楊麗英 羅鵬 陳玲

[摘要]目的：探討富血小板血漿聯(lián)合混合換藥對(duì)難治性皮膚潰瘍的治療效果及其對(duì)肉芽組織中TGF-β1及EGF表達(dá)的影響。方法：選擇68例難治性皮膚潰瘍患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。兩組患者均給予混合換藥治療，觀察組另給予富血小板血漿凝膠治療。治療12周后評(píng)估兩組患者臨床療效、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合美學(xué)滿意度;PRP治療前及治療后第7天、第14天比較兩組患者創(chuàng)面肉芽組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（Transforming growth factor，TGF-β1）及表皮生長(zhǎng)因子（Epidermal growth factor，EGF）表達(dá)水平。結(jié)果：觀察組臨床有效率為97.1%（33/34），對(duì)照組為73.5%（25/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（25.6±4.6）d短于對(duì)照組的（32.7±5.1）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合美容滿意度為91.2%（31/34）高于對(duì)照組的67.6%（23/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PRP治療前兩組肉芽組織中TGF-β1及EGF表達(dá)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后第7天、第14天兩組患者創(chuàng)面肉芽組織中TGF-β1及EGF表達(dá)水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：富血小板血漿聯(lián)合混合換藥能夠提高難治性皮膚潰瘍臨床治療效果，改善美學(xué)外觀，其可能同上調(diào)肉芽組織中TGF-β1及EGF的表達(dá)有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]富血小板血漿;難治性皮膚潰瘍創(chuàng)面;創(chuàng)面修復(fù);轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1;表皮生長(zhǎng)因子

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）05-0048-03

Effect of Platelet-rich Plasma on Wound Healing and Expression of TGF-β1 and EGF in Granulation Tissue of Refractory Skin Ulcer

YANG Li-ying1，LUO Peng2，CHEN Ling3

（1.Department of Burn and Plastic Surgery;2.Department of Radiology;3.Department of Gastroenterology，the First People's Hospital of Ziyang，Ziyang 641300，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of platelet-rich plasma combined with dressing change on refractory skin ulcer and its effect on the expression of TGF-β1 and EGF in granulation tissue. Methods? 68 patients with refractory skin ulcers were randomly divided into the control group and the observation group， 34 cases in each group. Two groups of patients were given mixed dressing treatment. The observation group was treated with platelet rich plasma gel treatment. After 12 weeks treatment， the clinical efficacy， wound healing time， esthetic satisfaction of wound healing of two groups were evaluated. The expression levels of TGF-β1 and EGF in granulation tissue were compared before PRP treatment and on the 7th and 14th day after PRP treatment. Results? The clinical effective rate of the observation group was 97.1%（33/34）， and that of the control group was 73.5%（25/34）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The wound healing time of the observation group was （25.6±4.6）d， which was shorter than that of the control group[（32.7±5.1）d， P<0.05]. The satisfaction of the observation group was 91.2%（31/34）， which was higher than that of the control group[67.6%（23/34）， P<0.05]. There was no significant difference in the expression of TGF-β1 and EGF between the two groups before PRP treatment（P>0.05）. The expression levels of TGF-β1 and EGF in granulation tissue of two groups were increased on the 7th and 14th day after treatment， and the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion? Platelet-rich plasma combined with dressing change can improve the clinical therapeutic effect and aesthetic appearance of refractory skin ulcer， which may be related to the up-regulation of the expression of TGF-β1 and EGF in granulation tissue.

Key words： platelet-rich plasma（PRP）; refractory skin ulcer wound; wound healing; TGF-β1; EGF

難治性皮膚潰瘍?cè)谂R床較為常見(jiàn)，多由于靜脈病變、皮膚受壓、創(chuàng)傷等原因引起，潰瘍往往較深、組織活力差，臨床治療效果差，遷延不愈[1]。影響局部功能及外觀，甚至導(dǎo)致患者的活動(dòng)能力下降，降低患者生活質(zhì)量。雖然臨床上難治性皮膚潰瘍的治療方法較多，但臨床治療效果往往不滿意，創(chuàng)面愈合緩慢，甚至不愈合[2-3]。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）是血液分離物，含有豐富的血小板源性生長(zhǎng)因子，能夠誘導(dǎo)組織的生長(zhǎng)[4-5]。近年來(lái)在組織修復(fù)過(guò)程中具有較好的效果，筆者醫(yī)院在難治性皮膚潰瘍創(chuàng)面治療中采用PRP聯(lián)合混合換藥，取得了較好的效果，本文就其對(duì)創(chuàng)面愈合的效果、外觀及其對(duì)肉芽組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（Transforming growth factor，TGF-β1）及表皮生長(zhǎng)因子（Epidermal growth factor，EGF）的調(diào)節(jié)作用進(jìn)行研究。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇筆者醫(yī)院2016年10月-2019年2月收治的難治性皮膚潰瘍患者68例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚潰瘍創(chuàng)面且經(jīng)1個(gè)月以上一般換藥治療未愈合;②患者能夠配合規(guī)律治療;③未應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物;④患者及授權(quán)人對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能障礙或凝血功能障礙;②合并血液系統(tǒng)疾病或其他原因引起的血小板減少;③合并感染性疾病及傳染性疾病;④感染創(chuàng)面。

患者入選后隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，其中對(duì)照組患者34例，男15例，女19例;年齡51～78歲，平均（64.1±5.4）歲;其中合并糖尿病11例，合并腦血管疾病6例，合并大隱靜脈曲張9例;病程1～5個(gè)月，平均（1.8±0.4）個(gè)月;潰瘍面積12～27cm2，平均（17.9±3.2）cm2;潰瘍類型：靜脈性潰瘍9例，糖尿病皮膚潰瘍11例，壓瘡14例。觀察組患者34例，男16例，女18例;年齡54～79歲，平均（64.7±5.3）歲;其中合并糖尿病13例，合并腦血管疾病7例，合并大隱靜脈曲張8例;病程1～7個(gè)月，平均（1.9±0.5）個(gè)月，潰瘍面積13～31cm2，平均（18.2±3.5）cm2;潰瘍類型：靜脈性潰瘍8例，糖尿病皮膚潰瘍13例，壓瘡13例。兩組患者年齡、性別、病程、面積、潰瘍類型及基礎(chǔ)疾病經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）?；颊呋蚣覍倬鶎?duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 PRP制備：PRP由醫(yī)院輸血科制備，采集空腹靜脈血18ml，加入PRP制備液2ml，加入離心管混勻，1 500r/min離心5min，棄去下層沉淀，取上層溶液，既為富血小板血漿，6h內(nèi)使用，每次使用量以涂抹創(chuàng)面均勻?yàn)橐恕?/p>

1.3 治療方法：兩組患者均按創(chuàng)面換藥原則進(jìn)行換藥治療，包括傷口處理、控制疼痛、減少滲出和異味，保護(hù)傷口周?chē)钠つw，選用合適的敷料，創(chuàng)面保護(hù)、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。首先采用干性換藥，進(jìn)行組織清創(chuàng)，聚維酮碘消毒周?chē)つw，雙氧水沖洗潰瘍面后生理鹽水沖洗，采用鑷子和剪刀去除黑色痂皮和滲出的纖維素，避免強(qiáng)行撕扯造成出血和疼痛。清創(chuàng)后潰瘍傷口采用油紗布覆蓋，無(wú)菌紗布包扎，以利于保護(hù)創(chuàng)面和滲出液的吸收，依據(jù)患者的創(chuàng)面滲出情況調(diào)整換藥頻率。繼續(xù)創(chuàng)面換藥至創(chuàng)面進(jìn)入紅色期后，對(duì)照組采用濕性換藥，水凝膠+泡沫敷料外包扎，創(chuàng)面清潔消毒后，水凝膠涂抹覆蓋創(chuàng)面，超過(guò)創(chuàng)面2～3cm，然后泡沫敷料覆蓋，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，依據(jù)滲出情況換藥至創(chuàng)面愈合。觀察組進(jìn)入紅色創(chuàng)面期后，進(jìn)行濕性換藥聯(lián)合PRP治療，創(chuàng)面消毒沖洗后，無(wú)菌紗布吸干水分，PRP涂抹覆蓋，如合并腔隙或隧道，采用專用的槍頭注入PRP，然后按對(duì)照組方法采用水凝膠+泡沫敷料外包扎，依據(jù)滲出情況換藥，每次換藥均給予PRP涂抹覆蓋，換藥至創(chuàng)面愈合。

1.4 標(biāo)本采集及檢測(cè)：PRP治療前及治療后第7天和第14天換藥時(shí)采集肉芽組織標(biāo)本，采集前刮去創(chuàng)面肉芽組織表面滲出物，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，避免PRP殘留影響檢測(cè)結(jié)果，采集少許肉芽組織，深低溫保存，分批檢測(cè)，標(biāo)本解融后制備組織勻漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TGF-β1及EGF濃度，設(shè)立空白組、對(duì)照組、標(biāo)準(zhǔn)組及樣品組，按試劑說(shuō)明書(shū)加入抗體及親和素，顯色，采用酶標(biāo)儀450nm波長(zhǎng)檢測(cè)吸光度，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算TGF-β1及EGF表達(dá)濃度，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑及儀器使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效：治療12周后評(píng)價(jià)兩組患者臨床療效。臨床有效率依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)[6-7]。痊愈：創(chuàng)面消失，表皮愈合;顯效：創(chuàng)面減少超過(guò)50%，創(chuàng)面變淺，創(chuàng)面肉芽紅潤(rùn)，無(wú)感染;有效：創(chuàng)面減小面積不足50%，創(chuàng)面變淺，無(wú)感染;無(wú)效：創(chuàng)面面積無(wú)減少，創(chuàng)面深度無(wú)變淺，或合并創(chuàng)面感染。

1.5.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間：記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.5.3 患者創(chuàng)面愈合美容滿意度：滿意度評(píng)價(jià)采用自制評(píng)分量表評(píng)價(jià)，量表包括10個(gè)條目，包括愈合創(chuàng)面皮膚顏色、色素沉著情況、脫屑、感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)缺失、疼痛、瘢痕形成、水皰、組織缺損、組織增生?？偡?00分，>90分為滿意，80～90分為基本滿意，<80分為不滿意。滿意率=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組臨床有效率為97.1%，對(duì)照組為73.5%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：本次兩組患者換藥治療創(chuàng)面均愈合，愈合時(shí)間2～19周。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（25.6±4.6）d，對(duì)照組為（32.7±5.1）d，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.074，P=0.002）。

2.3 兩組創(chuàng)面愈合美容滿意度比較：觀察組創(chuàng)面愈合美容滿意率為91.2%，對(duì)照組為67.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組肉芽組織中TGF-β1和EGF表達(dá)情況比較：兩組患者PRP治療前肉芽組織中TGF-β1和EGF表達(dá)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第7天及第14天兩組患者肉芽組織中TGF-β1和EGF表達(dá)水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

難治性皮膚潰瘍多在皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、循環(huán)障礙或長(zhǎng)期受壓以及假體置入等基礎(chǔ)上發(fā)生。創(chuàng)面的基底組織營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)均較差，甚至合并感染，愈合能力極差，往往經(jīng)過(guò)反復(fù)治療創(chuàng)面無(wú)明顯生長(zhǎng)，甚至加深、加重，為臨床治療帶來(lái)困難。難治性皮膚潰瘍的臨床治療仍以換藥治療為主，巨大的創(chuàng)面可采用轉(zhuǎn)移皮瓣等治療，換藥治療的方法較多，如混合換藥法、負(fù)壓引流換藥、中西醫(yī)結(jié)合換藥治療等[8-10]。目前臨床報(bào)道較多，但治療效果多不滿意，需要長(zhǎng)期治療，可給患者帶來(lái)較大壓力，影響患者的生活質(zhì)量。

近年來(lái)在組織修復(fù)過(guò)程中，PRP在臨床開(kāi)始應(yīng)用，如關(guān)節(jié)、肌腱、組織缺損修復(fù)中，PRP能夠促進(jìn)組織的增生修復(fù)和愈合[11-13]。PRP是血液分流的富含血小板的血漿與凝血酶的復(fù)合物，其中含有豐富的血小板，一般含量超過(guò)正常血漿的3倍以上，含有豐富的內(nèi)源性生長(zhǎng)因子，如血小板源性生長(zhǎng)因子、類胰島素生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，能夠誘導(dǎo)細(xì)胞增殖，促進(jìn)組織修復(fù)[14]。本次在難治性創(chuàng)面治療過(guò)程中，采用混合換藥聯(lián)合PRP治療，在皮膚潰瘍進(jìn)入紅色創(chuàng)面期肉芽組織開(kāi)始增生后，觀察組在創(chuàng)面上應(yīng)用PRP促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)，同時(shí)采用濕性換藥保持創(chuàng)面濕潤(rùn)[15]。在對(duì)兩組患者創(chuàng)面的愈合情況觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床有效率高于對(duì)照組，且創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，創(chuàng)面的外觀修復(fù)效果也明顯優(yōu)于對(duì)照組，美容滿意度明顯提高。進(jìn)一步研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后肉芽組織中TGF-β1和EGF表達(dá)水平均增高，且觀察組升高更為明顯，說(shuō)明在皮膚潰瘍創(chuàng)面愈合過(guò)程中，TGF-β1和EGF參與創(chuàng)面的修復(fù)過(guò)程，而PRP能夠誘導(dǎo)肉芽組織中TGF-β1和EGF的表達(dá)。TGF-β1能夠促進(jìn)細(xì)胞的增殖、分化，同時(shí)能夠抑制細(xì)胞外基質(zhì)的降解，為細(xì)胞的增殖提供條件[16]，進(jìn)而促進(jìn)組織的修復(fù)。EGF能促進(jìn)上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖，促進(jìn)表皮生長(zhǎng)，PRP能夠通過(guò)誘導(dǎo)肉芽組織中TGF-β1和EGF的表達(dá)促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)[17]。

在研究中發(fā)現(xiàn)，難治性潰瘍創(chuàng)面治療過(guò)程中，早期可采用清創(chuàng)、溶痂等方法去除壞死組織，對(duì)失活的創(chuàng)面或肉芽組織進(jìn)行刮除，保證創(chuàng)面的新鮮度，而在進(jìn)入紅色創(chuàng)面期后，無(wú)論是否采用PRP換藥，都要注意對(duì)創(chuàng)面的保濕，保持局部濕潤(rùn)環(huán)境，有利于創(chuàng)面的生長(zhǎng)，同時(shí)也要注意適當(dāng)延長(zhǎng)換藥間隔，避免對(duì)創(chuàng)面肉芽組織的反復(fù)干擾，而影響創(chuàng)面愈合。應(yīng)用PRP時(shí)，要注意新鮮度，最好現(xiàn)用現(xiàn)制，存儲(chǔ)時(shí)間6h內(nèi)最好，以免延長(zhǎng)時(shí)間降低使用效果或者增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而且進(jìn)入濕性創(chuàng)面期后，對(duì)患者的換藥也不宜過(guò)于頻繁，每周1～2次為宜，減少對(duì)創(chuàng)面肉芽的干擾，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，但是仍需注意創(chuàng)面包扎敷料的滲出情況及鄰近部位皮膚色澤等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面感染等并發(fā)癥。

綜上所述，PRP能夠誘導(dǎo)難治性皮膚潰瘍創(chuàng)面肉芽組織中TGF-β1和EGF的表達(dá)，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面修復(fù)，提高創(chuàng)面修復(fù)美容效果，具有較好的臨床療效。

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[收稿日期]2019-08-15

本文引用格式：楊麗英，羅鵬，陳玲.富血小板血漿對(duì)難治性皮膚潰瘍創(chuàng)面愈合及肉芽組織中TGF-β1及EGF表達(dá)的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：48-51.