耿曉林，張志昌，周慶蘭，徐海斌

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科一病區(qū)，河南 衛(wèi)輝 453100）

股骨髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impinge?ment,FAI）是成人髖痛的主要病因之一［1］，F(xiàn)AI合并盂唇損傷在臨床上亦很常見［2］，這種疾病主要依靠手術治療，傳統(tǒng)術式包括采用各類畸形成形術和髖臼盂唇修補術［3］。近年來，隨著髖關節(jié)鏡技術的發(fā)展和成熟，髖關節(jié)鏡下手術治療FAI合并盂唇損傷逐漸成為首選方式。相比傳統(tǒng)的開放手術，髖關節(jié)鏡手術在提供良好的手術視野同時有足夠空間處理病變的結構，且創(chuàng)傷更小、恢復更迅速。盡管髖臼覆蓋是髖關節(jié)穩(wěn)定性的主要決定因素，但其他結構如髖關節(jié)囊也不可或缺，因此髖關節(jié)鏡手術治療在理論上應對切開的髖關節(jié)囊進行修補，但由于該操作難度較大故臨床上對其療效存在爭議［4～6］。本研究在FAI合并盂唇損傷的患者中采用髖關節(jié)鏡下畸形打磨、盂唇修補合并關節(jié)囊縫合治療，與單純髖關節(jié)鏡下畸形打磨、盂唇修補治療進行比較，旨在尋求臨床FAI合并盂唇損傷治療的更有效方式，取得了較好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）確診為FAI合并盂唇損傷，并接受髖關節(jié)鏡治療；（2）患者具有良好的研究依從性，完成全部隨訪；（3）所有患者或家屬均在術前完成溝通，并簽署手術知情同意書。

排除標準：（1）存在其他類型的髖臼撞擊或其他原因引起的骨關節(jié)系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術史；（2）因自身認知能力差，無法配合本研究。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月—2019年12月本院骨科收治的FAI合并盂唇損傷患者52例。依據(jù)術前醫(yī)患溝通結果，將患者分為兩組，縫合組28例，未縫合組24例。兩組患者術前一般資料見表1，兩組患者在年齡、性別、病程和體質指數(shù)（body mass in?dex，BMI）的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已在醫(yī)院倫理委員會批準備案。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

所有手術均采取全身麻醉，在仰臥位于對側對抗牽引下進行。以髖關節(jié)前外側入路和前方輔助入路使儀器進入關節(jié)囊。鏡下切開前外側關節(jié)囊，探查髖關節(jié)腔，評估具體病變情況。根據(jù)病情依據(jù)術前影像學測量，將股骨頭頸、髖臼等部位磨削成形，至鏡下撞擊解除；如伴有盂唇損傷，以錨釘縫合修復。

縫合組：手術處理撞擊病變和髖臼盂唇損傷后，關節(jié)鏡下對關節(jié)囊進行修補。將Suture Lasso縫合鉤通過前外側入路或前方輔助入路置入，以合適的角度進入術區(qū)，首先縫合髖關節(jié)囊被切開的遠端。將PDSⅡ縫合線通過縫合鉤置入，到達關節(jié)內(nèi)后留在原位，而后小心退出縫合鉤；再將Birdbeak過線鉗從原前外側入路或前方輔助入路以合適的角度進入術區(qū)，穿過髖關節(jié)囊被切開的近端，抓取上一步留在關節(jié)內(nèi)的PDS II縫合線并緩慢拉出切口，注意不能拉脫線尾，最后以此縫合線作為導絲將Ethibond2號縫合線導入髖關節(jié)內(nèi)，鏡下器械打結并剪線。以相同方法在關節(jié)囊被切開的其他適當部位由遠到近引入若干根Et?hibond2號線，間斷縫合。

未縫合組：手術處理撞擊病變和髖臼盂唇損傷后未縫合關節(jié)囊，清點器械，關閉切口，術畢。

1.4 評價指標

記錄兩組患者的圍手術期資料，各類并發(fā)癥發(fā)生情況，包括股外側皮神經(jīng)損傷。采用髖關節(jié)內(nèi)旋-外旋活動度（range of motion,ROM）、HHS（Harris Hip Scale）評分、非關節(jié)炎髖評分（non arthritic hip score,NAHS）評分、髖關節(jié)日?；顒咏Y果評分 ［hip outcome score(HOS)-activities of daily living(ADL),HOS-ADL］ 評分，評價臨床效果［7～10］。行影像學檢查，測量α角和髖臼中心邊緣角（center-edge angle,CE） 等指標，測定方法見文獻［4，12，13］；評價髖關節(jié)退變情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計學分析軟件。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用配對t檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組手術均順利完成，術中均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術期資料見表2，縫合組手術時間顯著長于非縫合組（P＜0.05），但兩組在術中失血量、術中透視次數(shù)和住院時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但是，縫合組術后下地行走時間顯著早于未縫合組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_24_203_1114_510_1187.pngimages/BZ_24_203_1260_510_1333.pngimages/BZ_24_510_1114_756_1187.pngimages/BZ_24_510_1260_756_1333.pngimages/BZ_24_756_1114_1043_1187.pngimages/BZ_24_756_1260_1043_1333.pngimages/BZ_24_1043_1114_1184_1187.pngimages/BZ_24_1043_1260_1184_1333.png手術時間（min）58.89±4.3249.97±4.79＜0.001images/BZ_24_203_1406_510_1479.png術中透視次數(shù)（次）住院時間（d）images/BZ_24_510_1406_756_1479.png4.69±0.74 14.70±2.27images/BZ_24_756_1406_1043_1479.png4.48±1.36 15.59±2.47images/BZ_24_1043_1406_1184_1479.png0.645 0.532

術后會陰部麻木縫合組2例（7.14%），未縫合組2例（8.33%），兩組間會陰部麻木發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.853）；經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物和對癥處理，所有患者術后10 d內(nèi)癥狀緩解。股外側皮神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為持續(xù)股外側麻木，縫合組1例（3.57%），未縫合組1例（4.17%），兩組間股外側神經(jīng)損傷發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.684）；給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療。

兩組患者切口均一期愈合，兩組均無感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結果

所有患者隨訪12～26個月，平均（17.74±4.63）個月。隨訪過程中，兩組患者均無髖痛癥狀加重，而髖關節(jié)活動度均明顯改善；兩組患者均無再次手術翻修者。

兩組患者隨訪資料見表3?？p合組恢復完全負重活動時間顯著早于未縫合組（P＜0.05）。隨時間推移，兩組髖內(nèi)旋-外旋ROM、HHS、NAHS和HOSADL評分均顯著增加（P＜0.05）。術前兩組間內(nèi)旋-外旋ROM、HHS、NAHS和HOS-ADL的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1個月和末次隨訪時，縫合組髖內(nèi)旋-外旋ROM顯著小于未縫合組（P＜0.05），但是，縫合組的HHS、NAHS和HOS-ADL評分均顯著高于未縫合組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

images/BZ_24_1288_382_1650_503.pngimages/BZ_24_1288_572_1650_641.pngimages/BZ_24_1662_382_1883_503.pngimages/BZ_24_1662_572_1883_641.pngimages/BZ_24_1883_382_2116_503.pngimages/BZ_24_1883_572_2116_641.pngimages/BZ_24_2116_382_2279_503.pngimages/BZ_24_2116_572_2279_641.png完全負重活動（周）18.34±3.6226.23±4.77＜0.001images/BZ_24_1288_710_2279_779.pngimages/BZ_24_1288_848_2279_917.png30.85±3.12 43.62±3.89 31.46±3.67 50.52±3.23 0.623＜0.001images/BZ_24_1288_987_2279_1056.pngimages/BZ_24_1288_1125_2279_1194.png7 2.34±5.68＜0.001 65.68±6.43＜0.001images/BZ_24_1288_1263_1662_1332.png＜0.001images/BZ_24_1662_1263_2279_1332.pngimages/BZ_24_1288_1401_2279_1470.pngimages/BZ_24_1288_1539_2279_1609.png55.23±3.26 92.42±4.65 55.56±3.43 80.43±4.93 0.325＜0.001images/BZ_24_1288_1678_2279_1747.pngimages/BZ_24_1288_1816_1650_1885.png術前末次隨訪HHS評分（分）術后1個月P值術前末次隨訪HOS-ADL評分（分）術后1個月P值images/BZ_24_1650_1816_1883_1885.png71.82±4.32＜0.001images/BZ_24_1883_1816_2116_1885.png67.98±3.98＜0.001images/BZ_24_2116_1816_2279_1885.png＜0.001

末次隨訪時，縫合組28例中，26例完全無痛，2例行走時輕度疼痛；28例行走正常，無跛行；21例下蹲活動正常，7例下蹲活動輕度受限；25例恢復病前運動和勞動能力，3例未恢復至病前運動勞動能力水平。未縫合組24例中，21例完全無痛，3例行走時輕度疼痛；24例行走正常，無跛行；17例下蹲活動正常，6例下蹲活動輕度受限；1例下蹲活動明顯受限；21例恢復病前運動和勞動能力，3例未恢復至病前運動勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組患者影像資料見表4。與術前相比，末次隨訪時，兩組患者的α角和CE角顯著減少（P＜0.05）；相應時間點，兩組間α角和CE角的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與術前相比，末次隨訪時髖關節(jié)退變征像加重，表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄者縫合組為4例（14.20%），未縫合組為6例（25.00%），兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）?？p合組典型病例見圖1。

圖1 患者，男，39歲，右髖部疼痛12個月 1a,1b:術前X線片正位和蛙式位顯示股骨頭頸前上方凸輪畸形 1c:術前MRI提示盂唇撕裂（如箭頭） 1d:鏡下見股骨頭頸外凸輪畸形骨增生，與髖臼外緣撞擊 1e:鏡下磨削去除凸輪畸形骨質 1f:鏡下完成縫合關節(jié)囊后所見 1g:術后3個月X線片提示股骨頭頸形態(tài)恢復正常，髖關節(jié)間隙無變窄 1h:術后13個月MRI提示髂股韌帶連續(xù)性恢復

表4 兩組患者影像測量結果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結果（±s）與比較

images/BZ_25_205_1869_501_1935.pngimages/BZ_25_205_2001_501_2068.pngimages/BZ_25_501_1869_759_1935.pngimages/BZ_25_501_2001_759_2068.pngimages/BZ_25_759_1869_1055_1935.pngimages/BZ_25_759_2001_1055_2068.pngimages/BZ_25_1055_1869_1181_1935.pngimages/BZ_25_1055_2001_1181_2068.pngα角（°）0.815 64.32±3.64＜0.001images/BZ_25_759_2267_1055_2333.png64.34±3.67＜0.001images/BZ_25_205_2267_759_2333.png0.451 0.251images/BZ_25_205_2399_501_2466.png末次隨訪時P值CE 角 （°）末次隨訪時images/BZ_25_501_2399_759_2466.png32.76±7.53images/BZ_25_759_2399_1055_2466.png35.52±8.21

3 討論

FAI合并盂唇損傷在臨床上多表現(xiàn)為髖部前方或腹股溝區(qū)的慢性疼痛，以及在髖關節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)旋等動作時受限，治療多采取髖關節(jié)鏡手術的方式。由于髖關節(jié)的解剖結構獨特，其髖臼包圍股骨頭組成的包容關系精度較高，因此這也是涉及髖關節(jié)部位的矯形手術中需要注意之處［14～17］。髖關節(jié)鏡手術治療由于體表切口較小，且僅依靠儀器獲取手術視野，因此操作空間和術中視野亦較小，關節(jié)囊等深部結構的修補操作較難實施，故本次研究中探討了兩種髖關節(jié)鏡下治療FAI合并盂唇損傷的效果［18］。

本次研究結果表明：縫合組患者的手術時間明顯長于未縫合組（P＜0.05）。分析原因在于合并關節(jié)囊修補時往往視野和操作空間有限，需更長時間進行操作才能確保手術的安全性與有效性；不修補關節(jié)囊可客觀縮短手術時間，然而兩者對于圍手術期其他指標沒有影響［11］。兩組患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，而輕癥并發(fā)癥主要集中在股外側皮神經(jīng)損傷。本次研究結果提示，是否修補關節(jié)囊與患者術后并發(fā)癥的發(fā)生無關。

關節(jié)囊在整個髖關節(jié)的穩(wěn)定性中起到重要作用，因此在修補關節(jié)囊后患者髖關節(jié)功能恢復要優(yōu)于未修補關節(jié)囊。本次研究結果表明兩組患者術后的HHS評分、NAHS評分、HOS-ADL評分均較術前明顯改善，且縫合組優(yōu)于未縫合組。此外，影像檢查顯示，末次隨訪時縫合組髖關節(jié)退變加重征像顯著輕于未縫合組。這此說明關節(jié)鏡手術治療FAI時行關節(jié)囊縫合的治療可取得比常規(guī)髖關節(jié)鏡治療更好的治療效果。

本次研究仍存在不足，包括：（1）本次研究選取的樣本量不大，可能存在選擇偏倚；（2）本次研究隨訪時間有限，未對遠期預后水平進行隨訪評價，有待于后續(xù)行進一步長時間、大樣本量研究。

綜上所述，在FAI合并盂唇損傷的患者中采用常規(guī)髖關節(jié)鏡手術合并關節(jié)囊修補治療具有高效的應用優(yōu)勢，可取得優(yōu)于常規(guī)髖關節(jié)鏡治療的臨床療效，在安全性上與常規(guī)髖關節(jié)鏡治療相當。因此，建議依據(jù)病情優(yōu)先選擇髖關節(jié)鏡合并關節(jié)囊修補治療，同時后續(xù)應行進一步長時程、大樣本量研究及臨床推廣。