仲鶴鶴，金 瑛，吳術紅，劉 毅

（遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院關節(jié)外科，貴州 遵義 563000）

膝關節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷常由高能量損傷所致，受傷時膝關節(jié)骨性結構及周圍韌帶結構損傷嚴重，部分患者合并血管、神經損傷，且部分膝關節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷患者可于傷后即刻發(fā)生膝關節(jié)復位，受傷早期若沒有進行系統(tǒng)的評估并治療或者延誤治療，將嚴重影響患者的肢體功能和生活質量，因此對于膝關節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷患者，早期損傷評估及治療方案的制定對膝關節(jié)功能恢復具有重要的意義，本研究回顧分析本院2015年3月—2017年12月收治的24例急性膝關節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷患者的臨床資料，通過對膝關節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷進行早期評估并制定個性化治療方案，其近期療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共24例單側膝關節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷患者納入本研究。男性17例、女性7例，年齡18～57歲，平均（32.43±4.24）歲。受傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷8例，重物砸傷4例。

1.2 手術方法

所有患者入院后動態(tài)評估患肢踝泵指數并行下肢動靜脈彩超檢查，完善膝關節(jié)正側位X線片、CT和MRI檢查，動靜脈彩超及踝泵指數異常者行下肢CTA檢查，術前常規(guī)行神經誘發(fā)電位檢查。

急診手術：2例腘動脈損傷者，1例急診行腘動脈栓塞血栓取出腘動脈吻合術，另1例行大隱靜脈橋接膝關節(jié)支架外固定，2例患者均二期韌帶重建PCL+PLC。3例不可復性脫位患者急診行膝關節(jié)脫位切開復位后交叉韌帶重建+內側副韌帶修補手術治療。

擇期重建術：于傷后10～14 d行重建術。麻醉下行膝關節(jié)內外翻應力、后向應力位及Dial-test檢查。置入關節(jié)鏡，觀察評估關節(jié)內損傷結構。3例合并前內側脛骨平臺骨折，一期取膝關節(jié)前內側長約10 cm縱形切口行骨折切開復位內固定術；1例合并股骨外側髁Hoffa骨折，同期取膝關節(jié)后外側約6 cm切口行骨折復位空心螺釘固定。

本組共22例后交叉韌帶（posterior cruciate liga?ment,PCL）損傷，一期取自體腓骨長肌腱重建，移植物直徑8～9 mm，股骨端及脛骨端懸吊固定。本組共8例后外側復合體（posterolateral complex,PLC）損傷，一期自體單股半腱肌重建，重建移植物采用擠壓固定。內側韌帶（medial collateral ligament,MCL）損傷6例，3例損傷為I～II度均行保守治療，3例為股骨止點撕脫III度損傷，采用錨釘聯合空心螺釘修復固定。對于前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷，年齡＜45歲體力勞動及運動需求患者行韌帶重建，否側行保守治療。腓總神經損傷共4例，術后見3例為神經牽拉傷，神經連續(xù)性好，給予神經松解；1例為腓總神經斷裂，行神經吻合術。

術后6周內行伸膝位股四頭肌等長收縮和踝泵鍛煉、直腿抬高鍛煉；術后6周行閉鏈式被動屈膝鍛煉；術后8周可主動屈膝至90°；術后12周至120°。

1.3 評價指標

記錄圍手術期資料。采用屈膝90°前后抽屜試驗、屈膝30°位撥號試驗及國際膝關節(jié)功能評估包括國際膝關節(jié)文件委員會（International Knee Documen?tation Committee,IKDC）主觀評分、Lysholm評分和膝關節(jié)伸屈活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 早期結果

所有患者受傷至手術時間4～16 d，平均（10.25±2.94） d；手術時間86～133 min，平均（107.58±13.79）min術中；術中均無血管、神經損傷等并發(fā)癥，所有患者均未輸血。

24例患者切口全部甲級愈合，均未發(fā)生深部感染、無癥狀性血栓等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結果

24例患者隨訪12～19個月，平均（15.25±2.07）個月。隨訪過程中，24例患者均無再次損傷，無疼痛癥狀加劇和功能受限加重，所有患者均無再次翻修手術。

患者隨訪結果見表1，與術前相比，末次隨訪時24例患者的抽屜試驗、脛骨前后移動距離、拔號試驗、旋轉角度均顯著減少（P＜0.05），而Lysholm評分顯著增加（P＜0.05），IKDC評級顯著改善（P＜0.05）。

表1 24例患者隨訪結果（±s）與比較

表1 24例患者隨訪結果（±s）與比較

images/BZ_83_204_2979_413_3056.pngimages/BZ_83_204_3133_413_3210.pngimages/BZ_83_413_2979_865_3056.pngimages/BZ_83_413_3133_865_3210.pngimages/BZ_83_865_2979_1287_3056.pngimages/BZ_83_865_3133_1287_3210.pngimages/BZ_83_1287_2979_1766_3056.pngimages/BZ_83_1287_3133_1766_3210.pngimages/BZ_83_1766_2979_2276_3056.pngimages/BZ_83_1766_3133_2276_3210.png術前12.67±1.9511.25±3.4015.50±5.660/0/0/24 P值 ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

末次隨訪時，24例患者中，7例完全無痛，17例行走時輕度疼痛；16例行走正常，無跛行，8例輕度跛行；18例下蹲活動正常，6例下蹲活動輕度受限；18例恢復傷前運動和勞動能力，6例未恢復至傷前運動勞動能力水平。

圖1 患者，男，51歲，右膝PCL和PLC損傷，合并股骨外髁骨折 1a:術前膝關節(jié)外觀見脛骨后沉征陽性 1b:拔號試驗13°1c:術前脛骨后向應力位X線片示脛骨后沉、股骨外側髁骨折 1d:鏡下PCL重建術后 1e,1f:術后16月膝關節(jié)X線片 1g:術后16個月膝關節(jié)外觀見脛骨后沉征陰性 1h:術后16個月拔號試驗6°

3 討論

膝關節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷具有復雜性和多樣性［1］，關節(jié)周圍常常合并重要組織損傷，術后患肢往往存在嚴重功能障礙，致殘率極高，目前主張手術治療［2］。但由于膝關節(jié)脫位后可以發(fā)生自發(fā)性復位或者入院前已手法復位，在膝關節(jié)平片上難以發(fā)現脫位的征象，因此手術前必須進行全面的檢查和評估避免漏診，同時利于手術方案的制定。

血管評估：文獻報道膝關節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷腘動脈損傷的發(fā)生率為7.5%～14%［3］，若因忽視血管的損傷，錯過動脈損傷后血運重建的關鍵時期，將產生災難性的后果［4］。對于膝關節(jié)脫位疑似病例，首先行下肢動靜脈彩超檢查及動態(tài)評估足背動脈搏動和踝泵指數，必要時行血管CTA檢查。

神經評估：文獻報道膝關節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷腓總神經損傷發(fā)生率為14%～25%［5］。神經損傷對術后膝關節(jié)功能的恢復具有重要影響，需要動態(tài)評估肢體的感覺和運動功能，同時結合神經誘發(fā)電位等檢查綜合評估。

韌帶評估：早期韌帶損傷的檢查評估具有至關重要的作用，但對于急性期膝關節(jié)脫位患者，由于膝關節(jié)腫脹和疼痛等癥狀，無法進行詳盡的體格檢查，手術室麻醉下進行體格檢查對手術決策的重要性更加明顯，術前需常規(guī)行膝關節(jié)X線片及MRI檢查，結合體格檢查可進一步明確診斷［6］。

手術時間的選擇：對于非急診手術的膝關節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷患者，目前多數學者研究認為早期手術（傷后2～3周內）利于膝關節(jié)功能的恢復［7］。筆者選擇非急診手術患者于傷后10～14 d行手術治療，該期手術治療時破裂關節(jié)囊已基本愈合，而且患肢的腫脹及局部炎癥已基本消退。

手術方案的選擇：目前對膝關節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷的治療采取一期還是分期手術治療尚無明確定論［8］。目前較一致的觀點是，一期重建PCL，糾正膝關節(jié)脫位狀態(tài)，二期根據ACL損傷情況決定是否手術治療。

PCL是限制脛骨后移的初級穩(wěn)定結構，目前對于后交叉韌帶損傷的治療主張行韌帶重建［9］。對于后交叉韌帶移植物的選擇主要采用自體肌腱進行重建，自體腘繩肌即髕腱存在移植物直徑或長度受限、并發(fā)癥多等問題［10］。近年來研究表明，腓骨長肌腱（PLT）的生物力學強度強于腘繩肌建，目前腓骨長肌腱是膝關節(jié)韌帶損傷優(yōu)良選擇之一并用于后交叉韌帶損傷重建［11，12］。本組病例中對于合并PCL損傷患者均一期重建PCL，術后恢復了膝關節(jié)的后向穩(wěn)定性。PLC具有限制脛骨內翻及外旋的作用，忽略后外側復合體的損傷可導致膝關節(jié)功能受限，遠期導致膝關節(jié)軟骨甚至骨性結構的不可逆損傷［13］，對于PLC的II度及以上損傷，選擇一期重建，術后恢復了膝關節(jié)的后外側結構穩(wěn)定。

綜上所述，膝關節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷患者的早期評估和治療，對膝關節(jié)術后早期功能恢復具有重要意義，但其手術方案及遠期療效還有待于進一步研究。