尹萌萌 劉愛(ài)國(guó) 張 艾 王雅琴 胡 群

兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)是一種以血小板計(jì)數(shù)減少(PLT<100×109/L)和出血風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的自身免疫性疾病，兒童中發(fā)生率約為(4～5)/10萬(wàn)，常見(jiàn)于接種疫苗或感染后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)起病[1]。ITP兒童出血癥狀通常表現(xiàn)為皮膚和(或)黏膜區(qū)域出血，嚴(yán)重者可危及生命，如胃腸道或顱內(nèi)出血。PLT>50×109/L的ITP患兒自發(fā)性出血罕見(jiàn)，而PLT<20×109/L的患兒常伴隨明顯的出血癥狀，若有活動(dòng)性出血，需積極治療[2]。以往文獻(xiàn)報(bào)道，ITP患兒的凝血功能正常，但在臨床中發(fā)現(xiàn)，部分PLT極低的患兒可出現(xiàn)大量皮膚淤斑、黏膜淤血等異常凝血表現(xiàn)，同時(shí)ITP患兒的出血嚴(yán)重程度并不完全與PLT減少呈正相關(guān)，這表明ITP患兒體內(nèi)可能存在某些凝血功能改變，與PLT共同影響出血過(guò)程。本研究收集筆者醫(yī)院診斷的558例ITP患兒初診時(shí)血小板計(jì)數(shù)及凝血功能檢測(cè)結(jié)果，研究其凝血功能變化，并結(jié)合患兒出血情況分析其臨床意義。

資料與方法

1.研究對(duì)象：2015年6月～2018年6月筆者科室診斷的558例ITP患兒，其中男性329例，女性229例，男女性別比例為1.44∶1，患兒年齡1個(gè)月～14歲3月，中位年齡為3歲5個(gè)月。收集558例ITP患兒初診時(shí)血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、第Ⅷ因子活性(FⅧ：C)及第Ⅸ因子活性(FⅨ：C)檢測(cè)結(jié)果，并記錄患兒臨床出血癥狀。

2.研究方法：本組ITP患兒PLT、PT、APTT、FIB等結(jié)果均來(lái)自于筆者醫(yī)院檢驗(yàn)科。正常參考值：PT：12～14.5s，APTT：34～47s，F(xiàn)IB：1.8～4g/L，AT-Ⅲ活性：80～120%，F(xiàn)Ⅷ：C：77～135%，F(xiàn)Ⅸ：C：76～134%。APTT延長(zhǎng)超過(guò)10s以上或縮短為異常。PT延長(zhǎng)超過(guò)3s以上或縮短為異常。原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①至少兩次血常規(guī)中PLT<100× 109/L，其余血細(xì)胞無(wú)異常；②出現(xiàn)皮膚淤點(diǎn)淤斑和(或)黏膜臟器等出血；③脾無(wú)腫大；④須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如再生障礙性貧血、白血病、遺傳性血小板減少癥等。出血癥狀分組[4]：①輕度癥狀：皮膚出現(xiàn)淤點(diǎn)和(或)淤斑，無(wú)黏膜出血；②中度癥狀：出現(xiàn)黏膜出血(如鼻出血，牙齦、口腔黏膜出血，月經(jīng)過(guò)多，胃腸道出血和尿道出血)，無(wú)需醫(yī)療干預(yù)；③重度癥狀：黏膜嚴(yán)重出血(需立即醫(yī)療干預(yù)如輸血)、顱內(nèi)出血等其他致命出血類型。

結(jié) 果

1.患兒出血情況：本組ITP患兒中，無(wú)出血81例(14.5%)，出血477例(85.5%)，其中輕度出血283例(50.7%)，中度178例(31.9%)，重度16例(2.9%)。

2.患兒血小板：本組ITP患兒初診時(shí)PLT范圍為(0～67)×109/L，出血患兒的PLT為[14(7，26)]×109/L，低于無(wú)出血患兒[43(27，64)]×109/L(P=0.000)，其中重度出血患兒PLT為[1(1，3)]×109/L，明顯低于輕度患兒的[16(9，30)]×109/L和中度患兒的[12(7，20)]×109/L(P=0.000)，同時(shí)中度出血患兒PLT也低于輕度組(P=0.001)。

3.凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性：本組患兒中，PT異常16例，其中3例升高，13例降低；APTT異常82例，其中3例升高，79例降低；AT-Ⅲ活性異常121例，其中99例升高，22例降低，AT-Ⅲ活性降低的患兒無(wú)PT或APTT異常，但99例AT-Ⅲ活性升高的患兒中有75例合并PT和(或)APTT降低。根據(jù)PT、APTT將本組患兒分為3組：①PT和(或)APTT降低：84例；②PT、APTT正常：468例；③PT和(或)APTT升高：6例，比較不同凝血功能患兒的出血癥狀(表1、2)，發(fā)現(xiàn)患兒凝血功能與出血無(wú)相關(guān)性(P=0.559，P=0.147)。

表1 ITP患兒出血情況(n)

表2 不同凝血功能ITP患兒出血癥狀(n)

4.第Ⅷ因子活性(FⅧ：C)及第Ⅸ因子活性(FⅨ：C)：本組中重度出血患兒16例，檢測(cè)其FⅧ：C及FⅨ：C，結(jié)果顯示，7例患兒FⅧ：C升高，5例患兒FⅨ：C升高，其余患兒結(jié)果均正常。

5.纖維蛋白原(FIB)：出血患兒FIB 為2.64(2.26，3.12)g/L，低于無(wú)出血患兒的2.98(2.35，3.21)g/L(P=0.008)，重度出血患兒FIB為 2.67(2.37，3.21)g/L，與輕度患兒的2.75(2.34，3.27)g/L和中度患兒的2.56(2.19，2.9)g/L比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但中度出血患兒FIB低于輕度組(P=0.001,圖1)。本組患兒中，F(xiàn)IB濃度異常59例，其中34例升高，25例降低。比較不同F(xiàn)IB濃度患兒出血癥狀，發(fā)現(xiàn)患兒出血癥狀程度與FIB濃度有關(guān)(P=0.000,表3)。收集本組出血癥狀與PLT降低程度不符的ITP患兒資料，如PLT<20× 109/L的患兒中，無(wú)出血患兒的FIB濃度3.3±0.7g/L高于出血患兒2.95±0.74g/L(P=0.016)。而PLT>50×109/L的患兒中，無(wú)出血患兒的FIB濃度2.63(2.38，3.01)g/L與出血患兒的濃度2.56(2.22，2.97)g/L比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.054)。用ROC曲線分析方法探索ITP患兒出血的FIB臨界水平，ROC曲線面積為0.62(95%CI：0.55～0.68)，P=0.048，說(shuō)明FIB對(duì)患兒出血具有診斷意義，F(xiàn)IB的最佳臨界值為2.7g/L(圖2)。

圖1 不同出血癥狀I(lǐng)TP患兒FIB濃度

表3 不同F(xiàn)IB濃度ITP患兒出血癥狀(n)

圖2 ITP患兒FIB濃度ROC曲線

6.Logistic回歸分析：將患兒性別、年齡、PLT及FIB代入ITP兒童出血多因素Logistic回歸模型中，性別(OR=0.93，95%CI:0.81～1.06，P=0.26)、年齡(OR=0.83，95%CI:0.34～2.03，P=0.68)、PLT(OR=0.32，95%CI:0.19～0.55，P=0.000)及FIB(OR=0.08，95%CI:0.024～0.28，P=0.000)，PLT及FIB與患兒出血相關(guān)，而患兒性別及年齡是無(wú)關(guān)因素。

討 論

從理論上講ITP患兒的臨床出血程度與血小板數(shù)呈負(fù)相關(guān)，即PLT越少，出血程度越嚴(yán)重，但在臨床中，ITP患兒的出血情況存在較大的個(gè)體差異，出血癥狀不一定與PLT水平平行。有文獻(xiàn)指出，PLT降低可導(dǎo)致ITP患兒機(jī)體凝血功能障礙而引起出血, 但PLT的大幅度降低也會(huì)刺激凝血功能代償性改善患兒的出血情況[5]。

本研究中不同出血癥狀患兒的PLT，發(fā)現(xiàn)出血患兒的PLT低于無(wú)出血患兒(P=0.000)，其中重度出血患兒的PLT明顯低于輕度及中度患兒(P=0.000)，而中度患兒PLT也低于輕度組(P=0.001)。但在對(duì)本組患兒的觀察中，也發(fā)現(xiàn)部分患兒的出血程度并不完全與PLT減少程度呈正相關(guān)，如PLT>50×109/L的患兒可發(fā)生明顯的出血，但PLT<20×109/L的患兒卻無(wú)出血。

本組患兒的凝血功能結(jié)果中，PT異常16例，APTT異常82例。6例PT和(或)APTT升高的患兒中，無(wú)出血1例，輕度出血5例，此類患兒可能是由于機(jī)體消耗較多凝血因子止血而導(dǎo)致PT、APTT暫時(shí)性升高。84例PT和(或)APTT降低的患兒中，出血75例，患兒明顯的出血導(dǎo)致體內(nèi)凝血因子活性增強(qiáng)，使機(jī)體處于相對(duì)促凝狀態(tài)，PT、APTT暫時(shí)性降低。此類凝血功能異常的患兒在臨床中不需干預(yù)，PLT升高后可自行恢復(fù)正常[3]。但當(dāng)患兒重度出血時(shí)，輸注血小板的同時(shí)需立即糾正凝血功能，并跟蹤觀察凝血指標(biāo)變化調(diào)整治療[6]。比較不同凝血功能中ITP患兒的出血情況，發(fā)現(xiàn)各組患兒之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.559，P=0.147)。

AT-Ⅲ是體內(nèi)一種具有獨(dú)立抗炎特性的強(qiáng)效抗凝物質(zhì)，反映機(jī)體抗凝系統(tǒng)的功能，其活性升高可見(jiàn)于急性出血期，降低見(jiàn)于各種原因所造成的血液凝固性增高[7]。本組患兒中，AT-Ⅲ活性異常121例，22例患兒AT-Ⅲ活性降低，未伴有其他凝血指標(biāo)異常，99例活性升高的患兒中75例伴有PT和(或)APTT降低，表明患兒當(dāng)時(shí)處于急性出血期。

16例重度出血癥狀的患兒中，7例患兒FⅧ：C升高，5例FⅨ：C升高，其余患兒結(jié)果均正常。文獻(xiàn)中報(bào)道，PLT大幅度降低的患兒FⅧ：C及FⅨ：C升高可能是由于PLT聚集性及黏附性的降低，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子及vWF因子，促進(jìn)FⅧ及FⅨ活性及防止其在血漿中被降解，使機(jī)體處于相對(duì)促凝狀態(tài)[8]。

纖維蛋白原(FIB)也稱凝血因子Ⅰ，是凝血系統(tǒng)中的“中心蛋白質(zhì)”之一，除了直接參與機(jī)體凝血過(guò)程，還通過(guò)與PLT上GPⅡb/Ⅲa受體(每個(gè)血小板4萬(wàn)～5萬(wàn)個(gè))結(jié)合，在PLT活化和聚集中發(fā)揮重要作用[9]。在PLT減少的情況下，維持FIB的濃度至關(guān)重要。當(dāng)機(jī)體PLT和凝血酶生成減少時(shí)，止血凝塊強(qiáng)度隨纖維蛋白原濃度的增加呈線性增加。因此FIB在凝血過(guò)程中可對(duì)PLT起到代償作用，嚴(yán)重出血的患者可通過(guò)增加纖維蛋白原濃度起到明顯的止血輔助作用[10]。

本組患兒中FIB濃度異常者59例，其中34例升高，25例降低。比較不同出血癥狀患兒的FIB濃度，發(fā)現(xiàn)出血患兒FIB低于無(wú)出血組(P=0.008)，中度出血患兒低于輕度出血組(P=0.001)。這種現(xiàn)象可能是由于患兒在緊急出血時(shí)，機(jī)體為止血消耗FIB，同時(shí)FIB減少導(dǎo)致PLT活化聚集過(guò)程受阻，加重患兒出血情況。同時(shí)比較不同F(xiàn)IB濃度患兒出血情況，發(fā)現(xiàn)FIB濃度升高組中，輕度出血患兒較多。PLT<20×109/L的ITP患兒出血風(fēng)險(xiǎn)較大，分析本組內(nèi)PLT<20×109/L的患兒出血癥狀及FIB濃度，發(fā)現(xiàn)無(wú)出血患兒的FIB濃度高于出血患兒(P=0.016)。

使用ROC曲線分析方法，發(fā)現(xiàn)FIB對(duì)ITP患兒是否出血具有較低的診斷意義(SROC=0.62)，F(xiàn)IB的最佳臨界值為2.7g/L，需要進(jìn)一步增加樣本量證明其診斷意義及止血最佳FIB水平。多因素Logistic回歸分析也得出PLT及FIB可作為相關(guān)保護(hù)因素。

關(guān)于FIB代償性止血功能，在實(shí)驗(yàn)和臨床觀察中均有證據(jù)支持，如在產(chǎn)科患者中，妊娠期FIB濃度每增加50%～250%，可代償PLT下降10%～20%，可預(yù)防分娩期間失血[11，12]。對(duì)創(chuàng)傷后嚴(yán)重出血的患者，早期接受FIB輸注可明顯提高生存率[13]。血栓彈力圖結(jié)果也表明在PLT嚴(yán)重減少情況下，凝血酶激活的PLT可通過(guò)GPⅡb/Ⅲa受體與大量FIB結(jié)合，導(dǎo)致凝塊強(qiáng)度增加[10]。

綜上所述，ITP患兒的出血情況與PLT及FIB相關(guān)，而且部分患兒會(huì)出現(xiàn)凝血功能異常，建議在臨床工作中對(duì)ITP患兒常規(guī)篩查凝血功能，若出現(xiàn)重度出血，需立即糾正。FIB在凝血代償性止血中具有重要作用，可通過(guò)臨床研究早日用于ITP患兒臨床治療中，避免血小板多次輸注及減少緊急出血風(fēng)險(xiǎn)。