賈瑞鵬，吳多慶，范忠誠

［中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院（?？谑腥嗣襻t(yī)院）骨科醫(yī)學中心，海南 ?？?570208］

股骨干骨折是臨床發(fā)病率較高的運動系統(tǒng)病變，病情進展迅速，施治不當易影響骨髓腔血液供應，進而引發(fā)畸形愈合及功能障礙，不利于患者活動能力及生活質(zhì)量的提升，應在確診后早期行手術糾治［1］。既往研究中常采用鎖定鋼板治療，可取得一定的臨床療效，但操作中需擴充骨髓腔，手術創(chuàng)傷較大，降低生物學效應，可能引發(fā)骨折區(qū)域的延遲愈合，進而伴隨不愈合等病變［2］。近年來，交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合捆綁帶固定治療已被逐漸推廣，其符合微創(chuàng)理念、有較好的生物學優(yōu)勢，但目前臨床應用較少，且對于成人股骨干陳舊性骨折患者治療方式的選擇尚缺乏明確可行的臨床指南［3，4］。本研究采用交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合捆綁帶固定治療股骨干陳舊性骨折，并與鎖定鋼板固定治療進行比較，旨在為臨床提供科學合理的指導，取得了較好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床與影像確診為股骨干骨折，因各種原因延遲手術治療3周以上；（2）具有內(nèi)固定術的耐受性及適應證；（3）所有患者及家屬均行術前溝通，根據(jù)自身意愿和實際病情接受手術方式，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）傷前有其他原因引起的骨關節(jié)系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術史；（2）各種原因引發(fā)的病理性骨折；（3）因自身原因無法耐受手術，或不能配合隨訪者。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年3月—2019年5月本院收治的成人股骨干陳舊性骨折患者，共96例符合上述標準，納入本研究。依據(jù)術前患者臨床與影像資料以及醫(yī)患溝通結果，將患者分為兩組。所有患者均接受開放復位內(nèi)固定治療，其中，50例采用髓內(nèi)釘固定（髓內(nèi)釘組），46例采用鎖定鋼板固定（鋼板組）。兩組患者術前一般資料見表1，兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、損傷至手術時間和延遲治療原因的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

術前影像學評估病變狀況，測定股骨長度后選取適宜的內(nèi)固定材料?；颊呔⊙雠P位、椎管內(nèi)麻醉。

髓內(nèi)釘組：股外后側切口顯露骨折端，盡量保護骨折端血供的前提下，清除骨痂，去除部分攣縮的瘢痕組織，矯正短縮，打通封閉的骨髓腔，修整骨折端。采用牽引、折頂?shù)仁址◤臀还钦?。自大粗隆上行縱切口，顯露梨狀窩，開髓。插入導針，使導針通過骨折端至遠段髓腔，沿導針擴髓。沿導針置入直徑和長度適當?shù)乃鑳?nèi)釘，復位股骨力線，矯正股長度、側方移位、成角移位與旋轉(zhuǎn)移位，透視評估骨折復位與髓內(nèi)釘位置。如為長斜形骨折或粉碎骨折，復位大骨折塊，依據(jù)情況增加1～4處鋼絲環(huán)扎固定。確認骨折復位滿意后，在錨準器引導下置入遠端與近端交鎖螺釘。將切取的骨痂顆粒植回骨折周圍。放置引流管并逐層閉合切口。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，42歲，股骨干陳舊性骨折，行交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合捆綁帶固定治療 1a:術前X線片示左側股骨干陳舊性骨折 1b:術后X線片示骨折復位良好，內(nèi)固位置良好

鋼板組：取股外后側切口顯露骨折端，骨折端處理與復位手法同上，外側放置長度適宜的鎖定鋼板，鋼板近、遠側均跨越3～4螺釘孔長度的正常骨質(zhì)。對較大的粉碎骨塊分別復位，用拉力螺釘固定。依次擰入通過鋼板的鎖定和滑動螺釘。骨缺損處植入骨痂或自體骨粒填充。透視證實骨折復位良好，內(nèi)固定位置良好。放置引流管并逐層閉合切口。典型病例影像見圖2。

圖2 患者，女，39歲，股骨干陳舊性骨折，行交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合鎖定鋼板固定治療 2a:術前X線片示左側股骨干陳舊性骨折 2b:術后X線片示鋼板部位合適

所有患者術后常規(guī)抗感染、抗血栓等治療，48～72 h拔除引流管。均于術后2 d逐漸恢復康復鍛煉。

1.4 評價指標

記錄兩組患者的圍手術期資料。采用下地行走時間、完全負重活動時間、髖關節(jié)屈-伸活動度（range of motion,ROM）、膝關節(jié)屈-伸ROM、Harris髖評分［5］、美國特殊外科醫(yī)院 （Hospital for Special Sur?gery,HSS）膝評分［6］評價臨床效果。行股骨正側位X線片檢查，測量骨折畸形程度；術后定期影像復查，評估骨折愈合和內(nèi)固定物改變等［7］。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計學分析軟件。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組均順利完成手術，術中均無血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術期資料見表2，髓內(nèi)釘組手術時間、切口總長度、術中出血量、術中透視次數(shù)、術后引流量及住院時間均顯著優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）。切口愈合方面，髓內(nèi)釘組50例中，甲級42例，乙級6例，丙級2例；鋼板釘組46例中，甲級26例，乙級11例，丙級9例；兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。兩組患者均未出現(xiàn)深部感染、癥狀性血栓等早期不良反應。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_34_1299_778_1612_844.pngimages/BZ_34_1299_911_1612_977.pngimages/BZ_34_1612_778_1891_844.pngimages/BZ_34_1612_911_1891_977.pngimages/BZ_34_1891_778_2145_844.pngimages/BZ_34_1891_911_2145_977.pngimages/BZ_34_2145_778_2276_844.pngimages/BZ_34_2145_911_2276_977.png手術時間（min）70.75±6.57103.67±8.18＜0.001術中出血量（ml）術后引流量（ml）images/BZ_34_1299_1043_2276_1110.pngimages/BZ_34_1299_1176_1612_1242.pngimages/BZ_34_1612_1176_1891_1242.png102.58±8.05 87.79±9.43images/BZ_34_1891_1176_2145_1242.png138.37±10.25 118.09±11.13images/BZ_34_2145_1176_2276_1242.png＜0.001＜0.001

2.2 隨訪結果

所有患者均獲隨訪12～32個月，平均（15.52±3.41）個月。隨訪過程中，兩組患者均未發(fā)生再次損傷，無疼痛加重，無再次翻修手術者。

兩組患者隨訪資料見表3。髓內(nèi)釘組恢復下地行走和完全負重均顯著早于鋼板組（P＜0.05）。與術后3個月相比，末次隨訪時兩組患者髖伸屈ROM、膝伸屈ROM、Harris評分和HSS評分均顯著增加（P＜0.05）。術后3個月和末次隨訪時，髓內(nèi)釘組髖ROM和Harris評分顯著低于鋼板組（P＜0.05），但髓內(nèi)釘組膝ROM和HSS評分顯著高于鋼板組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

指標下地行走時間（d）完全負重時間（d）髖伸屈ROM （°）Harris評分（分）膝伸屈ROM （°）HSS評分（分）時間點術后3個月末次隨訪P值術后3個月末次隨訪P值術后3個月末次隨訪P值術后3個月末次隨訪P值髓內(nèi)釘組（n=50）82.70±15.27 258.46±17.82 82.57±6.57 113.47±7.64＜0.001 56.15±5.14 68.29±7.74＜0.001 117.31±1.58 139.43±3.74＜0.001 81.53±8.32 90.29±9.74＜0.001鋼板組（n=46）101.59±30.47 304.85±19.45 93.85±6.86 139.46±8.94＜0.001 76.21±6.56 86.63±8.49＜0.001 106.11±1.43 126.31±3.95＜0.001 60.14±8.93 71.63±10.49＜0.001 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 影像評估

影像測量骨折畸形資料見表4。與術前相比，末次隨訪時兩組患者骨折側方移位、成角畸形、短縮畸形均顯著矯正（P＜0.05）。術前兩組患者側方移位、成角畸形和短縮畸形的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但末次隨訪時，髓內(nèi)釘組側方移位、成角畸形和短縮畸形的矯正均顯著優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）。定期影像復查顯示骨折愈合時間，髓內(nèi)釘組＜16周40例，16～24周6例，≥24周4例；鋼板組＜16周23例，16～24周11例，≥24周12例；兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。至末次隨訪時，兩組患者均未發(fā)生骨不連、內(nèi)固定松動及斷裂等不良反應。

表4 兩組患者影像測量結果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結果（±s）與比較

指標側方移位（mm）成角畸形（°）短縮（mm）時間點術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值髓內(nèi)釘組（n=50）6.43±2.47 1.95±0.57＜0.001 6.17±2.79 1.04±0.58＜0.001 8.38±2.82 2.36±1.14＜0.001鋼板組（n=46）6.82±2.27 4.42±1.42＜0.001 6.07±2.54 3.64±0.82＜0.001 8.29±2.48 4.85±1.67＜0.001 P值0.182＜0.001 0.223＜0.001 0.163＜0.001

3 討論

股骨干骨折多由高能量損傷致傷軟組織，治療思路為降低骨折區(qū)域的二次損傷，若治療措施不當易引發(fā)陳舊性骨折，不利于股骨干骨功能的恢復及生活質(zhì)量的維持［8］。鎖定鋼板固定是股骨干骨折的常見固定方式，具有較好的穩(wěn)定性及可靠性，目前已成為股骨干骨折的常規(guī)手術方式［9］。但鎖定鋼板固定時的精確性一般，反復操作亦延長了手術時間并增大組織創(chuàng)傷，進而引發(fā)肢端旋轉(zhuǎn)畸形［10］。近年來，髓內(nèi)釘術式逐漸被提出與應用，術后可早期開展膝關節(jié)康復訓練，符合機體的生物力學特性、規(guī)避關節(jié)僵硬的發(fā)生，具有較好的應用前景。

本研究中，髓內(nèi)釘組患者的圍手術期指標均明顯低于鋼板組；髓內(nèi)釘組患者的不良反應發(fā)生率明顯低于鋼板組（P＜0.05），這與Stockton等［11］的研究結果一致，證實了交鎖髓內(nèi)釘治療具有較好的治療效果。分析原因在于交鎖髓內(nèi)釘可有效減少手術創(chuàng)傷，加速患者術后康復進程；此外，其可降低影像學透視的次數(shù)及時長，較好保護醫(yī)患雙方［12］。

高彈性的髓內(nèi)釘可在病變端產(chǎn)生較低的遮擋效應，進而促進骨痂的生長；但單用髓內(nèi)釘可能引發(fā)病變端的微動，對長斜形骨折聯(lián)合使用捆綁帶，可改善斷端固定的穩(wěn)定性，有效促進骨折的良性愈合［13，14］。本研究中，髓內(nèi)釘組恢復下地行走和完全負重均顯著早于鋼板組（P＜0.05）。與術后3個月相比，末次隨訪時兩組患者髖伸屈ROM、膝伸屈ROM、Harris評分和 HSS評分均顯著增加（P＜0.05）。術后3個月和末次隨訪時，髓內(nèi)釘組髖ROM和Harris評分顯著低于鋼板組（P＜0.05），但髓內(nèi)釘組膝ROM和HSS評分顯著高于鋼板組（P＜0.05）。末次隨訪時，髓內(nèi)釘組側方移位、成角畸形和短縮畸形的矯正均顯著優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）。因此，交鎖髓內(nèi)釘固定治療具有較好的臨床與影像學糾治有效性，驗證了Hideyuki等［15］的研究結論。對于長斜形骨折聯(lián)合應用捆綁帶可有效控制交鎖髓內(nèi)釘固定的劣勢，可改善固定的穩(wěn)定性及骨折復位的準確度。

本研究的不足之處：（1）選取的樣本量一般，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時程有限，未對遠期預后水平進行隨訪評價，有待于后續(xù)繼續(xù)改進治療方法，行進一步長時程、大樣本量研究。

綜上所述，對于成人股骨干陳舊性骨折患者，采用交鎖髓內(nèi)釘固定治療具有安全、高效、低創(chuàng)的優(yōu)勢，在恢復膝關節(jié)功能、緩解疼痛癥狀及促進骨折愈合等方面療效滿意；還可有效減少手術創(chuàng)傷對康復的影響。