楊 柳，潘玉林，劉春枝

（鄭州市骨科醫(yī)院脊柱外科，河南 鄭州 450000）

胸腰段骨折是目前臨床上發(fā)病率較高的一種運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，其病程往往遷延難愈，若糾治不當(dāng)易進(jìn)展為陳舊性胸腰段骨折，其合并的后凸畸形多引發(fā)患者出現(xiàn)腰背疼痛、神經(jīng)壓迫等不良反應(yīng)，此病保守治療效果一般，需及時(shí)采用手術(shù)矯治［1］。既往研究中常采用經(jīng)椎弓根椎體截骨（pedicle subtraction osteotomy,PSO）進(jìn)行畸形的矯治，具有確切的臨床療效，但PSO術(shù)式截骨角度有限，手術(shù)創(chuàng)傷較大［2］。近年來(lái)，后路單側(cè)截骨入路椎體大部分切除固定矯形術(shù)（pos?terior unilateral vertebral column resection,PUVCR）在臨床上逐漸被提出和應(yīng)用，其由后路椎體切除術(shù)（posterior vertebral column resection,PVCR）改善而來(lái)，可有效提升截骨角度［3］。本研究在陳舊性胸腰段骨折的患者中采用PUVCR截骨治療，并與傳統(tǒng)PSO截骨進(jìn)行比較，旨在尋求臨床陳舊性胸腰段骨折的有效截骨方式，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為胸腰段骨折，受傷時(shí)間在3個(gè)月以上；（2）合并胸腰段后凸畸形，局部后凸畸形＞30°；（3）經(jīng)保守治療效果差，要求外科矯形治療；（4）所有患者及家屬均行術(shù)前溝通，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因引起的胸椎后凸畸形；（2）局部有既往手術(shù)史。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年9月—2019年3月本科收治的胸腰段陳舊骨折合并后凸畸形患者，共82例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別構(gòu)成、年齡、病程、術(shù)前后凸Cobb角的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和備案，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均由同組人員手術(shù)。患者全身麻醉后取仰臥位，調(diào)整矯形床。以骨折節(jié)段為中心選取后正中切口，暴露鄰近椎體的棘突和椎板，置入椎弓根螺釘及臨時(shí)棒進(jìn)行固定。

PUVCR組：行PUVCR截骨，暴露傷椎的椎弓根外側(cè)壁，離斷橫突根。利用骨刀、骨鉗清除椎弓根及椎體的骨質(zhì)及椎間盤，在外展位去除對(duì)側(cè)椎體及鄰近椎間盤，完成截骨操作。利用矯形棒替換臨時(shí)棒，撐開充足的截骨間隙，椎板去皮質(zhì)化，置入適合的鈦網(wǎng)與自體碎骨塊。

PSO組：行PSO截骨，暴露傷椎的椎弓根外側(cè)壁，去除單側(cè)椎弓根及椎體部分，椎體內(nèi)行“V”形截骨至椎體前壁，同法去除對(duì)側(cè)椎體。剝離硬膜囊與椎體后壁，去除殘留皮質(zhì)后完成截骨操作。雙側(cè)置棒加壓，閉合椎體上下截骨面，去除殘骨后融合。

術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)引流，手術(shù)1個(gè)月后開始支具輔助下活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期情況。采用下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）［4］、日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分 （Japa?nese Orthopaedic Association score,JOA）腰椎評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果［5］。行影像學(xué)評(píng)估，于站立位X線片測(cè)量傷椎局部后凸Cobb角、骨盆入射角（pelvic inci?dence,PI）、骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT）、腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）及骶骨傾斜角（sacral slope,SS）等矢狀位平衡指標(biāo)，測(cè)定方法見文獻(xiàn)［6，7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組手術(shù)均順利完成，均未發(fā)生大血管、脊髓和內(nèi)臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。PSO組患者中1例硬脊膜撕裂，術(shù)中給予修復(fù)；PSO組術(shù)后有2例患者下肢麻木，給予對(duì)癥治療后癥狀均消失；PUVCR組術(shù)后無(wú)神經(jīng)癥狀加重者。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，PUVCR組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均明顯低于PSO組（P＜0.05）。PUVCR組44例中，30例切口甲級(jí)愈合，11例切口乙級(jí)愈合，3例切口丙組愈合；PSO組38例中，16例切口甲級(jí)愈合，12例切口乙級(jí)愈合，10例切口丙組愈合；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_43_204_390_488_467.pngimages/BZ_43_204_543_488_620.pngimages/BZ_43_488_390_780_467.pngimages/BZ_43_488_543_780_620.pngimages/BZ_43_780_390_1037_467.pngimages/BZ_43_780_543_1037_620.pngimages/BZ_43_1037_390_1184_467.pngimages/BZ_43_1037_543_1184_620.png手術(shù)時(shí)間（min）169.97±8.79218.89±12.32＜0.001images/BZ_43_204_697_488_774.png術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）images/BZ_43_488_697_780_774.png922.70±50.27 12.70±3.27images/BZ_43_780_697_1037_774.png1 247.59±62.47 25.59±5.47images/BZ_43_1037_697_1184_774.png＜0.001＜0.001

圍手術(shù)期，兩組患者均未發(fā)生癥狀性血栓、深部感染、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪12～26個(gè)月，平均（17.74±4.63）個(gè)月。隨訪期間，兩組患者治療后后凸畸形均得到明顯改善，疼痛逐步減緩，功能逐步改善。隨訪過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)疼痛和神經(jīng)癥狀加重，均無(wú)再次手術(shù)翻修者。

兩組患者隨訪資料見表3，PUVCR組恢復(fù)下地行走和完全負(fù)重時(shí)間顯著早于PSO組（P＜0.05）。與術(shù)前相比，兩組患者末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分顯著下降（P＜0.05），而 JOA 評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS和JOA評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但末次隨訪時(shí)，PUVCR組的VAS和JOA評(píng)分均顯著優(yōu)于PSO組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_43_205_1187_723_1259.pngimages/BZ_43_205_1332_723_1842.pngimages/BZ_43_723_1187_1021_1259.pngimages/BZ_43_723_1332_1021_1842.pngimages/BZ_43_1021_1187_1412_1259.pngimages/BZ_43_1021_1332_1412_1842.pngimages/BZ_43_1412_1187_1932_1259.pngimages/BZ_43_1412_1332_1932_1842.pngimages/BZ_43_1932_1187_2276_1259.pngimages/BZ_43_1932_1332_2276_1842.png下地行走時(shí)間（d）9.38±3.0715.78±3.85＜0.001

末次隨訪時(shí)，PUVCR組44例中，28例完全無(wú)痛，13例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，3例明顯疼痛；26例行走正常，無(wú)跛行，12例輕度跛行，5例明顯跛行，1例扶拐行走；27例彎腰活動(dòng)正常，11例彎腰活動(dòng)輕度受限，6例彎腰活動(dòng)明顯受限；36例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，8例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。PSO組38例中，12例完全無(wú)痛，15例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，11例明顯疼痛；5例行走正常，無(wú)跛行，12例輕度跛行，13例明顯跛行，8例扶拐行走；11例彎腰活動(dòng)正常，9例彎腰活動(dòng)輕度受限，18例彎腰活動(dòng)明顯受限；11例恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，27例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見表4，與術(shù)前相比較，末次隨訪時(shí)兩組患者的傷椎后凸Cobb角、PI和PT顯著減少（P＜0.05），而 LL和 SS顯著增加 （P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間各矢狀面測(cè)量指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者截骨段均達(dá)到骨性融合，均未見內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果（°，±s）與比較

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果（°，±s）與比較

指標(biāo)傷椎后凸Cobb角PI PT LL SS時(shí)間點(diǎn)術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值PUVCR組（n=44）42.54±5.28 33.73±2.74＜0.001 48.54±7.29 40.58±8.26＜0.001 39.76±7.53 21.84±6.48＜0.001 6.07±4.43 52.43±8.52＜0.001 13.59±8.53 28.56±7.63＜0.001 PSO組（n=38）43.14±5.36 33.45±1.59＜0.001 49.13±8.26 39.75±7.82＜0.001 41.52±8.21 21.02±6.42＜0.001 5.82±3.49 51.84±7.56＜0.001 13.86±8.62 29.54±7.39＜0.001 P值0.176 0.154 0.174 0.177 0.225 0.199 0.256 0.276 0.190 0.251

圖1 患者，女，57歲，胸腰背部疼痛伴后凸畸形5年，經(jīng)保守治療無(wú)效，接受PUVCR截骨治療 1a,1b:術(shù)前X線片示T12椎體陳舊性壓縮骨折，胸腰椎后凸畸形，椎體高度喪失 1c,1d:末次隨訪時(shí)X線片示內(nèi)固定位置較好，截骨已骨性愈合，已有效重構(gòu)脊柱矢狀面平衡

3 討 論

當(dāng)胸腰段骨折進(jìn)展為陳舊性骨折后，后凸畸形的嚴(yán)重程度逐漸加深，且無(wú)法通過(guò)保守治療得到有效矯治，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)［8］。但目前關(guān)于陳舊性胸腰段骨折治療中截骨方式的選擇尚存在爭(zhēng)議，需要尋求一種安全性與有效性較好的截骨方式［9］。傳統(tǒng)截骨方式是PSO，其截骨面范圍較廣泛、矯正程度較好，但對(duì)于截骨平面的選擇與操作的要求較高，截骨后存在較大的不穩(wěn)定性，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)偏高［10］。

本研究表明：PUVCR組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等均明顯低于PSO組（P＜0.05）。分析原因在于PUVCR可縮減截骨的必要范圍，有效保留截骨對(duì)側(cè)的部分椎體，在降低必要暴露范圍的同時(shí)維護(hù)生物力學(xué)的特性，改善圍手術(shù)期指標(biāo)，降低手術(shù)創(chuàng)傷［11］。此外，PSO為雙側(cè)截骨而PUVCR為單側(cè)截骨，PUVCR可有效降低顯露及截骨的風(fēng)險(xiǎn)，鈦網(wǎng)加壓有利于對(duì)截骨面進(jìn)行高效止血，有效降低術(shù)中出血量［12］。

本研究表明，PUVCR截骨可獲得更滿意的后凸畸形矯正效果，并有效降低功能障礙的產(chǎn)生率。分析原因在于PSO截骨無(wú)法較好地處理傷椎終板，因此截骨面閉合時(shí)易對(duì)相鄰椎體骨面進(jìn)行擠壓，提升盤源性腰痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，PSO截骨易引發(fā)脊髓、硬膜過(guò)度拉伸，造成脊髓、神經(jīng)受壓而產(chǎn)生不良反應(yīng)［13］。而PUVCR截骨可對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行必要簡(jiǎn)化，操作中僅需暴露并保護(hù)單側(cè)神經(jīng)根，有效保護(hù)神經(jīng)的完整性并矯治矢狀位平衡狀況，緩解肌肉牽拉、神經(jīng)損傷等引發(fā)的疼痛感受［14］。

本研究結(jié)果表明，末次隨訪時(shí)，PUVCR組患者矢狀位平衡指標(biāo)的改善情況明顯優(yōu)于PSO組（P＞0.05），分析原因在于PSO對(duì)傷椎鄰近的椎間盤進(jìn)行了保留，可能因椎間盤混入植骨間隙而引發(fā)融合不徹底，隨訪期間可因傷椎退變誘發(fā)椎間盤后凸，最終引發(fā)矢狀位平衡指標(biāo)喪失。而PUVCR截骨操作過(guò)程中合理使用楔形椎弓根螺釘及固定棒等裝置，可保留單側(cè)椎弓根，為關(guān)閉截骨間隙及矯正后凸畸形提供可靠的支點(diǎn)和支撐力［15］。

本研究尚有待完善的問(wèn)題：（1）選取的樣本量一般，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時(shí)程有限，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)治療方法，行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間、大樣本量研究。

總之，在陳舊性胸腰段骨折合并后凸畸形的患者中采用PUVCR截骨具有簡(jiǎn)便、安全、高效的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，在矢狀位平衡的重構(gòu)及功能恢復(fù)等方面療效滿意；同時(shí)可規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)康復(fù)的影響，存在較好的安全性和有效性。因此，建議依據(jù)病情優(yōu)先選擇PU?VCR截骨治療，遠(yuǎn)期療效有待于后續(xù)行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究及臨床推廣。