鐘遠(yuǎn)鳴，萬 通，吳思賢，鐘錫鋒，吳卓檀，何炳坤

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，廣西 南寧 530023；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是骨質(zhì)疏松患者常見骨折類型［1］。椎體一旦發(fā)生骨折，會導(dǎo)致患者的骨折部位疼痛、活動功能受限，繼而引發(fā)各種并發(fā)癥，不但給患者的生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響，同時(shí)也會給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)［2］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percu?taneous vertebroplasty,PVP）是治療椎體壓縮性骨折的常用微創(chuàng)術(shù)式，其止痛效果顯著并得到了廣泛好評［3］。PVP分為經(jīng)單側(cè)椎弓根入路和雙側(cè)椎弓根入路（bilateral-pedicle-approach PVP,bPVP），相對于單側(cè)椎弓根入路，bPVP可以使骨水泥分布更均勻，獲得更高的椎體固定強(qiáng)度，但雙側(cè)入路也同樣存在著操作復(fù)雜，需多次穿刺等缺點(diǎn)［4］。近年來隨著彎角椎體成形術(shù)（percutaneous curved vertebroplasty,PCVP）在骨科領(lǐng)域的發(fā)展，外科醫(yī)生可以憑借其彎角注射裝置優(yōu)化骨水泥在傷椎內(nèi)的分布，理論上可以獲得雙側(cè)穿刺的效果［5］。目前，不少研究報(bào)道了PCVP與bPVP治療OVCF的療效差異，但目前尚無關(guān)于這兩種手術(shù)療效對比的薈萃分析，因此，本研究通過收集相關(guān)文獻(xiàn)對PCVP與bPVP治療OVCF的療效差異進(jìn)行評估，為術(shù)式的選擇提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）目前公開發(fā)表的關(guān)于PCVP與bPVP治療OVCF的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized-con?trolled trial,RCT）；（2）研究對象為臨床上確診為OVCF的患者［6］；（3）干預(yù)措施：分別為 PCVP和bPVP；（4）結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后VAS評分、骨水泥注入量、X線曝光次數(shù)、骨水泥滲漏率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）設(shè)計(jì)不符合要求的研究（回顧性分析、觀察性研究）；（2）干預(yù)措施不符合的研究，如開放性手術(shù)、經(jīng)單側(cè)椎弓根入路PVP；（3）數(shù)據(jù)不全、數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的研究；（4）會議報(bào)告、綜述、動物實(shí)驗(yàn)等。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索截止2020年1月已發(fā)表的關(guān)于PCVP與bPVP治療OVCF的隨機(jī)對照試驗(yàn)。檢索策略為：檢索國內(nèi)外常用數(shù)據(jù)庫：EMBASE、PubMed、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。英文檢索詞：vertebro?plasty,PVP,bilateral,curved vertebroplasty,PCVP,os?teoporotic fractures,osteoporotic vertebral compression Fracture,OVCF,randomized controlled trial,RCT。中文檢索詞：雙側(cè)椎弓根入路，彎角椎體成形術(shù)，椎體成形術(shù)，骨質(zhì)疏松，壓縮性骨折，隨機(jī)對照試驗(yàn)。同時(shí)輔以手工檢索現(xiàn)有文獻(xiàn)，并根據(jù)查到的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)追溯。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價(jià)

首先將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndnoteX9剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，2位研究員通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文進(jìn)行篩選，存在爭議時(shí)可通過討論解決。納入的研究采用Cochrane手冊5.1.0中的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)其質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Stata/SE 12.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析。二分類變量采用相對危險(xiǎn)度（relative risk,RR）分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性變量則采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（mean differ?ence,MD）分析統(tǒng)計(jì)量；當(dāng)異質(zhì)性較小時(shí)（P≥0.1且I2≤50%）采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)（P＜0.1且I2＞50%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并根據(jù)亞組分析結(jié)果查找其異質(zhì)性來源。本次研究的發(fā)表偏倚采用Egger's檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)制定的檢索策略，共檢索到文獻(xiàn)151篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)71篇，再經(jīng)過閱讀標(biāo)題、摘要及全文進(jìn)行篩選，最終納入 6 個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)［5，8～12］，包含428例患者，其中217例患者采用PCVP，211例采用bPVP。文獻(xiàn)基線情況詳見表1。4個(gè)研究詳細(xì)描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生方法［5，9，11，12］，2 個(gè)研究僅僅提及“隨機(jī)”字樣［8，10］。納入的研究均未對分配、實(shí)施方法以及脫落情況進(jìn)行描述。

表1 納入研究的基本特征

2.2 發(fā)表偏倚

本次分析共納入6個(gè)研究，以術(shù)后1周VAS評分為例分析發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示：Egger's定量檢驗(yàn)的結(jié)果P=0.661，提示發(fā)表偏倚的可能性較小。本次分析所涉及的研究數(shù)少于10個(gè)，檢驗(yàn)效能低下，發(fā)表偏倚的結(jié)果可信度有限（圖1）。

圖1 術(shù)后1周內(nèi)VAS評分的Egger's偏倚圖

2.3 薈萃分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后VAS評分

納入的6個(gè)研究比較了兩組患者治療后的VAS評分［5，8-12］。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，PCVP組的VAS評分低于bPVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.12，95%CI（-0.21，-0.04），P＜0.05］。

根據(jù)治療后時(shí)間點(diǎn)的不同進(jìn)行亞組分析，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，治療后1周PCVP組的VAS評分與bPVP組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.09，95%CI（-0.19，-0.01），P=0.089］；治療后 3個(gè)月PCVP組的VAS評分低于bPVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.23，95%CI（-0.40，-0.06），P＜0.05］。

2.3.2 骨水泥滲漏率

納入的4個(gè)研究比較了兩組患者的骨水泥滲漏率［8，9，11，12］。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，PCVP 組的骨水泥滲漏率低于bPVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.36，95%CI（0.18，0.75），P＜0.05］

2.3.3 X線曝光次數(shù)

納入的2個(gè)研究比較了兩組患者的X線曝光次數(shù)［5，8］。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，PCVP組的X線曝光次數(shù)低于bPVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-9.35，95%CI（-10.68，-8.02），P＜0.05］。

2.3.4 骨水泥注入量

納入的4個(gè)研究比較了兩組患者的骨水泥注入量［5，8，9，11］。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，PCVP 組的骨水泥注入量少于bPVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-1.58，95%CI（-1.89，-1.28），P＜0.05］。

2.3.5 手術(shù)時(shí)間

納入的5個(gè)研究比較了兩組患者手術(shù)所需手術(shù)時(shí)間［5，8，9，11，12］。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，PCVP組的手術(shù)時(shí)間顯著短于bPVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-14.93，95%CI（-18.12，-11.73），P＜0.05］。

3 討 論

PVP于1987年首次被用于椎體血管瘤的治療，并取得良好效果，后來PVP便被推廣運(yùn)用于OVCF的治療［13～15］。骨水泥的分布情況與PVP的療效息息相關(guān)：骨水泥在椎體內(nèi)分布不均勻會影響椎體的力學(xué)穩(wěn)定和手術(shù)的止痛效果，而且骨水泥分布不均會使受力點(diǎn)不在椎體的幾何中心上，最終增加椎體因受力不均而再次塌陷的概率［16］；此外骨水泥分布不均勻還可能骨水泥滲漏，進(jìn)而增加脊髓壓迫甚至肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［17］。因此，提高骨水泥的均勻性對PVP療效的提高至關(guān)重要。

PVP是治療OVCF的常用術(shù)式，它經(jīng)椎弓根入路，通過注射套管將骨水泥注入傷椎，骨水泥凝固后穩(wěn)定了傷椎并矯正了傷椎的部分畸形，降低椎體的壓迫程度［3，18］；另外骨水泥凝結(jié)時(shí)產(chǎn)生的熱量可以殺死部分神經(jīng)末梢，從而患者的疼痛癥狀［19］。PVP使用直型套管經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路椎弓根進(jìn)入傷椎，相對于單側(cè)入路，bPVP可以更好地優(yōu)化骨水泥的分布，但雙側(cè)穿刺也有增加出血、操作復(fù)雜等缺點(diǎn)［4］。PCVP采用彎曲套管經(jīng)單側(cè)椎弓根進(jìn)入傷椎，進(jìn)而將骨水泥更加均勻地注射到椎體內(nèi)，這樣可以在減少穿刺次數(shù)的情況下達(dá)到雙側(cè)穿刺的效果，從而更有效地緩解癥狀和恢復(fù)脊柱功能［13，20］。

骨水泥滲漏是PVP的重大安全隱患，可能會導(dǎo)致諸如神經(jīng)損傷、肺栓塞等嚴(yán)重后果［21］。以往為了提高骨水泥的均勻性，需要增加PVP穿刺的內(nèi)傾角，這樣可以使骨水泥被注射到更廣的角度，但同樣也增加了傷椎內(nèi)壁及神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)［22］。彎角套管的使用，使PCVP具有更靈活的操作，彎角套管可以經(jīng)單側(cè)椎弓根入路，將骨水泥的注射區(qū)域延伸到對側(cè)，從而取得單側(cè)穿刺、雙側(cè)注射效果［4，23］。鄭昊等［24］認(rèn)為，相對于傳統(tǒng)PVP，PCVP不但緩解疼痛效果明顯，而且還具有骨水泥滲漏率低、手術(shù)用時(shí)較短等優(yōu)勢。Hunt等［25］的研究表明，與傳統(tǒng)的平直輸送套管相比，彎角套管可以更靈活地注射骨水泥，使骨水泥在傷椎內(nèi)分布更均勻；本次分析的結(jié)果也提示，與傳統(tǒng)PVP相比，PCVP的骨水泥注入量和滲漏率更低、X線曝光次數(shù)更少，因此具有更高的安全性。

本分析的優(yōu)點(diǎn)與不足，優(yōu)點(diǎn)：（1）據(jù)檢索得知，目前尚未有類似的薈萃分析；（2）本次薈萃分析所納入的研究均為隨機(jī)對照試驗(yàn)。不足：（1）納入的RCT方法學(xué)有待完善，部分RCT未對隨機(jī)序列產(chǎn)生方法及盲法的實(shí)施進(jìn)行具體描述；（2）本次分析僅有1篇英文文獻(xiàn)，這可能會產(chǎn)生發(fā)表偏倚。

綜上所述，彎角椎體成形術(shù)在止痛效果和手術(shù)安全性方面優(yōu)于雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)。