宋辰光，王鑫眾，李 晉，張利恒*，余家闊，羅 浩，玄峰學(xué)

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，130000；2.吉林省人民醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)中心，130000；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所，100083）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）起于股骨外側(cè)髁內(nèi)面后部，穿過踝間窩，止于脛骨踝間隆起前方骨面，具有刺激內(nèi)旋、限制脛骨過度前移及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用［1］。當(dāng)膝上受到由前向后或膝下受到由后向前的直接暴力，ACL內(nèi)側(cè)束易因高度緊張而發(fā)生由前向后的ACL脛骨撕脫骨折［2］。臨床治療ACL脛骨撕脫骨折多采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，但未對骨折塊進(jìn)行術(shù)前制模、設(shè)計、預(yù)演，而且存在無法達(dá)到精準(zhǔn)復(fù)位固定、手術(shù)時間長、住院時間久等問題，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果并不理想［3］。3D打印技術(shù)又稱為快速成型技術(shù)［4］，隨著3D打印技術(shù)的高速發(fā)展，其優(yōu)勢已突顯［5］。本文選取吉林省人民醫(yī)院2015年12月—2019年12月診治的ACL脛骨撕脫骨折行手術(shù)固定的患者20例，均按照術(shù)前應(yīng)用3D打印軟件處理、制模、應(yīng)用導(dǎo)向器進(jìn)行體外設(shè)計及手術(shù)預(yù)演，然后進(jìn)行手術(shù)操作，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者均經(jīng)查體、X線片、CT、MRI等檢查確診為ACL脛骨撕脫骨折（圖1a,1b），且病情較為穩(wěn)定；無既往治療史；患者均可按要求接受治療及隨訪；排除患有心、肺、腎等重要臟器功能衰竭、癡呆或嚴(yán)重意識障礙患者及其他原因難以進(jìn)行手術(shù)和隨訪者。

患者術(shù)前均經(jīng)CT三維重建、3D打印軟件處理，在軟件下定位導(dǎo)針骨道及導(dǎo)向器安放位置（圖1c～1e），制模后在實體模型上標(biāo)出導(dǎo)向器放置位置并進(jìn)行體外設(shè)計及預(yù)演（圖1f），術(shù)中使用導(dǎo)向器并按照術(shù)前模型預(yù)演直接定位骨道位置，無需反復(fù)克氏針定位即可精準(zhǔn)確定最佳復(fù)位效果。

1.2 麻醉與體位

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，大腿根部置氣壓止血帶。

1.3 手術(shù)操作

麻醉生效后，關(guān)節(jié)鏡下探查損傷情況，確定ACL脛骨撕脫骨折。將患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°，取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，在骨折塊的內(nèi)外側(cè)與前方放置導(dǎo)向器，使用1.0 mm克氏針通過導(dǎo)向器直接建立3個骨道，因為三角形的最穩(wěn)定原理，此即為體外模型預(yù)演的最佳復(fù)位效果，隨后在撕脫骨折位置，用肩關(guān)節(jié)縫合器與韌帶編織線縫合3針，并經(jīng)各骨道將2根韌帶編織線引出脛骨。在關(guān)節(jié)鏡視野下，對骨塊進(jìn)行解剖復(fù)位，并于脛骨皮質(zhì)外側(cè)拉緊編織線。關(guān)節(jié)鏡下見骨折塊完全復(fù)位，固定牢固，前交叉韌帶完全恢復(fù)張力，再打好3個結(jié)，逐層縫合切口，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后膝關(guān)節(jié)佩戴可調(diào)節(jié)支具，給予消腫、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物對癥治療。麻醉清醒后開始踝泵練習(xí)，術(shù)后第1 d開始直腿抬高練習(xí)，練習(xí)后予冰敷。完全伸直位固定2周，3～4周行關(guān)節(jié)彎曲鍛煉及扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后6周完全負(fù)重，術(shù)后8周去除支具，正常步態(tài)行走。

2 臨床資料

2.1 一般資料

選自吉林省人民醫(yī)院2015年12月—2019年12月診治的ACL脛骨脫骨折行手術(shù)的患者20例，其中男13例，女7例，年齡 27～49歲，平均（31.42±1.55）歲；癥狀及體征：疼痛、腫脹、不能負(fù)重，麻醉下前抽屜試驗及Lachman試驗陽性，術(shù)前患者均經(jīng)查體、X線片、CT、MRI等檢查診斷為ACL脛骨撕脫骨折，且為初診患者，術(shù)中鏡下探查均確診為ACL脛骨撕脫骨折。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均在鏡下順利完成手術(shù)，術(shù)后2周切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染、神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)中出血量（59.35±6.10）ml，手術(shù)操作時間（46.74±6.52）min，開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時間（39.69±2.55）d，骨折愈合時間（2.28±0.42）m。平均隨訪（6.24±0.76）個月，術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)主動伸屈活動均達(dá)損傷前水平，與健側(cè)活動度相當(dāng)，均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分（89.37±4.25）分，高于術(shù)前的（40.26±3.15）分（P＜0.05）。術(shù)后典型影像見圖1g，1h。

圖1 患者，女，46歲，前交叉韌帶脛骨撕脫骨折，在3D打印導(dǎo)向器輔助鏡下行ACL脛骨撕脫骨折內(nèi)固定術(shù) 1a:術(shù)前CT示脛骨撕脫骨折 1b:術(shù)前CT三維重建示脛骨止點(diǎn)撕脫 1c:打印軟件制作出虛擬模型 1d:打印軟件模擬出導(dǎo)針骨道位置 1e:根據(jù)骨道運(yùn)用打印軟件設(shè)計出導(dǎo)向器 1f:制模確定導(dǎo)向器在模型的放置位置并進(jìn)行體外設(shè)計及預(yù)演 1g,1h:術(shù)后正側(cè)位X線片示撕脫骨塊復(fù)位良好

3 討 論

ACL脛骨撕脫骨折作為一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于前交叉韌帶位于脛骨附著點(diǎn)，當(dāng)前交叉韌帶脛骨撕脫骨折發(fā)生后，導(dǎo)致患者喪失前交叉韌帶功能，并可能伴隨半月板損傷，對膝關(guān)節(jié)功能存在嚴(yán)重影響，如未及時治療，極易導(dǎo)致發(fā)生不同程度的殘疾情況，影響日常生活質(zhì)量［6，7］。以往常用的傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖具有操作簡單、手術(shù)時間短、可直視操作等優(yōu)點(diǎn)，但由于創(chuàng)口較大，術(shù)后對膝關(guān)節(jié)影響巨大，難以達(dá)到理想的診治效果［8，9］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的高速發(fā)展，目前，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方式治療ACL脛骨撕脫骨折，已取得了廣泛的臨床療效［10］。關(guān)節(jié)鏡下治療ACL脛骨撕脫骨折，由于創(chuàng)傷小、可及時處理半月板損傷等合并癥，減少了術(shù)后并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好［11］，但術(shù)中無論采用縫線、鋼絲固定，還是螺絲固定，都無法解決需根據(jù)患者骨折類型、骨塊大小進(jìn)行個體化處理的問題，精準(zhǔn)性不高，難以達(dá)到解剖復(fù)位，骨塊固定不牢固，影響術(shù)后康復(fù)時間［12～14］。

應(yīng)用3D打印技術(shù)可進(jìn)行個體化治療，主要涉及術(shù)前評估、手術(shù)規(guī)劃及術(shù)中導(dǎo)航，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)操作準(zhǔn)確性，減少手術(shù)副損傷［15］。本研究采用的3D打印技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療ACL脛骨撕脫骨折是國內(nèi)的第一次嘗試，具有重要意義。在體外通過軟件處理、制模確定最佳復(fù)位效果，利用三角形最穩(wěn)定原理，術(shù)中使用導(dǎo)向器直接在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)建立3個骨道，無需反復(fù)穿骨隧道即可在導(dǎo)向器定位作用下使骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位，并用韌帶編織線固定撕脫骨塊。

筆者認(rèn)為3D打印導(dǎo)向器輔助鏡下ACL脛骨撕脫骨折固定相比以往常規(guī)手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）通過術(shù)前精準(zhǔn)模擬，撕脫骨塊能達(dá)到解剖復(fù)位；（2）只需穿一次骨隧道，避免當(dāng)撕脫骨塊太小時，反復(fù)穿骨隧道，使撕脫骨塊再次破碎；（3）撕脫骨塊固定牢固，愈合時間短；（4）用韌帶編織線對骨塊進(jìn)行固定，相比鋼絲不會對骨塊起到切割作用；（5）縮短了手術(shù)時間，不受骨塊大小限制對骨塊進(jìn)行個體化處理，無需接受二次手術(shù)，縮短了臨床治療時間。

綜上所述，3D打印技術(shù)應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下ACL脛骨撕脫骨折治療，具有創(chuàng)傷小、精準(zhǔn)性高、骨折塊解剖復(fù)位、固定牢靠、操作時間及骨折愈合時間短等特點(diǎn)，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。