喬澤文，魏代好，李志忠，張 昊，楊開杰，安維軍

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，寧夏 銀川 750004）

鎖骨位于胸廓的頂部前方，全長位于皮下，是上肢帶與軀干連接的骨性結構，呈S形，易遭受外力發(fā)生骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的2.6%～5.0%｛1，2｝。而鎖骨中段骨折是更為常見的一類鎖骨骨折，移位的鎖骨中段骨折保守治療效果常不滿意，不愈合率為10%～15%［3］，不僅影響外觀，也會影響上肢功能，對患者的生活和心理造成影響，因此，越來越多的學者認為移位的鎖骨中段骨折應采用手術治療［4］。目前最常用治療鎖骨中段骨折的手術方式為切開復位鎖定鋼板（locking plate,LP）內固定，可達到骨折復位滿意，固定牢靠的效果；然而存在術后瘢痕大、影響美觀、切口感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。閉合復位AO鈦彈性髓內釘（titanium elastic nail,TEN）固定治療鎖骨中段骨折是目前流行的一種手術方式，這種方法具有切口小、瘢痕小、微創(chuàng)治療、骨折容易愈合等優(yōu)點，但同時也存在操作困難、骨折復位不良、固定不可靠的缺點［5］。哪種治療方式治療鎖骨中段骨折有更好的效果，鮮有報道。本研究共收集了采用兩種方式治療的76例鎖骨中段骨折患者，對比二者的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床與影像確認新鮮的鎖骨中段閉合性骨折，AO/OTA分型為B1、B2或B3型［9］；（2）隨訪時間在12個月以上，影像學資料完整。

排除標準：（1）開放性或病理性骨折；（2）合并同側肩部及上肢其他部位骨折（包括肱骨近端骨折、肩胛骨骨析、肩鎖關節(jié)/胸鎖關節(jié)脫位等）；（3） 既往有肩部手術史或肩部功能受限；（4）缺乏自理能力或有精神疾病史。

1.2 一般資料

本研究共納入2016年2月—2019年7月的76例符合上述納入標準的患者。依據(jù)術前醫(yī)患溝通結果，將患者分為兩組，兩組患者一般資料見表1。兩組患者術前在年齡、性別、傷因、損傷至手術時間、骨折類型的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

采用全身麻醉＋神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P于手術床調整為沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾。

TEN組：患側肩部墊高，自然外展，距胸鎖關節(jié)約1.5 cm處沿鎖骨長軸，前下方做長約1 cm橫形切口，暴露鎖骨。TEN器械見圖1b，在鎖骨前下方向遠端開口，開口方向與鎖骨呈45°角，根據(jù)患者鎖骨粗細情況分別選用2.0、2.5、3.0 mm的TEN，預彎TEN呈近弧形，T形手柄推進器將TEN導入髓腔，C形臂X線機透視下，點式復位鉗閉合復位骨折，適當旋轉使彎曲的釘頭進入骨折遠端髓腔，繼續(xù)旋轉TEN至鎖骨末端約1 cm處，避免過深自遠端穿出，將尾部預留3 mm，擰入尾帽，尾部方向朝下朝內埋在皮下。

LP組：觸摸骨折端，以此為中心行鎖骨上7～10 cm橫向切口，逐層切開，注意保護鎖骨上神經(jīng)，顯露骨折端，直視下使骨折端達到解剖或功能復位，選用適當長度的重建鎖定鋼板塑形后置于鎖骨前上方，兩端螺釘固定，骨折兩端保持至少各6層骨皮質固定。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、切口長度、術中透視次數(shù)和住院時間，術中出血量采用Nadler計量方法。術后隨訪記錄肩部開始活動時間和上肢完全持重時間。采用疼痛模擬評分（visual analogue scale,VAS）和手臂肩功能障礙評分（disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH） 評價臨床療效［6］。行影像學檢查，骨折復位評估標準：解剖復位為優(yōu)；移位＜2 mm，無成角畸形為良；移位2～4 mm，成角畸形＜10°為可；移位≥4 mm，成角畸形≥10°為差。定期X線拍片，評估骨折影像學愈合時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內時間點間比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者手術過程順利，術中均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)及重要臟器損傷的并發(fā)癥。兩組患者圍手術期資料見表2，TEN組手術時間、切口長度、術中出血量及住院時間顯著優(yōu)于LP組（P＜0.05），但是TEN組的術中透視次數(shù)顯著多于LP組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

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術后并發(fā)癥方面，TEN組1例患者術后切口處有紅腫，考慮系髓內釘尾部刺激所致，經(jīng)換藥后緩解；1例患者術后活動肩關節(jié)時仍感覺骨折部位有反?；顒?，不適感，考慮為髓內針選擇過細，隨著時間推移，不適感漸消失。LP組4例出現(xiàn)鎖骨上神經(jīng)損傷，經(jīng)過給予神經(jīng)營養(yǎng)治療，2例患者完全恢復，2例遺留切口下方永久性麻木；1例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)過積極清創(chuàng)和敏感抗生素治療后恢復，內固定得以保留。

2.2 隨訪結果

兩組患者均獲得12個月以上隨訪。在隨訪期內，兩組患者未發(fā)生內固定斷裂、失效、內固定周圍再骨折及慢性骨髓炎等并發(fā)癥。LP組1例延遲愈合，1例不愈合，經(jīng)二次植骨手術后完全愈合。TEN組總的并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%（2/36），LP組為17.5%（7/40），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.023）。

兩組患者隨訪資料見表3，TEN組的肩關節(jié)開始活動時間和患肢完全持重時間顯著早于LP組（P＜0.05）。術后隨時間推移，兩組患者VAS和DASH評分均顯著減少（P＜0.05）；各時間點，TEN組的VAS和DASH評分均顯著優(yōu)于LP組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

images/BZ_9_204_1928_704_1995.pngimages/BZ_9_204_2063_704_2674.pngimages/BZ_9_704_1928_1006_1995.pngimages/BZ_9_704_2063_1006_2674.pngimages/BZ_9_1006_1928_1444_1995.pngimages/BZ_9_1006_2063_1444_2674.pngimages/BZ_9_1444_1928_1969_1995.pngimages/BZ_9_1444_2063_1969_2674.pngimages/BZ_9_1969_1928_2276_1995.pngimages/BZ_9_1969_2063_2276_2674.png開始活動時間（d）7.31±1.7213.29±3.15＜0.001

末次隨訪時，TEN組的36例患者中，有35例患者肩關節(jié)各向活動度（range of motion,ROMs）達到了健側水平，1例肩關節(jié)外展ROM略受限；LP組34例患者肩ROMs達到健側水平，2例肩關節(jié)外展ROM受限，1例肩關節(jié)前屈ROM受限，3例肩關節(jié)前屈及外展ROMs均有受限。

2.3 影像學評估

術后均定期復查X線片，兩組患者影像評估結果見表4，兩組間影像顯示骨折復位質量的差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。骨折愈合方面，至末次隨訪時TEN組患者均達到骨性愈合，無內固定松動、斷裂；LP組有1例骨折延遲愈合，1例不愈合伴內固定物松動，經(jīng)再次手術干預后愈合；TEN組骨折愈合時間顯著早于LP組（P＜0.05）。TEN組典型病例影像見圖1。

表4 兩組患者影像評估結果［例（%）］與比較

圖1 患者，男，15歲，右鎖骨中段骨折，采用TEN方式閉合復位固定治療 1a:術前X線片顯示右鎖骨中段B1型骨折1b:采用TEN手術治療所用器械 1c:TEN手術切口僅為2 cm 1d:術后2 d X線片示骨折對位良好，固定可靠 1e:術后3個月X線片示骨折基本愈合 1f:術后3個月患肢功能優(yōu)

3 討論

臨床上鎖骨骨折治療方式不外乎兩種，保守治療和手術治療。傳統(tǒng)觀念認為對于鎖骨中段骨折無論有無移位，均可行保守治療，但文獻報道保守治療并發(fā)癥較多，如：肩部畸形、肩部功能障礙、僵硬，骨折不愈合，影響美觀等［7］。隨著社會不斷發(fā)展，人們生活質量的快速提高，手術技術的飛速進步，手術治療逐漸成為鎖骨中段骨折主要治療方式。研究也證實移位的鎖骨中段骨折，手術治療較非手術治療，具有更大優(yōu)勢［8］。

切開復位LP內固定是目前治療鎖骨骨折使用較多的一種手術方式，這種方式可實現(xiàn)骨折斷端的解剖復位和堅強固定，允許患肢早期功能鍛煉，恢復工作和生活［9］。但開放式的手術創(chuàng)傷大，術中難免會對骨折端骨膜造成剝離，對骨折端周圍軟組織造成損傷，從而引發(fā)切口感染、骨折愈合延遲，甚至不愈合［10］。在本研究中，LP組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于TEN組，雖然骨折復位質量顯著優(yōu)于TEN組，但是良好的復位往往需要骨折端充分的暴露，對骨折處軟組織的破壞是發(fā)生感染、骨折延遲愈合及不愈合的主要因素。鎖骨上神經(jīng)損傷是鎖骨中段骨折切開復位內固定中較為常見的并發(fā)癥，由于鎖骨上神經(jīng)較細小，且橫形于鎖骨上方，術中不特意保護往往會造成損傷，文獻報道其發(fā)生率為19.8%～30%［11］，本研究中，因術中均注意保護鎖骨上神經(jīng)，損傷發(fā)生率較文獻報道低。但仍有2例患者術后殘留術區(qū)感覺異常。而TEN組患者未出現(xiàn)鎖骨上神經(jīng)損傷，因此，鎖骨上方無切口是保護鎖骨上神經(jīng)的最好方法。

AO的彈性髓內釘常用于治療兒童四肢干部骨折，近年來，被用于治療鎖骨中段骨折優(yōu)勢漸顯［12，13］。本研究采用鎖骨近端入口，可避免重要臟器及血管神經(jīng)的損傷。切口小，TEN組的平均切口長度為 （20.48±5.39）mm，較 LP組的 （110.93±29.71）mm顯著縮短，術后瘢痕更小，對于青少年和年輕女性患者即恢復了鎖骨外形，又減少了瘢痕形成，獲得了更高的手術滿意度。TEN具有良好的彈性，末端呈圓弧形，術前按鎖骨外形稍加彎曲，容易通過骨折端，進入鎖骨遠端后弧形鉤嵌入骨質，對骨折形成了三點穩(wěn)定，可有效對抗鎖骨承受的彎曲應力和旋轉應力，更符合生物力學原理［14］。因此，TEN組患者有更早的開始活動和完全負重時間。而LP組相對較晚，可能與LP組患者手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢有一定關系，同樣，基于這種因素，TEN組的VAS和DASH評分也顯著優(yōu)于LP組。

微創(chuàng)技術是外科手術的發(fā)展方向，在本研究中，閉合復位TEN固定治療鎖骨中段骨折較傳統(tǒng)的切開復位LP內固定在圍手術期、術后康復及骨折預后方面顯現(xiàn)了較多優(yōu)勢，但這一方法在手術過程中患者和醫(yī)生要承受更多的放射損害，也需要較長的學習曲線?？傊?，如果術者技術成熟，TEN固定治療鎖骨骨折相對于傳統(tǒng)方法具有較多優(yōu)勢。