(45.2±8.8)歲，平均病程(2.6±2.1)年。治療組包括男16例、女12例，平均年齡(46.3±9.4)歲，平均病程(2.3±1.8)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國慢性胃炎共識意見(2017年，上海)》[1]。慢性萎縮性胃炎的診斷主要依靠內(nèi)鏡和組織病理檢查，其中后者為主要診斷依據(jù)。內(nèi)鏡診斷：內(nèi)鏡下胃黏膜紅白間相出現(xiàn)，白相居多，黏膜表面變平，皺襞減少甚至消失，黏膜表面可見部分顯露的血管；可伴見黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀贅生物等。病理診斷：病檢見胃黏膜下出現(xiàn)固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎。萎縮程度分級：輕度：固有腺體的減少數(shù)目少于原有腺體數(shù)的1/3；中度：固有腺體的減少數(shù)目為原有腺體數(shù)的1/3～2/3；重度：固有腺體大量減少，僅存少量，減少數(shù)目大于原有腺體數(shù)的2/3，甚則固有腺體完全消失。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[2]。脾胃濕熱證：主證：胃脘痞脹或疼痛。次證：①口苦口臭；②惡心或嘔吐；③胃脘灼熱；④大便黏滯或稀溏。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩，脈滑數(shù)。證型確定：主證和舌象必備，加次證2項以上，參考脈象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CAG的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合脾胃濕熱型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①慢性萎縮性胃炎發(fā)生癌變或其他嚴重并發(fā)癥者；②合并有其他消化系統(tǒng)疾病者；③合并有嚴重心腦血管病、肝腎疾病及血液病者；④精神狀態(tài)異常無法配合本研究者；⑤對本研究所用藥物過敏者。

1.5 研究方法

對照組服用康復(fù)新液，10 mL/次，3次/d。治療組在此基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯加減：半夏12 g，黃連6 g，黃芩9 g，黨參9 g，干姜6 g，大棗9 g，炙甘草9 g；此外對于陰虛患者加沙參、玉竹、麥冬、石斛各5 g；便秘者加用大黃3 g，麻子仁、郁李仁、柏子仁各9 g；氣滯者加用柴胡、香附、枳殼各9g；血瘀者加丹參12 g，白芨12 g，三七6 g；腹脹嚴重加厚樸8 g，枳實10 g。藥物均使用山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院天江制藥廠提供的中藥顆粒劑，指導(dǎo)患者分別在早晚飯后半小時口服用藥，兩組均連續(xù)治療2個月。

1.6 觀察指標(biāo)

參照 2009 年《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[3]。

1.6.1 中醫(yī)觀察指標(biāo) 主證：痞脹，疼痛(無、輕、中、重分別記0、2、4、6 分)。次證：①口苦口臭；②惡心或嘔吐；③胃脘灼熱；④大便黏滯或稀溏 (無、輕、中、重分別記0、2、4、6 分)。

1.6.2 西醫(yī)觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)：①萎縮：無萎縮記0分，輕度萎縮記2分，中度萎縮記4分，重度萎縮記6分；分級標(biāo)準(zhǔn)采用慢性萎縮性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腸化：無腸化記0分，輕度腸化記2分，中度腸化記4分，重度腸化記6分；分級標(biāo)準(zhǔn)采用新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法。次要指標(biāo)：炎癥程度分級：無、輕、中、重分別記 0、1、2、3 分；分級標(biāo)準(zhǔn)采用新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法。檢測方法：采取13C或14C尿素呼氣試驗，研究人員于治療前后分別觀察兩組患者的Hp陽性率，統(tǒng)計治療后的轉(zhuǎn)陰率，并記錄治療前后差值計算其清除率。

1.7 療效評價及數(shù)據(jù)處理

療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]。

1.7.1 中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：臨床癥狀或體征基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征較前明顯改善，95% > 療效指數(shù)≥70%；有效：主要癥狀、體征較前明顯好轉(zhuǎn)，70% >療效指數(shù)≥30%；無效：主要癥狀、體征較前無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù) =[( 療前積分 - 療后積分) / 療前積分]×100%。

1.7.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：胃黏膜萎縮、腸上皮化生恢復(fù)正?；蛳?；顯效：胃黏膜萎縮、腸上皮化生減輕1個級度以上，但未恢復(fù)正?；蛳?；有效：胃黏膜萎縮、腸上皮化生較前減輕；無效：未達到以上指標(biāo)，甚至惡化。

2 結(jié)果

2.1 治療前后中醫(yī)證候比較

2.1.1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分對比 兩組治療后證候總積分與治療前相比明顯減少，a1t=2.643，a2t=8.567，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后比較，中醫(yī)證候總積分顯著減少，bt=5.206，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 中醫(yī)證候總積分對比

2.1.2 兩組治療前后中醫(yī)各癥狀積分對比 治療組與對照組治療后較治療前各癥狀明顯緩解，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后對比，治療組較對照組痞滿、疼痛、口苦口臭及惡心嘔吐等癥狀均顯著改善，at=2.159、bt=2.312、ct=2.568、dt=4.009、et=4.657、ft=5.331，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 中醫(yī)各癥狀積分對比

2.1.3 兩組治療前后病理積分對比 兩組治療后萎縮、腸化及炎癥的積分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明治療后各癥狀改善明顯；兩組治療后病理積分比較，治療組的病理積分比對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明半夏瀉心湯聯(lián)合康復(fù)新液比單一服用康復(fù)新液對胃黏膜的修復(fù)作用更強。見表3。

表3 病理積分對比

2.3 療效評價

2.3.1 中醫(yī)證候療效比較 治療2個月后，治療組中醫(yī)證候總有效率達 92.8%，對照組為75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。如表4所示。

表 4 兩組中醫(yī)證候療效比較 [n(%)]

治療2個月后，治療組胃黏膜萎縮總有效率達75.0%，對照組為 46.4%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組腸上皮化生總有效率達71.4%，對照組為35.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5、表6。

表5 胃黏膜病理萎縮療效比較 [n(%)]

表6 腸上皮化生療效比較 [n(%)]

2.3.2 兩組轉(zhuǎn)陰率對比 兩組治療后Hp轉(zhuǎn)陰率對比，治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組Hp清除率比較 [n(%)]

3 討論

慢性萎縮性胃炎是一種常見消化系統(tǒng)疾病，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈上升趨勢[6]。此病無典型的臨床表現(xiàn)，個體差異較大，可表現(xiàn)為腹脹、疼痛、泛酸等非特異性消化道癥狀，臨床診斷以內(nèi)鏡和病理組織檢查為主要依據(jù)。西醫(yī)認為幽門螺旋桿菌感染是慢性胃炎的主要病因，治療以根除Hp、抑制胃酸及保護胃黏膜等為主。中醫(yī)對此病的治療歷史較為悠久，有著完備的理論體系，并且中醫(yī)治療副作用小、標(biāo)本兼顧，臨床療效顯著。中醫(yī)認為此病屬“痞滿”“腹痛”等范疇，認為此病的基本病機為寒熱錯雜、氣虛血瘀，治療以平調(diào)寒熱、益氣活血為主。

半夏瀉心湯是治療寒熱錯雜病證的經(jīng)典方劑，自古以來被廣泛用于治療消化系統(tǒng)疾病，臨床療效肯定。半夏瀉心湯以半夏為君，有降逆止嘔、散結(jié)消痞之功，又借黃連、黃芩苦寒之性清熱解毒燥濕，干姜辛熱，又能溫中健脾、散寒除濕，病情日久會中虛失常，加以黨參、大棗等甘溫益氣之品，調(diào)和半夏降逆之勢，使脾胃升降平衡，方中甘草在補脾的同時又能調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏平調(diào)寒熱、散結(jié)消痞之效。研究顯示[7]，半夏瀉心湯可降低脾胃濕熱型CAG患者血清炎性反應(yīng)因子表達水平，同時提升機體免疫功能，對于痞滿、灼熱、口苦等臨床癥狀也有很好療效。中藥療法能有效改善胃黏膜微循環(huán)，避免腸化生與不典型增生，防止胃腺體萎縮與癌前病變，降低胃癌的發(fā)病率。陳永燦等[8]研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯能有效抑制慢性萎縮性胃炎的炎癥因子表達，且高劑量的療效明顯優(yōu)于低劑量。有研究顯示[9]，半夏瀉心湯治療慢性萎縮性胃炎的總有效率和Hp清除率都達到90%以上，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，為半夏瀉心湯治療慢性萎縮性胃炎的有效性及安全性提供了一定證據(jù)?？祻?fù)新液聯(lián)合中藥療法優(yōu)于單一使用康復(fù)新液，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，被臨床廣泛聯(lián)合使用[10]。

在半夏瀉心湯治療慢性胃炎的過程中，某些成分參與了多種核苷酸代謝和氨基酸代謝，其中鳥苷、D-葡萄糖醛酸、肌苷、多巴胺及腺苷等15個代謝物可能成為慢性萎縮性胃炎的診斷標(biāo)志物[11]。慢性萎縮性胃炎是神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多個系統(tǒng)綜合影響的結(jié)果，此病可影響到多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成、能量代謝及靶標(biāo)通路等。半夏瀉心湯具有調(diào)節(jié)自身免疫因子的表達、保護胃黏膜、促進胃腸蠕動、抑制炎癥因子表達及抑制癌細胞的增殖擴散等作用[12]。半夏瀉心湯可以顯著降低胃組織核因子-κB、白細胞介素-1β、磷酸化核因子-κB及腫瘤壞死因子-α等的表達水平，且高劑量組的療效優(yōu)于低劑量組[13]。

綜上所述，半夏瀉心湯加減聯(lián)合康復(fù)新液能有效改善患者痞滿、疼痛等臨床癥狀，并有效治療幽門螺旋桿菌感染，促進胃黏膜修復(fù)，具有較高的臨床價值。