楊 凱，楊茂清，李佳佳，姜澤威，劉 彬，吳 瑞，姚樹(shù)強(qiáng)，楊永軍，周紀(jì)平*，譚明生

（1.山東省文登整骨醫(yī)院，山東 文登 264400；2.中日友好醫(yī)院，北京 朝陽(yáng)區(qū) 100000）

樞椎齒狀突骨折是累及寰樞椎穩(wěn)定性的嚴(yán)重?fù)p傷。在成人頸椎損傷中占10%～15%（存活者）［1］。其中Anderson-D'Alonso分型Ⅱ型骨折最為常見(jiàn)，約65%［2］。Ⅱ型骨折不穩(wěn)定、血運(yùn)差，遠(yuǎn)期不愈合率高，能達(dá)到85%［3］。前路螺釘內(nèi)固定是治療Ⅱ型骨折的十分有效的方式，可以恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度地保留了寰樞關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)功能，且創(chuàng)傷小、效果好，能顯著提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量［4］。由于齒狀突特殊的解剖結(jié)構(gòu)及周?chē)匾窠?jīng)血管分布，前路齒狀突螺釘置入術(shù)易損傷周?chē)Y(jié)構(gòu)，需要多次術(shù)中透視輔助［5］。

近年來(lái)3D打印及導(dǎo)板技術(shù)發(fā)展迅速，2017年1月—2019年12月本科對(duì)收治的23例Ⅱ型齒狀突骨折行3D導(dǎo)板輔助頸前路齒狀突螺釘置入內(nèi)固定治療，現(xiàn)將技術(shù)方法與初步結(jié)果介紹如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前行頸椎椎體DR、CT及MPR重建、MRI檢查，明確Anderson-D'Alonso分型Ⅱ型骨折診斷（圖1a，1b），排除其他節(jié)段頸椎骨折、交叉韌帶斷裂、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱腫瘤等，完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。CT三維重建，觀察齒狀突骨折情況，設(shè)計(jì)并打印導(dǎo)板（圖1c～1e）

術(shù)前先行顱骨牽引7～10 d，牽引重量2～5 kg，定期攝床旁DR直至骨折復(fù)位。

1.2 麻醉與體位

患者全身麻醉，氣管插管，取仰臥位，頸椎后伸位，頭部固定，繼續(xù)顱骨牽引。

1.3 手術(shù)操作

常規(guī)消毒鋪巾，采用頸前平甲狀軟骨上橫行切口約5 cm，一次切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，肌瓣下游離顯露右側(cè)胸鎖乳突肌和氣管前諸肌間隙，切開(kāi)氣管前筋膜，由胸鎖乳突肌和氣管前諸肌間隙進(jìn)入至動(dòng)脈鞘內(nèi)緣，切開(kāi)肌筋膜，將氣管、食管向左側(cè)牽開(kāi)，顯露至椎前筋膜，縱行切開(kāi)椎前筋膜，透視下找到C2/3椎間隙。于頸長(zhǎng)肌間用電凝灼燒C2/3椎間盤(pán)前軟組織，顯露C2椎體前下緣，充分顯露至骨質(zhì)，安放3D打印導(dǎo)板，順著導(dǎo)板上預(yù)設(shè)進(jìn)針通道用骨鉆打入1枚1 mm的導(dǎo)診，穿過(guò)骨折線，順導(dǎo)診方向擰入1枚空心釘螺釘至齒狀突近端，擰緊加壓后透視見(jiàn)齒狀突骨折復(fù)位好，內(nèi)固定螺釘位置滿意（圖1f，1g），沖洗止血。清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤，放置引流條1枚，依次縫合各層。

圖1 患者，42歲，車(chē)禍傷致齒狀突骨折 1a,1b:術(shù)前影像顯示Ⅱ型齒狀突骨折 1c～1e:設(shè)計(jì)3D打印導(dǎo)板 1f,1g:術(shù)后影像顯示骨折復(fù)位好，螺釘位置良好

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，術(shù)后2 d拔除引流條，術(shù)后復(fù)查DR、CT。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組病例23例，男16例，女7例，年齡23～74歲，平均（51.09±2.73）歲。車(chē)禍撞傷13例，摔傷8例，其他2例；受傷至就診時(shí)間1 h～10 d。所有患者簽署知情同意書(shū)并獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.2 初步結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間50～170 min，平均（82.17±6.32）min。術(shù)中出血量 20～100 ml，平均 （39.08±3.62） ml。透視 3～7 次，平均 （4.22±0.21）次，其中定位透視1次，上完螺釘后透視1次，術(shù)中進(jìn)釘時(shí)透視1到5次。共置入螺釘23枚，依據(jù)Neo評(píng)級(jí)，術(shù)后復(fù)查CT顯示所有螺釘置入位置均為 0 級(jí)［6］。

3 討論

對(duì)于齒狀突發(fā)育不全、齒狀突枕骨融合、寰椎枕化的齒狀突骨折、寰椎發(fā)育畸形無(wú)法置釘者、頸項(xiàng)短小不易置釘者、患有骨質(zhì)疏松癥的高齡患者等，并不能完全拋棄頸枕固定融合治療。其具有較少顯露寰椎，減少椎動(dòng)脈等損傷機(jī)會(huì)的優(yōu)點(diǎn)，但刀口較長(zhǎng)、存在寰樞椎自發(fā)融合現(xiàn)象，頸椎旋轉(zhuǎn)功能丟失更多、加速臨近節(jié)段退變。Harms、宋繼鵬、孫中儀等［7～9］報(bào)道后路寰樞椎釘棒固定技術(shù)，也討論可否先臨時(shí)內(nèi)固定，骨折愈合后取出內(nèi)固定，從而保留部分寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能。

寰樞椎椎弓根螺釘力學(xué)強(qiáng)度較大，術(shù)中可提拉復(fù)位，寰樞椎融合后能保持寰樞椎整體力學(xué)穩(wěn)定性，但會(huì)失去寰樞關(guān)節(jié)50%的旋轉(zhuǎn)功能。而頸前路空心螺釘內(nèi)固定術(shù)具有損傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，不僅可以最大程度恢復(fù)齒狀突解剖形態(tài)，還能保留寰樞關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)能力［10］。本組23例患者均置入1枚螺釘，減少了雙螺釘置入的難度、時(shí)間，并且更符合亞洲人齒狀突細(xì)小的特點(diǎn)［11］。結(jié)果顯示單枚螺釘固定可以滿足臨床固定要求［12，13］。

近年來(lái)3D打印導(dǎo)板技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，取得了較好效果。3D模型可以幫助高年資醫(yī)師對(duì)低年資醫(yī)師的培訓(xùn)，也有助于醫(yī)師直觀地向病人解釋病情，有利于醫(yī)患間的溝通，并且優(yōu)化手術(shù)路線，減少X 線暴露［14～17］。

彭仲華［18］報(bào)道3D打印技術(shù)輔助空心加壓螺釘治療Anderson IIA型齒狀突骨折，能減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)和置釘次數(shù)，骨愈合快，螺釘松動(dòng)斷裂少。張樹(shù)芳等［19］運(yùn)用3D打印技術(shù)治療ⅡC型齒狀突骨折，能有效提高手術(shù)置釘?shù)陌踩院蜏?zhǔn)確性。鐘鳴亮等［20］運(yùn)用3D打印定位導(dǎo)板技術(shù)輔助前路螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折，有操作簡(jiǎn)單方便、置釘準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、出血量少、骨折融合率高等優(yōu)勢(shì)。

3D打印導(dǎo)板優(yōu)點(diǎn)在于：（1）個(gè)體化設(shè)計(jì)，置釘準(zhǔn)確率高，減少血管、神經(jīng)損傷；（2）操作簡(jiǎn)單，年輕醫(yī)師也能準(zhǔn)確置釘；（3）減少術(shù)中透視，降低輻射劑量；（4）成本較低，不需要其他輔助設(shè)備。缺點(diǎn)：（1）導(dǎo)板模型在制作過(guò)程中有幾個(gè)環(huán)節(jié)可能影響其精確性，主要包括椎體三維模型重建時(shí)可能產(chǎn)生的誤差（主要是由于CT掃描所采用的層厚、螺距，所選用的骨組織灰階值，CT連續(xù)斷層圖像數(shù)據(jù)DICOM格式向STL格式的轉(zhuǎn)化等因素的影響所造成）及快速成型機(jī)本身的成型精度所產(chǎn)生的誤差；（2）術(shù)中導(dǎo)板消毒可能導(dǎo)致的變形；（3）導(dǎo)板模型在術(shù)中應(yīng)用時(shí)，一方面要將相應(yīng)軟組織剝離干凈，同時(shí)又要盡可能地避免破壞椎體后部的骨性解剖結(jié)構(gòu)，才能使導(dǎo)板能夠緊密貼合于相應(yīng)的骨性解剖結(jié)構(gòu)。

綜上，3D導(dǎo)板技術(shù)輔助前路螺釘固定治療齒狀突骨折，置釘更精準(zhǔn)，手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)較既往文獻(xiàn)更少。本研究的不足之處是：樣本量過(guò)少，需要進(jìn)一步收集整理資料，擴(kuò)大樣本量；此外，單中心樣本設(shè)計(jì)的結(jié)果偏倚無(wú)法避免，需要開(kāi)展前瞻性對(duì)照研究增加研究的可信性。